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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内容,血糖管理目标之回顾与新知,血糖管理路径之思考与辩析,血糖管理选择之风险与获益,UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.,DCCT,和,UKPDS,研究：,最早将,HbA1c,纳入首要观察指标的大型研究,并发症的相对危险,0,4,8,12,16,6,7,8,9,10,11,12,HbA1c,120,150,180,210,240,270,300,平均血糖,基于随机临床证据的线性关系，明确降糖与微血管病变降低的关系,Gerstein, H. C. Circulation 2021;119:773-775,UKPDS,流行病学研究：,HbA1c,水平与慢性并发症的关系,流行病学调查显示：,HbA1c7.0%,与大血管及微血管并发症风险显著升高相关,HbA1c,每下降,1%,的糖尿病相关事件风险减少比例,相对风险变化,(95%CI,%),任何糖尿病,相关终点,糖尿病,相关死亡,全因死亡,心肌梗死,卒中,外周血管,疾病,微血管,并发症,心力衰竭,白内障,摘除术,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,P,=0.016,P,0.0001,P,0.0001,P,=0.035,Type 1,DCCT,Type 2,Kumamoto,Type 2,UKPDS,HbA1c,9 7%,9 7%,8, 7%,视网膜病变,76%,69%,17-21%,肾病,54%,70%,24-33%,神经病,60%,循证医学证据：强化治疗降卑微血管风险,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28103-117.,UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.,指南,/,共识,HbA1c,控制目标多为,6.5%,或,7.0%,1.Diabetologia.2006;49:17111721. 2.Diabetes Care.2021;31:111. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1):168. 5.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 6.International Diabetes Federation, 2021. 7.2007中国2型糖尿病防治指南. 8.2021中国2型糖尿病防治指南,2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识,2021ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识,6.5%,2021ADA2型糖尿病标准诊疗指南,2007AACE2,型糖尿病标准诊疗指南,2005IDF2,型糖尿病全球指南,2021IDF2型糖尿病全球指南,2007CDS2,型糖尿防治指南,2021CDS2型糖尿防治指南,7.0%,HbA1c,7.0%,6.5%,7.0%,6.5%,7.0%,各国指南,/,共识,过分苛求血糖正常化可能是主要原因之一,强化降糖研究结果不一致，原因何在？,既往,2,型糖尿病患者的研究显示，,不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益,，所以制定,个体化的血糖控制目标非常重要,Inzucchi SE, et al DiabetesCare. 2021 Jun;35(6):1364-79.,患者意愿和治疗预期,低血糖或其他不良事件的潜在风险,疾病病程,预期寿命,重要的合并症,经证实的血管并发症,资源，支持系统,患者个体因素,严格的目标,宽松的目标,2021 ADA/EASD声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略,2021ADA/EASD共识：以患者为中心制定个体化降糖目标,对于大多数患者，控制HbA1c7%可以降卑微血管并发症，平均血糖水平控制在8.3-8.9 mmo/L可以实现这一目标；FPG和PPG的理想范围应维持7.2mmol/L和10mmol/L,更严格的HbA1c目标(6.0-6.5%)可能适用于病程短、预期寿命长、无心血管疾病前提是无严重低血糖或其他严重不良反响,存在严重低血糖病史、预期寿命短、存在明显的并发症或合并症、通过多种手段仍难以实现血糖控制的患者，HbA1c目标需更宽松(7.5-8.0%或更高),Inzucchi SE, et al DiabetesCare. 