心绞痛合理用药-课件

2020/12/27,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,冠心病,-,心绞痛,循环系,N.0.,8,合理用药,2020/12/27,1,冠心病-心绞痛循环系N.0.8合理用药2020/12/27,2020/12/27,2,2020/12/272,是指冠状动脉,粥样硬化,，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病（,CHD,）,简称,冠心病,，亦称,缺血性心脏病,一、定义,2020/12/27,3,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功,2020/12/27,4,2020/12/274,动脉粥样斑块的形成与发展,初始,病变,脂肪,条纹,粥样斑,块,前期,粥样,斑块,纤维,斑块,复杂,病变,10,岁起,30,岁起,40,岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 &,胶原参与,血栓,/,出血,Adapted From Stary HC et al.,Circulation,. 1995;92:1355-1374,2020/12/27,5,动脉粥样斑块的形成与发展初始脂肪粥样斑粥样纤维复杂10岁起3,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,2020/12/27,6,增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积2020/12/276,2020/12/27,7,2020/12/277,二、主要危险因素,冠心病患者：,60-70%,有高血压病史,(,3-4,倍,),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者,冠心病发病率、病死率,2-6,倍,不吸烟者,糖尿病,年龄,性别男,:,女,=2:1,血脂异常,（最危险）,“三高一低”,(2,倍,),2020/12/27,8,二、主要危险因素高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸,次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者,子女的患病率是双亲正常者的,5,倍,饮食,肥胖,职业,和性格（,A）,新近研究的危险因素,纤维蛋白原,高同型半胱氨酸,抗氧化因子减少,胰岛素抵抗,2020/12/27,9,次要危险因素遗传父母均患冠心病者饮食肥胖职业新近研究的危险因,三、冠心病的分型,旧：,1、无症状型冠心病,2、心绞痛型冠心病,3、心肌梗死型冠心病,4、缺血性心肌病型冠心病,5、猝死型冠心病,新：,1、原发性心脏骤停,2、心绞痛,3、心肌梗死,4、缺血性心脏病中的心力衰竭,5、心律失常,2020/12/27,10,三、冠心病的分型旧：新：2020/12/2710,心绞痛(稳定性）,（,angina pectoris),一、定义：,心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而,暂时,的,缺血,与,缺氧,所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。,2020/12/27,11,心绞痛(稳定性）（angina pectoris)一、定义,动态看缺血,1,、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。,2,、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛,（治疗也应根据诱因而定）。,2020/12/27,12,动态看缺血1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无,3,、,贫血：,血红蛋白低，血氧含量相应下降；,肺心病：,通气量减少，血氧饱和度低。,在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。,2020/12/27,13,3、 贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降；2020/12,引起心肌缺血的因素多,1.,心肌供血量下降,2.,心肌供血量不稳定,3.,心肌需血量增高,4.,心脏排血阻力增高,5.,冠脉近端压降低,6.,冠脉远端压增高,7.,冠脉壁内段流程延长,8.,血容量过多,/,不足,冠脉狭窄,心律失常,劳累,/,激动,/,甲亢,/,发热,A,瓣狭窄,/,A,痉挛,血脂,/,血糖,/,血压高,主,A,瓣漏,/,休克,心衰,心肌肥厚,休克,/,心衰,/,脱水,2020/12/27,14,引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降冠脉狭窄2020,2、临床分型,（1）、劳累性心绞痛,1）,稳定型心绞痛,：13个月大致相同（,最常见,）,2）初发性心绞痛：1个月,3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解,（2）、自发性心绞痛,1）卧位性心绞痛,2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高,3）中间综合征,4）梗死后心绞痛,（3）混合性心绞痛,2020/12/27,15,2、临床分型（1）、劳累性心绞痛2020/12/2715,（1）、稳定性心绞痛：,指,劳累性稳定性心绞痛,（2）、不稳定性心绞痛：,原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（,恶化性心绞痛,）, 