反流性食管炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,反流性食管炎,1,反流性食管炎1,概述,由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。,与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关,2,概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织,胃食管反流病,g,astro,e,sophageal,r,eflux,d,isease,reflux esophagitis,non-erosive reflux disease,Barretts esophagus,GERD,3,胃食管反流病 gastroesophageal reflu,胃食管反流病的分类,非糜烂性反流病,(NERD),反流性食管炎,(RE),Barrett,食管,以往,胸骨后痛,哮喘、咳嗽,夜间呼吸困难,咽喉炎,溃疡,食管狭窄,消化道出血,不典型增生,食管腺癌,现在,4,胃食管反流病的分类非糜烂性反流病反流性食管炎Barret,流行病学,西方国家十分常见,7%15%,我国北京和上海地区,5.77%,婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良,5,流行病学西方国家十分常见 7%15%5,GERD,是最常见的消化病之一,(,京沪两地流行病学调查资料,),症状发病率,8.97%,GERD,发病率,5.77%,RE,发病率,1.92%,潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，,1999,；,4,6,GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料),抗反流机制,反流物攻击作用,7,抗反流机制反流物攻击作用7,抗反流屏障障碍,LOS,功能障碍,裂孔疝,症状,食管炎,并发症,胃酸、胃蛋白酶,胆汁反流,8,抗反流屏障障碍症状胃酸、胃蛋白酶8,下食管括约肌功能障碍,LES (lower esophageal sphincter),LES,静息压力,LES,一过性松弛（,transient LES relaxations,TLESRs,）,非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间,810,秒，常伴有胃食管反流。,9,下食管括约肌功能障碍LES (lower esophag,食管清除,蠕动性收缩、唾液中和,膈脚,主动收缩形成高压带,食管粘膜屏障,黏液、上皮紧密连接、,粘膜下丰富血供,胃运动功能,排空延迟,10,食管清除 蠕动性收缩、唾液中和10,反流物的质和量,胃酸 胃蛋白酶,胆汁 （,DGER,）,混合反流,反流物与粘膜接触时间,11,反流物的质和量11,不同反流物对食管粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，,pH2,时损伤作用最强,胃蛋白酶的活性在,pH4,时减弱,食管酸暴露的时间与损伤呈正相关,十二指肠胃食管反流加重损伤,12,不同反流物对食管粘膜的损伤作用12,13,13,继发因素,进行性系统性硬化症,妊娠及其他病因引起呕吐,长期放置胃管、三腔管等,14,继发因素进行性系统性硬化症14,病理学,早期 病变轻微期 粘膜充血,上皮层,中期 炎症进展及糜烂形成期,粘膜肌层以上,晚期 溃疡形成及炎性增生期,粘膜下层，很少侵及肌层,15,病理学早期 病变轻微期 粘膜充血15,常见症状,烧 心,最常见、最特异,胸 痛,反酸嗳气,吞咽障碍,16,常见症状16,报警症状,吞咽困难,吞咽痛,黑粪,呼吸困难,体重减轻,非典型症状,胸痛,消化不良症状,嗳气,/,腹胀,声音嘶哑,咽痛,咳嗽,典型症状,烧心,反酸,17,报警症状 非典型症状 典型症状17,烧心,简单定义,起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感,-,常于餐后,2,小时内发生,-,服抗酸剂立即缓解,-,可伴有口腔内酸味或食物味道,18,烧心简单定义18,食管以外症状,咳 嗽,哮 喘,声 嘶,并发症症状,吞咽困难,上消化道出血,食管穿孔,19,食管以外症状 咳 嗽19,内镜表现,明确有无反流性食管炎,进行分级判断严重程度,20,内镜表现明确有无反流性食管炎20,内镜分级,（,1996,年洛杉矶）,A,粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径,5mm,但,破损间无融合,C,粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周,D,粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁,75%,21,内镜分级（1996年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但,22,22,23,23,24,24,25,25,26,26,27,27,GERD,功能检查的适应症,有典型,GERD,症状,但内镜检查阴性者,;,非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者,;,难治性症状患者,;,抗反流术前了解反流量及原因,;,抗反流术后判断疗效,28,GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者,方法,食管,24h pH,监测,酸灌注试验,核素胃,-,食管反流,测定,食管测压,胃排空时间测定,29,方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测,30,30,食管,24h pH,监测指标及正常值,31,食管24h pH监测指标及正常值31,32,32,33,33,症状指数：实际反流症状的次数占总,症状次数的百分比。,50%,有临床意义。,评价：目前认为是诊断,GERD,的金标准。