2021 Jun;35(6):1364-79.,中国,2,型糖尿病患者的,HbA1c,目标值建议,中华内分泌代谢杂志 2021, 5(27)371-374,中华医学会内分泌学会发布,HbA1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期,15,年；胰岛素,治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病,(CVD),或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,5,15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,ICU患者1,2：,7.8-10 mmol/L,某些特定患者：6.1-7.8 mmol/L,不建议6.1 mmol/L,非ICU患者1,2 ：,餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10 mmol/L,假设5.6 mmol/L，需密切注意,假设3.9 mmol/L，需调整方案,外科手术3：,择期手术前：FPG7.8 mmol/L，PPG10 mmol/L,手术后： 重症患者：7.8-10.0 mmol/L,中小手术患者： FPG7.8 mmol/L，随机血糖10 mmol/L,各指南推荐的院内血糖控制目标,1.Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2021;32(6):11191131.,2. ADA. Diabetes Care 2021; 35 (suppl 1): s11-63,3. 中国2型糖尿病防治指南.2021版,内容,血糖管理目标之回顾与新知,血糖管理路径之思考与辩析,血糖管理选择之风险与获益,2021ADA/EASD共识治疗路径的变化：以二甲双胍+生活方式为起始，逐级联合治疗,Diabetologia.2006;49:17111721.,Diabetes Care.2021;31:111.,DiabetesCare. 2021 Jun;35(6):1364-79.,2006,2009,2012,2021ADA/EASD共识：药物选择个体化核心因素,核心因素,降糖疗效,低血糖风险,体重,不良反响,花费,以患者为中心的降糖治疗方案是否应该兼顾“患者的特征？,DiabetesCare. 2021 Jun;35(6):1364-79.,东西方人群的差异,西方人群,东方人群,饮食存在差异,西方饮食以高热量、高脂饮食为主,东方饮食以碳水化合物为主,肥胖程度不同,西方人群,BMI,显著高与东方人,东西方人群餐后血糖升高存在差异,Kataoka M, et al. Diabet Med. 2021 Nov 26. doi: 10.1111/dme.12080. Epub ahead of print,目的：比较中西方人群进食葡萄糖和5种不同成分的大米的血糖水平，探讨不同种族人群餐后血糖的差异。,方法：纳入中国(N=32)和欧洲(N=31)健康人群，分别进食葡萄糖，泰国香米，印度香米，糙米，无香稻米和蒸谷米。,葡萄糖,(mmol/L),时间,(,分钟,),葡萄糖,泰国香米,印度香米,糙米,无香稻米,蒸谷米,中国,(N=32),欧洲,(N=31),东西方患者血糖异常分布存在差异,DECODE study,DECODA study,The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21.,DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,单纯空腹血糖升高：,FPG,7.0 & 2h-PPG,11.1,单纯餐后血糖升高：,FPG,7.0 & 2h-PPG,11.1,空腹及餐后血糖同时升高：,FPG,7.0 & 2h-PPG,11.1,西方人群,东方人群,男性：,IPH,患病率,2.9%,N=46239,单纯,OGTT,后,2,小时血糖符合糖尿病诊断标准,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,女性：,IPH,患病率,2.6%,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,IFH,：单纯空腹高血糖,IPH,：单纯餐后高血糖,中国成人新诊断糖尿病：,IPH,占全部的,46.6,Yang WY, et al. N Engl J Med 2021; 362:1090-1101.,2007-2021年中国14省流行病学调查,与,FPG,相比，控制,PPG,更重要,FPG,占优,PPG,占优,基础胰岛素,早相胰岛素,外周胰岛素抵抗,(,肌肉、脂肪组织,),肝脏胰岛素抵抗,高血糖诊断敏感性,高血糖诊断特异性,与心血管事件的关系,与心血管死亡和全因死亡的关系,有证据支持可预防延缓,2,型糖尿病,Monnier FPG和PPG对HbA1c的奉献当HbA1c 