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（,初发性心绞痛,）,休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高,的变异型心绞痛也属此列,卧位性心绞痛、变异性心绞痛）,中间综合征、梗死后心绞痛,2020/12/27,16,（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛2020/12/2,近年，临床医生,-,病理变化特点,分型,1,、,急性冠脉综合症（,ACS,）,包括：不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高型心肌梗死,ST,段抬高型心肌梗死,2,、慢性心肌缺血综合症,无症状性冠心病,稳定型心绞痛,缺血型心肌病,2020/12/27,17,近年，临床医生-病理变化特点分型2020/12/2717,诊断：,典型的心绞痛发作特点,CAD,的易患因素,发作时,心电图,的缺血性改变,ECG,负荷试验、动态,ECG,、核素检查、,冠状动脉造影,三、诊断与鉴别诊断,2020/12/27,18,诊断：三、诊断与鉴别诊断2020/12/2718,（一）、心电图,(ECG),1,、,静息,心电图,：,50%,在正常范围或非特异性,ST-T,表现,2,、心绞痛,发作时,ECG,：,缺血型,ST,段压低, 。，,T,波低平倒置,，发作后恢复正常,变异型心绞痛可出现,ST,段抬高,3,、心电图负荷试验,：大部分可出现阳性反应,4,、,24,小时动态心电图,2020/12/27,19,（一）、心电图(ECG)1、静息心电图： 50%在正常范围或,2020/12/27,20,2020/12/2720,变异心绞痛,ECG,变异心绞通,静息时,胸痛发作，,ECG II、III、aVF、V,5,、V,6,导联,ST,抬高；伴,aVR、aVL、V,13,ST,压低。,几小时后，,ECG,完全正常。,2020/12/27,21,变异心绞痛ECG变异心绞通 静息时胸痛发作，EC,（二）、放射性核素检查,放射性铊显像,-,灌注缺损,-,心肌供血不足,（三）、冠状动脉造影,金标准,-,最具有诊断价值,管腔缩小,7075%,以上会严重影响血供,1,、,明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向,2,、,进一步治疗,-PTCA,、支架植入术等,2020/12/27,22,（二）、放射性核素检查2020/12/2722,2020/12/27,23,2020/12/2723,鉴别：,非心绞痛的胸痛特点,(1),短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。,(2),胸痛范围不是一片，而是一点， 可用一、二个手指指出疼痛位置。,(3),疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。,(4),胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。,2020/12/27,24,鉴别：非心绞痛的胸痛特点(1) 短暂几秒钟的刺痛或持,(5),胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。,(6),疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。,(7),舌下含化硝酸甘油在,10,分钟以后才见缓解的发作。,2020/12/27,25,(5) 胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症,可用来治疗心绞痛的药（,1,）,1,、硝酸酯类,消心痛、鲁南欣康,可缓解心绞痛，但不能降低死亡率,2,、钙拮抗剂,合心爽、异搏定,可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险,（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂,）,3,、,-,阻滞剂,心得安、阿替洛尔,降低死亡率和并发症发生率,4,、血小板抑制剂,阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者,四、治疗,2020/12/27,26,可用来治疗心绞痛的药（1）1、硝酸酯类消心痛、鲁南,可用来治疗心绞痛的药（,2,）,5,、抗凝剂,肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛,6,、中成药,速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸,（替换使用）,7,、降脂药,他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件,8,、转化酶抑制剂,卡托普里、洛丁新,可减少心梗,/,卒中，特别适于糖尿病者,9,、镇静、解焦虑剂,安定、芬那露,2020/12/27,27,可用来治疗心绞痛的药（2）5、抗凝剂肝素、华法令适用于,这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：,2020/12/27,28,这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