乳腺癌靶区勾画课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌靶区勾画,医学科学院肿瘤医院 放疗科,房辉 王淑莲,2015-4,乳腺癌靶区勾画医学科学院肿瘤医院 放疗科房辉 王淑莲2015,主要内容,早期乳腺癌保乳术后放疗,乳腺癌改良根治术后放疗,乳腺癌保乳术后放疗靶区,乳腺癌改良根治术后放疗靶区,主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗靶区,时间,作者,/,国家,/,研究组,随机分组,入组标准,例数,（入组时间）,随访时间,（年）,局部复发率,DFS,OS,1984,Montague ED,根治术,保乳术加放疗,1073,(1955-1980,),4.9%,5.6%,无差异,1986,Veronesi U,根治术,保乳术加放疗,小于,2cm,腋窝临床无淋巴结,701,(1973-1980,),8.6,77%,和,80%,无差异,83%,和,85%,1989,Sarrazin D,(IGR),法国,根治术,保乳术加放疗,小于,2cm,小于,70,岁,179,(1972-1979,),无差异,无差异,无差异,2003,Arriagada R,法国,根治术,保乳术加放疗,小于,2cm,小于,70,岁,179,(1972-1979),22,5,年后保乳组复发率,高,1992,Blichert-Toft M,根治术,丹麦,DBGC,保乳术加放疗,1153,(1983-1989),3.3,66%,70%,79%,82%,2008,丹 麦,82TM trial,Blichert-toft M,根治术,DBCG-,保乳手术加放疗）,1154,(1983-1989),20,无差别,无差别,无差别,1992,Straus K,根治术；,保乳术加放疗,T1-2,，,N0-1M0,237,(1979-1987,),5.6,82%,和,72%,85%,和,89%,1995,Jacobson JA,根治术,保乳术加放疗,I/II,期,237,(1979-1987,),10.1,5%,10%,69%,和,72%,75%,和,77%,2000,荷兰,Van Dongen JA,根治术,保乳术加放疗,小于,5cm,5cm,868,80%,的 病 人 为 肿 瘤 为,2- (1980-1986,),13.4,12%,20%p=0.01,无差别,无差别,2004,Fyles AW,加拿大,保乳术不,RT,保乳术放疗,小于,5cm,；,大于,50,岁；,淋巴结阴性；受体阳性,769,(1992-2000,),5.6,7.7%,0.6% p0.001,；,84%,91%p=0.004,2009,Tinterri C,意大利,保乳术后不,RT,保乳术加放疗,为阳性,55-75,岁；,ER,受体近,88% 749,(2001-2005,),5,2.5%,0.7%,无差异,无差异,早期乳腺癌保乳术加放疗,VS,改良根治术,随机分组研究,时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时,时间,作者,/,国家,/,研,究组,随机分组,入组标准,例数（入组时,间）,随访时间,年,局部复发率,DFS,OS,放疗,2002,VEronesi,根治术,保乳术加放疗,2cm,， 临,床腋窝淋巴,结阴性,701,(1973-1980),20,2.3%,8.8%p0.001,局部复发率保乳,组高,41.7%,41.2%,2002,Fisher,(NSABP) B-,04,根治术,保乳术加放疗,1851,(1976-),20,14.3%,39.2%,无区别,2003,Poggi,根治术,保乳术加放疗,I/II,期,237,(1979-1987),18.4,67%,63%,58%,54%,全乳，腋窝阳性放疗锁骨,上和内乳，内象限肿瘤药,放疗内乳，瘤床,2012,Saskia Litiere,EORTC,10801,根治术,保乳术加放疗,448,(1980-1986),22.1,远 转 率,46.9%,，,39.1%,61%,44.5%,无区别,早期乳腺癌保乳术加放疗,VS,改良根治术,随机分组研究,时间作者/国家/研随机分组入组标准例数（入组时随访时间局部复,7,组随机对照研究,3100,例病人,10,年生存率,保乳治疗,: 71.5%,根治术,: 71.1%,NEJM, 333:1444-1455, 1995,乳腺癌,BCT,和根治术随机分组研究,Meta Analysis (10,年生存率,),7组随机对照研究保乳治疗: 71.5%NEJM, 333:,时间,nian,作者,/,国家,/,研,究组,治疗,入组标准,例数（入组时,间）,随访时间,年,CSS,OS,HR,2015,加拿大,根治术,保乳术加放疗,I-III,期,14633(2002-,2010),5,83%,94%,总死亡,II,期,1.36,，,III,期,1.74,乳 腺 死 亡,II,期,1.39,，,III,期,1.76,2014,美国,SEER,根治术,保乳术加放疗,小于,4cm,，,腋窝淋巴结,0-3,个,132149(1998-,2008),10,90%,94%,2013,美 国,California,根治术,保乳术加放疗,I-II,期,112145(1990-,2004),总死亡,0.81,，乳腺癌死亡,年 龄 大 于,50,岁 受 体 阳 性,0.86,，年龄小于,50,岁,0.88,早期乳腺癌保乳术加放疗,VS,改良根治术,人群研究结果,时间作者/国家/研治疗入组标准例数（入组时随访时间CSSOS,3,年,(%),5,年,(%),10,年,(%),局部复发率,5.4,7.0,7.7,生存率,99,94,80,乳腺癌保乳治疗的临床结果,中国医学科学院肿瘤医院,1985,2001,年,206,例,肿瘤医院 