,34,症状指数：实际反流症状的次数占总34,Acid perfusion test (Bernstein test),方法：插鼻胃管（,30cm,）,先,滴,NS,1012ml/min,15min,，继滴,0.1 mol/L,HCl 6ml/min,结果：阴性 注酸,30min,无症状,阳性 两次引起疼痛或烧灼感,评价：诊断,GERD,引起的胸痛具重要价值,35,Acid perfusion test (Bernste,食管测压的检查指标,LES,的静息压力,LES,的松弛率,食管体部收缩幅度,传播方式,UES,的静息压力及松弛率,36,食管测压的检查指标LES的静息压力36,评价：,发现食管动力异常或频繁的,TLESRs,了解胃食管反流的发生机制,指导治疗方案的选择，尤其是否行,抗反流手术,37,评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs37,放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。,对儿童疑有,GERD,或反流相关的肺部病变有一定价值,38,放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情,食管吞钡,X,线检查,可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝,阳性率不高,39,食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端,诊断,因,反流症状,就诊，,内镜,下见,食管远端炎,症 ，无其他病因食管炎的依据；,烧心，反酸,40,诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食,诊断,有,明显反流症状,，虽内镜检查无食管炎，但,辅助检查,证实,胃食管反流异常,增加,。,NERD,41,诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管,鉴别诊断,消化性溃疡、功能性消化不良,心源性胸痛,其他原因的食管炎,贲门失弛缓症、食管癌,支气管哮喘,排除继发因素,42,鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良42,并发症,食管狭窄,出血穿孔,Barrett,食管,43,并发症 食管狭窄43,Barrett,食管,下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。,化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮,长期慢性,GERD,的严重并发症,部分可发展为食管腺癌,合并食管腺癌高3050倍,44,Barrett 食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代,45,45,治疗目的,缓解症状,愈合食管炎,防治并发症,防止复发,46,治疗目的 缓解症状46,治 疗,一般治疗,改变生活方式,药物治疗,antacid,histamin,2,receptor antagonists,proton pump inhibitor,prokinetic agents,47,治 疗一般治疗47,基础治疗,调整生活方式,应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前,3,小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。,48,基础治疗48,改 变,生活方式,戒烟,停用某些药物,茶硷抗胆硷药,饮食少量,禁夜宵,脂肪,减少某些食物,酒、咖啡、洋葱等,抬高床头,体重,49,改 变戒烟停用某些药物饮食少量减少某些食物抬高床头体重4,药物治疗,抑酸是主要治疗措施,粘膜保护剂作用甚微,促动力剂效果与,H,2,RA,相似,需维持治疗,注意胆盐在,GERD,中作用,50,药物治疗抑酸是主要治疗措施50,GERD,治疗手段,胃黏膜保护剂,抑酸剂,促动力药,胃酸抑制,药物,H,2,RA,PPI,抑酸药物,H,+,抑酸剂,H,+,H,+,51,GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸药物51,多巴胺受体拮抗剂,作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加,LES,张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。,还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。,主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。,52,多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受,多潘立酮（吗叮林）,加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，,临床用于功能性消化不良治疗,长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。,常用剂量为：多潘立酮，,10,20 mg,，每日,3,次，饭前服用。,53,多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，53,西沙必利（商品名普瑞博思）,1988,年首次在瑞典上市，,是甲苯酰胺的衍生物，为,5-,羟色胺（,5-HT,）受体激动剂,作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元,5-HT,受体，增加乙酰胆碱的释放,改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药,对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物,-,胃反流,剂量为：西沙必利，,5,10 mg,，每日,3,次,54,西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，54,西沙必利的副作用,腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失,有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用,心电图异常：,Q,波延长、,Q-T,间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等,导致猝死,55,西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失55,西沙比利和,GERD,安慰剂对照研究数量少,通常在,0,个等级,长期持续治疗可得到中等的疗效,联合抗分泌药物治疗的好处？