药,特殊情况导致心绞痛处理,1,、高血压,降压药,2,、心动过速,阻滞剂、异搏定,3,、心动偏快,合心爽,4,、心动偏慢,消心痛、鲁南欣康,5,、肥厚梗阻型心肌病,阻滞剂、异搏定,6,、心功能减退,强心、利尿、,ACE-I,7,、肺心病,祛痰、平喘、吸氧,8,、脱水,补水,2020/12/27,29,特殊情况导致心绞痛处理1、高血压降压药2020/12/2,9,、贫血,营养、铁剂、小量输血,10,、焦虑紧张,镇静解焦虑药,11,、心律失常,抗心律失常,12,、高粘血症（高糖、脂）,根据病因处理，抗高粘,13,、巨球蛋白血症,相应处理,14,、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病,手术,2020/12/27,30,9、贫血营养、铁剂、小量输血2020/12/2730,1,、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为,很容易发生耐药,，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，,好在停药,10,多小时即能恢复其药效。,可见，一般每日几次长期服用并不合适。,心绞痛用药要主意,2020/12/27,31,1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗,2,、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，,只须把药带在身边，备而不用。,3,、面临体力劳累或情绪激动的情况，,担心发病，可在事先服一次药。,4,、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。,5,、在,频发心绞痛,的情况下才需要,每日服用,3,、,4,次,，但,持续,7,10,天即应试行停药。,6,、如果停药即发心绞痛，应,交替使用,其他抗心绞痛的药物。,2020/12/27,32,2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而,7,、,受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量,受体阻滞剂者，,突然停药可能诱发心绞痛,，故宜,逐渐减量再停,，较为妥当。,8,、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征,2020/12/27,33,7、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但,通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。,2020/12/27,34,通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就,休息,首要措施！,硝酸酯类药物：,舌下含化,硝酸甘油,0.3,0.6mg.,含服,消心痛,5,10mg.,含服,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；,扩张周围血管，减少回心血量,一、心绞痛发作期治疗,-,目的：终止发作、预防发作,治疗,2020/12/27,35,休息首要措施！ 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血,药物治疗,舌下含化,A,.,硝酸甘油片,分起效，持续约分,.,硝酸异山梨醇酯,分，,小时,C,.,亚硝酸异戊酯,秒，数分钟消失,.,镇静剂,酌情用,.,钙拮抗剂,变异性,治疗,2020/12/27,36,药物治疗舌下含化治疗2020/12/2736,注意,硝酸甘油约患者有效,其中在,分钟内,见效,延迟见效或完全无效见于,非冠心病,严重冠心病,药物失效,药物未溶解,2020/12/27,37,注意硝酸甘油约患者有效2020/12/2737,二、缓解期治疗,1、一般治疗：,控制高血压,调节血脂,治疗糖尿病,戒烟,适当增加体力活动，避免过度劳,累、情绪激动，预防心肌梗死,2020/12/27,38,二、缓解期治疗1、一般治疗：2020/12/2738,脂核,外膜,外膜,脂核,他汀类稳定斑块,他汀类治疗后,2020/12/27,39,脂核外膜外膜 脂核他汀类稳定斑块他汀类,（,1,）、硝酸酯类,机理：扩张冠脉。 扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。,2、抗心绞痛药物：,2020/12/27,40,（1）、硝酸酯类2、抗心绞痛药物：2020/12/2740,硝酸甘油片,（,0.6mg/,片）、,消心痛,（,10mg/,片）、,5,单硝酸异山梨醇酯（,20mg,、,50mg,、,60mg/,片）等,-,含化或口服（,13,次,/,日）。,尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如,2%,硝酸甘油油膏或橡皮膏,-,胸前、上臂,预防夜间发作。,副作用：头痛、颜面潮红、,血压下降,。,制剂及用法：,2020/12/27,41,硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（,机理：,降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。,因可诱发冠脉痉挛，,仅适用于劳累型心绞痛,。,剂型及用法：,普奈洛尔,（心得安，,Propranolol),10mg/,片，,1040mg.tid.,。