王淑莲教授,3年(%)5年(%)10年(%)局部复发率5.47.07.7,单位,时间,例数,肿瘤,淋巴结,手,术,化疗,随访,时间,(,年,),局部复发率,(%),CS CS+RT,生存率,(%),CS CS+RT,Swedish,1981-1988,381,2,阴性,Q,无,5,18,2,92,92,Milan III,1987-1989,601,2.5,+/-,Q,CMF/T,AM,10,24,9,78,78,Ontario,1984-1989,837,4,阴性,L,无,10,40,18,72,74,NSABP,B06,1976-1984,1265,4,+/-,L,L-,Pam/5F,U,12,35,10,58,62,NSABP,B21,1989-1998,1009,1,阴性,L,TAM,6,12,6,Scottish,1985-1991,556,4,+/-,W,E,CMF/T,AM,5,28,6,85,85,British,1981-1990,399,5,+/-,W,E,CMF/T,AM,5,35,13,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,随机临床研究,CS=,保乳手术，,RT=,放射治疗，,L=,局部切除，,Q=,象限切除，,WE=,扩大切除，,TAM=,三苯氧胺，,*粗复发率,单位时间例数肿瘤淋巴结手化疗随访局部复发率(%)生存率(%),单位,时间,例数,肿瘤,淋巴结,手,术,化疗,随访,时间,(,年,),局部复发率,(%),CS,CS+RT,生存率,(%),CS,CS+RT,98,98.6,98,97.1,BASO II,West Midlands,Tampere,CALGB,1992-2000,1995,1990-1995,1994-1999,1172,707,152,647,(,大于,70,岁,ER+),2,4,2,2,阴性,Clin-,阴性,+/-,WE,WE,L,Q,TAM,TAM,无,TAM,4*,2*,6.7,2.3,5,13,18.1,1.3,2,4,7.5,0,Toronto,1992-2000,769,(,大于,50,岁,),5,+/-,?,TAM,3.4,5.7,0.5,SweBCG,1991-1997,1187,5,阴性,L,5,14,4,93,94,CS=,保乳手术，,RT=,放射治疗，,L=,局部切除，,Q=,象限切除，,WE=,扩大切除，,TAM=,三苯氧胺，,*粗复发率,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,随机临床研究,单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%),保乳术,保乳术放疗,P,10,年局部或远处失败率,35%,19.3%,0.0001,15,年乳腺癌专项死亡率,25.2%,21.4%,0.0005,15,年死亡率,37.6%,34.6%,0.03,17,个随机分组研究,10 801,例,放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低,15,年乳腺癌死,亡风险,Lancet 2011; 378: 170716,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,保乳术保乳术放疗P10年局部或远处失败率35%19.3%0,17,个随机分组研究,10 801,例,Lancet 2011; 378: 170716,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,17个随机分组研究早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗EBC,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,PN0,PN+,Lancet 2011; 378: 170716,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗EBCTCGMeta A,保乳术,+ATM,保乳术,+TAM,放疗,p,局部复发率,4%,1%,0.001,生存率,86%,87%,0.94,死亡例数,53,54,死于乳腺癌例数,(,占总,死亡例数的比例,),3(5%),3(5.6%),N Engl J Med 2004;351:971-7.,1994 1999,636,例,年龄,70,岁,I,期,T1N0M0,ER,+,随访时间：,5,年,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,老年预后好的乳腺癌随机分组研究,保乳术+ATM保乳术+TAM放疗p局部复发率4%1%0.00,N Engl J Med 2004;351:971-7.,早期乳腺癌保乳术,VS,保乳术加放疗,老年预后好的乳腺癌随机分组研究,N Engl J Med 2004;351:971-7.早期,保乳术后放疗,乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射,（年龄,70,岁，,T1N0,ER+,，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）,保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射 （年龄 70,时间,作者,例数,随机分组,随 访,时 间,(,年,),局部复发率,(%),P,OS,2015,EORTC 22881-,10882 trial,Bartelink H,5318,保乳术后全乳放疗,50Gy,后瘤床,补量,16Gy,20,年,9,0.0001,59.7,保乳术后全乳放疗,50Gy,13,61.1,2001,Bartelink