50%,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.,奉献率(%),10.2,餐后血糖,空腹血糖,HbA1c(%),亚洲人群中，在HbA1c值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白奉献值显著高于空腹血糖,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev 2021; 27: 7984.,121,名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照,HbA1c,水平不同分为,5,组，持续观察血糖变化情况,HbA1c,五分位,1,(7.1%),2,(7.1-7.5%),3,(7.6-8.0%),4,(8.1-8.7%),5,(8.8-12.7%),奉献率(%),*,p0.001,p0.05,FPG,PPG,奉献率(%),*,p0.001,p0.05,PPG,餐前血糖,1,(7 N=44,HbA1c,7 N=120,无论,HbA1c,是否达标， 空腹血糖水平相似，餐后显著增高,餐后血糖达标更有助于提高,HbA1c,达标率,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,阿卡波糖着眼餐后，全面降糖,Pan CY, et al. Clin Drug Invest 2007; 27 (6): 397-405,拜唐苹,上市后观察研究,中国新诊断糖尿病患者,阿卡波糖降低餐后血糖，优于那格列奈,Ju-Ming L, et al. Curr Med Res Opin. 2021 Jul 19,未用过降糖药物的,T2DM,患者,(n=160),平均,HbA1c=7.5%;,平均年龄,=53,岁,阿卡波糖,(50mg,tid,)vs.,那格列奈,(120mg,tid,),随机开放对照研究，治疗,4,周,改善餐后血糖波动,阿卡波糖优于那格列奈,降低餐后血糖峰值,阿卡波糖优于那格列奈,餐后血糖波动,自基线的变化,(mmol/L),餐后血糖峰值自基线的变化,mmol/L),阿卡波糖,那格列奈,阿卡波糖,那格列奈,P0.001,P=0.005,降低,HbA1c,幅度达,1.36%,降低,1.36%,平均,HbA1c(%),随机、双盲、对照研究，中国,15,家研究中心初诊,2,型糖尿病患者，基线,HbA1c,为,7.5%11.0%,，体重平均,71kg,。给予,DPP-4,抑制剂,(100mg/d, N=394)vs,拜唐苹,(300mg/d ,N=199),，治疗,24,周,体重降低,1.8kg,，,优于,DPP-4,抑制剂,P65,岁,),的血糖控制目标,个体化并考虑患者的偏好和目标对于所有糖尿病患者都是重要的，在老年患者尤为如此,老年患者应根据健康状况，预期寿命、低血糖风险等制定综合降糖目标,死亡,5,年,10,年,15,年,A1C7%,A1C8-9%,A1C8%,J Am Geriatr Soc. 2021 Oct 25.,老年糖尿病患者,A1C,与死亡率、并发症的关系,死亡率风险比,Huang ES, et al. Diabetes Care. 2021;34:1329-1336.,并发症风险比,观察老年糖尿病患者中糖化水平范围与最低并发症发生率及死亡率的关系。采用前瞻性队列研究(2004-2021)中2型糖尿病患者71092例，年龄60岁。采用Cox比例风险模型评价基线时HbA1c水平和亚组结果(非致死性并发症和死亡率，如急性代谢性疾病，微血管疾病，大血管事件)的关系。,HbA1c,越低，血糖波动越大，低血糖风险越大,Monnier L, et al.Diabetes Technol Ther. 2021 13(8):813-8,无病症性低血糖,日本222名T2DM患者；CGMS,SD:平均血糖的标准误(血糖变异性的指标),低血糖事件数,低血糖与,HbA1c,和血糖波动的关系,老年共识着重强调关注低血糖风险,老年患者的药物治疗：,谨慎选择降糖药物，考虑多重用药，应防止选择格列本脲,评估2型糖尿病患者的低血糖风险，比A1C达标更重要,一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标,J Am Geriatr Soc. 2021 Oct 25.,老年患者更易发生低血糖,Bramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2021, 11:122,低血糖事件数,(%),症状恶化,有症状，,无需帮助,有症状，,需要帮助,有症状,需要医疗救助,有症状，需住院,任意低血糖事件,OR,1.74,1.45,0.93,3.83,3.85,1.68,95%CI,1.05-2.89,0.95-2.23,0.24-3.54,0.40-36.2,0.70-21.0,1.16-2.45,年龄,60,岁,年龄,60-69,岁,年龄,70,岁,低血糖严重影响老年患者进行药物治疗,患者例数,(,例,),P,磺脲,Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.,联用后低血糖风险,磺脲单药,左侧药物更优,左侧药物更差,汇总分析,(95%CI),研究,(,受试者,),绝对风险差异,纳入216项随机研究进行汇总分析，比较不同药物的低血糖结果,SU：磺脲类；MET：二甲双胍；TZD：噻唑烷二酮,磺脲与双胍联用的低血糖风险比单用磺脲高,磺脲,+TZD,的低血糖发生风险,磺脲,Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.,SU