,（,2,）,阻滞剂,2020/12/27,42,机理：（2）阻滞剂2020/12/2742,心脏,1,受体选择性阻滞剂：,美托洛尔,（,Betaloc,倍它乐克）：,25,、,50mg/,片，,25-50mg,，,bid.,。,阿替洛尔,（,Atenolol,氨酰心安）：,25mg/,片，,12.5-25mg,，,qd.,。,卡维地洛,（,Carvedilol),：,25mg,，,bid.,。,副作用,：,心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。,2020/12/27,43,心脏1受体选择性阻滞剂：2020/12/2743,主要用于冠脉痉挛所致心绞痛,变异型,机理：抑制,Ca,+,进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋,收缩耦联中,Ca,+,的利用。,作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。,（,3,）钙拮抗剂,2020/12/27,44,主要用于冠脉痉挛所致心绞痛变异型（3）钙拮抗剂2020/,剂型及用法：,地尔硫卓,（,Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）：,30,、,90mg/,片，,30mg,tid.,，,90mg,qd.,，亦有注射剂。,硝苯地平,(Nifedipine,，硝苯吡啶，心痛定,),：,5,、,10mg/,片，,10,20mg 3,次,d,；,氨氯地平,(Amlodipine,，阿罗地平，络活喜,),：,2. 5,、,5mg/,片，,5,10mg 1,次,d,。,副作用：,抑制房室传导、诱发及加重心衰。,2020/12/27,45,剂型及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬,阿司匹林,抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素,G,2,、前列腺素,H,2,，使血小板合成血栓素,A,2,(TXA,2,),减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：,0.050.3/,天，长期服用。,噻氯匹啶,(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓,),机制不清，可能与,ADP,介导的血小板聚集有关。剂量：,0.250.5/,天，长期服用。,氯吡格雷,(Chlopidogrel,泰嘉,),与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：,75mg/,天，长期服用。,（,4,）抗血小板聚集药,2020/12/27,46,阿司匹林（4）抗血小板聚集药2020/12/2746,介入治疗,：,符合适应症,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,） 冠脉内支架植入术,外科治疗,：,左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想,适应证者及时做冠脉搭桥术,2020/12/27,47,介入治疗：符合适应症 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA,down,Up,冠心病的治疗新技术,搭桥,扩张,支架,移植,2020/12/27,48,down Up 冠心病的治疗新技术搭桥扩张支架移植202,2020/12/27,49,2020/12/2749,（,PTCA）,2020/12/27,50,（PTCA）2020/12/2750,2020/12/27,51,2020/12/2751,2020/12/27,52,2020/12/2752,2020/12/27,53,2020/12/2753,CABG（,冠脉搭桥）,2020/12/27,54,CABG（冠脉搭桥）2020/12/2754,不稳定型心绞痛(,unstable angina pectoris),1、,是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，,它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛,（初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。,2、现以上名称已经弃用，仅留,变异型心绞痛,。,3、均应住院卧床休息，在密切监护下积极治疗！,4,、建议转往上级医院！,2020/12/27,55,不稳定型心绞痛(unstable angina pecto,治疗特点,休息、吸氧、心电血压监护。,防止心肌梗死,.,镇痛,硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。,抗凝、抗栓治疗,抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷,肝素、低分子肝素,调脂治疗,急诊介入手术或外科手术。,稳定后，继续抗栓、调脂治疗,2020/12/27,56,治疗特点休息、吸氧、心电血压监护。防止心肌梗死.2020/1,防止心绞痛发作,避免诱发因素,保持情绪稳定,避免过于紧张 兴奋,生活规律,避免饱餐 剧烈运动,寒冷刺激,减少危险因素,戒烟,合理膳食,控制体重,控制血压,调节血脂,治疗糖尿病,2020/12/27,57,防止心绞痛发作避免诱发因素减少危险因素2020/12/275,class over,再见,2020/12/27,58,class over再见2020/12/2758,