,联合治疗的费用大于好处,使用含有严重抑制,P4503A4,的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭,(FDA),(FDA wording),56,西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少56,莫沙比利（,Gasmotin,）,新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。,临床上常用于缓解功能性消化不良,本品作用是吗丁啉的,10,12,倍。,常用剂量为：莫沙比利，,5 mg,，每日,3,次，饭前服用。,57,莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经,治疗,GERD,抑制分泌的基本理论,认为是运动失调，但,胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害,抑制胃酸分泌能控制及治愈,GERD,58,治疗GERD, 抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但58,GERD,在所有时间段控制酸为治疗该病的关键,59,GERD在所有时间段控制,GERD,食管内,pH,值,4.0,及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关,如在,24h,内有,96%,时间,pH,值,4.0,，将有,80%,的糜烂性食管炎痊愈,食管内,pH,值与胃内,pH,值相关,60,GERD食管内pH值4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治,使用,PPI,和,H,2,RA,类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究,缓解率,(%),PPIs n=1472,H,2,RA n=1192,17,次治疗手,段及每组的,药物分析,2 3-46-8 12,周,(2-12),*p4,持续时间：,8h,与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适,可能产生耐药性,临床研究,至少,2,次,/,日服药,对非糜烂性疾病可有效的缓解症状,通常对治疗糜烂性食管炎无效,62,H2RAs治疗GERD：小结胃酸抑制62,PPI,对食管,24,小时暴酸时间的影响,Placebo,*,P,vs placebo = 0.0001,*,*,*,63,PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo* P vs,使用酸抑制剂治疗食管疾病,症状缓解率,(%),n = 89 98 91,* p 0.001 versus ranitidine,兰索拉唑,30mg Bid,兰索拉唑,15mg Bid,雷尼替丁,600mg/,日,*,*,64,使用酸抑制剂治疗食管疾病症状缓解率(%) n = 89,PPI,对胃食管反流病,（,GERD,）,标准剂量,4w 70,8w 85,65,PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量4w,GERD,症状分类,66,GERD症状分类66,GERD,药物治疗选择,67,GERD药物治疗选择67,GERD,药物治疗策略,递增法,一步法,开始即用,PPI+,促动力剂,迅速控制症状,促进食管炎愈合,PPI,H,2,RA,或促动力剂,抗酸剂,改变生活方式,68,GERD药物治疗策略递增法PPI68,PPI 2/,日,+ H,2,RA,PPI 2/,日,PPI 1/,日,1/2PPI 2/,日,促动力药,+ H,2,RA,促动力药,OR H,2,RA,生活方式改善,+,抗酸剂,抗酸剂,生活方式改善,69,PPI 2/日 + H2RA69,GERD,治疗方案,控制症状,(,治愈食管炎,),处理高危因素,减少费用,患者的意见,维持治疗,症状指导下的按需治疗,抗反流手术,快速缓解症状,明确诊断,(,治愈食管炎,),初始治疗,最常用、最有效的方法,(PPI),70,GERD治疗方案 控制症状维持治疗 快速,维持治疗,时机：正规治疗,8,周后，复查内镜食管炎,愈合开始,方法：用半治疗量或减少用药品种,疗程：按病情而定,意义：减少症状及食管炎复发,71,维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎71,GERD,自然病程,复发率,(%),Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 1994,瑞士,(1,年,),美国,(6,月,),澳大利亚,(6,月,),美国,(1,年,),72,GERD自然病程复发率(%)Ollyo et al.1993,不同程度的,GERD,复发率,重度复发率,17.9%,轻度复发率,21.4%,症状无变化,GERD,复发率,60.7%,Sontag et al. 1993,Robinson et al. 1994,73,不同程度的GERD复发率重度复发率 17.9%轻度复发率 2,GERD,长期治疗目标,预防症状出现,保持治愈,预防并发症,提供最佳成本,-,效价比及治疗的安全性,74,GERD长期治疗目标预防症状出现74,S =,症状复发,持续维持（月）,间断（周）,需要时服药（天）,GERD,长期治疗原则,75,S = 症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GE,第一代,PPI,的局限性,疗效的个体差异及药物的相互作用,起效较慢,作用不够持久,抑酸作用受给药时间和食物的影响,76,第一代PPI的局限性疗效的个体差异及药物的相互作用76,GERD,内镜治疗与外科抗反流手术,内 镜、,抗反流手术,粘膜缝合术,射频治疗术,注射植入物,胃底折叠术,粘膜缝合术,射频治疗术,胃底折叠术,77,GERD内镜治疗与外科抗反流手术 内 镜、,GERD,手术治疗的局限性,效果受术者经验影响大,(,时间,20?/ 50?),手术方法不统一,并发症发生率,8-10%,暂时吞咽困难，约,40% (,需扩张治疗,),永久性吞咽困难,吞气综合征,迷走神经损伤,约,10%,患者因疗效欠佳需再次手术,78,GERD手术治疗的局限性效果受术者经验影响大 (时间 20?,