vs.Met,0.04(0.00-0.09),8(2026),SU+TZD vs. SU,0.08(0.00-0.16),3(1028),SU vs. TZD,0.09(0.03-0.15),5(1921),SU+Met vs. SU,0.11(0.07-0.14),8(1948),SU+Met vs.Met,0.14(0.07-0.21),9(1987),左侧药物更优,左侧药物更差,汇总分析,(95%CI),研究,(,受试者,),绝对风险差异,纳入216项随机研究进行汇总分析，比较不同药物的低血糖结果,SU：磺脲类；MET：二甲双胍；TZD：噻唑烷二酮,联用后低血糖风险,磺脲单药,磺脲与,TZD,联用后，低血糖风险较单用磺脲类药物高,双胍,+,格列奈的低血糖风险,Moses R et al. Diabetes Care 1999;22(1):119-124.,低血糖发生率,一项多中心、双盲研究纳入,83,例接受二甲双胍治疗控制不佳的,2,型糖尿病患者,(HbA1c7.1%),，随机接受二甲双胍,(N=27),二甲双胍,+,瑞格列奈,(N=27),或单独使用瑞格列奈,(N=29),。,-,糖苷酶抑制剂,似乎具有与众不同的优势,McIntosh B, et al. Open Med. 2021;5:e35-48.,纳入1980-2021年MEDLINE, EMBASE, BIOSIS Previews, PubMed和Cochrane注册研究中心发表的随机对照研究。,所有二线治疗药物降低A1C均具有临床意义(0.6%-1.0%)。各组之间无显著差异,治疗组更优,抚慰剂更优,联用药物,联合治疗,ODDs,估值,(95%CrI),优势比,(95%CI),+,磺脲类,8.22(4.5-16.63),+,格列奈类,8.59(3.34-25.20),+,噻唑烷二酮类,1.10(0.54-2.27),+DPP-4,抑制剂,1.05(0.56-2.21),+,-,糖苷酶抑制剂,0.39(0.01-6.67),+GLP-1,类似物,1.12(0.33-3.90),+,基础胰岛素,5.20(1.48-21.46),+,速效胰岛素,11.02(3.48-40.43),下图是二甲双胍联合第二种降糖药物，相对于联合安慰剂的低血糖风险比。,结果显示：只有糖苷酶抑制剂与二甲双胍联合的低血糖风险低于安慰剂联合。,ODDs ratio：比值比或优势比统计学参数,Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15:14351.,与单用磺脲类相比，,联合拜唐苹,可降低低血糖发生率,N=84,低血糖发生率,(%),格列苯脲,拜唐苹,+,格列苯脲,拜唐苹,这项双中心，双盲，双模拟，抚慰剂对照研究共纳入84例2型糖尿病，患者被随机分配到4个治疗组：拜唐苹100 mg；格列本脲3.5 mg；拜唐苹+格列本脲；或抚慰剂。测定空腹(7:30，08:00时)，餐后(09:00，10:00，11:00，12:00时)血糖，以及血清胰岛素和C肽水平,拜唐苹,与格列吡嗪联合：消峰去谷,Bao YQ, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2021;37(5-6):564-8.,0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,(,单药治疗时间,),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,单用格列吡嗪控释片,格列吡嗪控释片,+,拜唐苹,联合用药,(,联合治疗时间,),新诊断,2,型糖尿病，,HbA1c 8%,一项为期8周，随机、开放性、阳性药物比照试验中，纳入40例HbA1c在7.0%-10.0%之间、年龄30-70岁之间的新诊断的中国2型糖尿病患者，随机分为格列吡嗪控释片(5mg qd)单药治疗组和格列吡嗪控释片(5mg qd)联合拜唐苹(50mg bid)联合治疗组。治疗8周,患者比例,(%),N=493,一项多中心、非随机、开放性、自身对照的临床研究，纳入全国,17,个中心的,493,例糖尿病患者，分为联合非胰岛素促泌剂组,(N=142),、联合磺脲类组,(N=237),、联合格列奈类组,(N=114),，观察,12,周,以拜唐苹为根底的联合方案,血糖达标率高，不增加体重，减少低血糖发生,冯凭.国际内分泌代谢杂志.2021;29(2):77-81.,体重变化,低血糖,A1C,达标率,总结,以患者为中心，降糖目标值从单一转向个体化,餐后血糖是A1C达标和CV风险降低的关键因素,关注老年患者低血糖风险，比降低HbA1c更重要,阿卡波糖显著降低中国患者PPG和HbA1c，平安性好，有CV获益,谢谢！,