H,5569,保乳术后全乳放疗,50Gy,后瘤床,补量,16Gy,5.1,年,7.3,（,10.2%*,61,岁,瘤床加量组：,9.7%,瘤床不加量组：,10.7%,Lancet Oncol 2015,；,16:47-56,EORTC 22881-10882 TRIAL40岁,保乳术后均需全乳腺照射,（年龄,70,岁，,T1N0,ER+,，接受内分泌治疗者可不做,术后放疗）,0.1,3.3%,24.0%,保乳术后全乳放疗后瘤床,补量,26Gy,10.8,%,14.4%,54.3%,2015,EORTC,531,8,保乳术后全乳放疗后瘤床,补量,16Gy,20,年,5.2%,保乳术后全乳放疗后瘤床,补量,0Gy,1.9%,加量放疗副作用,EORTC 22881-10882,随机研究比较,boost vs no boost,，共,5318,例早期乳腺癌患者，,其中有,251,例切缘阳性，这些患者随机分成,10GY,和,26Gy,放疗。,随访,10,年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的,2,倍。,晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。,RTOG/EORTC,晚期放射损伤分级,1,级：轻度硬化皮下脂肪减少,2,级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于,10%,的线性减少,3,级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于,10%,。,4,级：坏死,Poortmans PM Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):80-5.,时间作者/研究组例治疗随访时局 部p重 度 纤中度纤维200,时间,作者,入组标准,例数,(,年,),治疗,随访,(,年,),同侧乳腺复,发率,同一象限内,复发所占比,例,OS,199,6,Clark,RM,腋窝阴性,保乳术,837,(1984-1989),保乳术加放疗,单纯保乳术,3.4,(7.6,年,),5.5%(11%),25.7%(35%),199,9,Liljeg,ren G,2cm,腋,窝阴性,381,保乳术加放疗,单纯保乳术,10,8.5%,24.0%,无区,别,200,3,Malm,strm,P,I/II,期淋,巴结阴性,乳腺癌,1187,保乳术加放疗,单纯保乳术,5,4%,14%,90%,无区,别,200,1,Veron,esi U,579,(1987-1989),保乳术加放疗,单纯保乳术,10,5.8%,23.5%,86%,(,做过放疗组,85%),无区,别,199,2,Fishe,r ER,NSAB,P B-,06,1108,86%,199,6,Forre,st AP,110,5,86%,同侧乳腺复发,时间作者入组标准例数(年)治疗随访(年)同侧乳腺复同一象限内,病理研究,264,例乳腺癌患者,肿瘤小于,4cm,病理,60%,的临床单发病灶有卫星病变,90%,的浸润性病变位于原发肿瘤附近,3cm,以内,Holland R.Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of,breastconserving surgery. Cancer 1985;56:97990.,病理研究 264例乳腺癌患者 60%的临床单发病灶有卫星,瘤床,CTV,保乳术切除范围：一般肿瘤外,2-3cm,，切缘阴性,瘤床加量照射,CTV,：手术瘤床外放,1-1.5cm,的区域（,皮下,5mm,，基底在胸大肌筋膜表面）,瘤床CTV 保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性,瘤床勾画,早期瘤床勾画方法,直接在体表画出,EORTC,原发肿瘤部位确定：根据,手术瘢痕,、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。,切缘阴性：原发肿瘤外放,1.5cm,有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放,3cm,Radiother Oncol 2004; 72 (1): 2533.,瘤床勾画早期瘤床勾画方法EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术,保乳术中要放金属标记,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 438,.,瘤床勾画,根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确,316,例接受保乳术的乳腺癌患者,术中手术放入,5-6,枚金属标记,比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范,围的差别。,电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围,1.,以瘢痕中心点画圆，直径,7,8,9cm,，只能覆盖,57%,，,74%,和,83%,的瘤床。,2.,以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加,0,2,3,4cm,，只能覆盖,12%,，,39%,、,64%,、,80%,的瘤床。,3.,以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀外放,3,3.5,4cm,，能覆盖,66%83%90%,。,4.,以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放,2cm,长轴,3.5,和,4cm,，能覆盖,64%76%,的瘤床。,与真实瘤床区域差别大。,保乳术中要放金属标记Int J Radiat Oncol B,该研究包括,34,例保乳术后的患者,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1299308.,CVS,瘤床的,可视度,瘤床勾画,CT,定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围,该研究包括34例保乳术后的患者Int J Radiat On,CT+,标记优于手术瘢痕,30,例乳腺癌保乳术术中放,6,枚钛夹。,定位,CT,上,100%,的患者至上可以看到,5,枚钛夹。,30,例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有,8,例，,需要钛夹标记确认瘤床的占,73%,。,60%,患者因为有标记而修改了射野边界,Eur J Surg Oncol 2009; 578-582,瘤床勾画, CT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。,5,个标记好于不到,5,个标记,10,例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放,6,枚标记在术腔四周的基底以及,靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、,5,个标记,和,6,个标记的情况下勾画瘤床，,Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 231235,瘤床勾画,5个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中,瘤床,PTV,标记是否会移动？,26,例保乳术，术中放标记,比较间隔,27,天,CT,上显示标记三维方向上的移动,平均为,3mm,瘤床,CTV,外放,5mm,可以很好包含,CTV,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Oct 1;60(2):484-92.,瘤床PTV平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包,时间,作者,例数,(,入组,时间,),入组条,件,随机分,组,随访时,间,(,年,),无局部,复发生,存率,OS,无远转,生存率,无病生存,率,早期毒性,2011,Pinnaro,206,(1997-,2002),2,期保,乳术,CMF,化,疗,同步放,化疗,9.3,93.5,91.2,87,77.7,无区别,化疗,-,放疗,93.9,92.4,93.3,77,1995,Denham,138,(1987-,1992),同步放,化疗,毒性大,化疗,-,放疗,2005,Bellon,244,(1984-,1992),I/II,期,腋窝淋,巴结阳,性,先放疗,11,72,65(64),49,先化疗,67,64(75),54,放化疗顺序,时间作者例数入组条随机分随访时无局部OS无远转无病生存早期毒,先化先放均可（根据病情）,一般不选择同步化放疗,保乳术后化放疗顺序,放化疗顺序,先化先放均可（根据病情）保乳术后化放疗顺序放化疗顺序,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检,Peritumoral injection of dye,and/or radi olabelled colloid,Agent travel s through lymphatic channels,to the sentinel lymph node,SLN,是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生,肿瘤转移的淋巴结,前哨淋巴结,(SLN),概念,Peritumoral injection of dyeAg,连续切片,免疫组化染色,前哨淋巴结,(SLN),活检的优点,并发症低,术后恢复快,对淋巴结的病理检测更为全面,连续切片前哨淋巴结(SLN)活检的优点,时间,作者,SN,切除率,精确性,假阴性率,淋巴结个数,1998,Krag D,91% (405/443),97%,11%,2.6,1998,BorgsteinPJ,94% (122/130),98%,2.3%(1/44),1997,Veronesi,98% (160/163),98%,4.7% (4/85),1.4,1997,Guenther JM,71% (103/145),97%,10% (4/85),1.6,1997,Giuliano AE,1.2,93% (100/107),100%,0% (0/28),1.8,前哨淋巴结活检的准确性,时间作者SN切除率精确性假阴性率淋巴结个数1998Krag,PloegEJSO 34 (2008) 1277-1284,前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的,Meta-analysis,入组标准,临床腋窝阴性乳腺癌,腋窝前哨淋巴结活检为阴性,不做进一步腋窝清扫,共有,48,个研究,14 959,例患者,随访,34,个月,腋窝复发率：,0.3%.,前哨淋巴结活检的敏感性：,100%,PloegEJSO 34 (2008) 1277-1284前,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检阳性？,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？,时间,/,研究,例数,(,入,组时间,),入组标准,随访,时间,(,年,),腋窝治,疗,非前哨,淋巴结,阳性率,(%),淋巴结,复发率,(%),DFS,OS,淋巴水肿,关节活动,2013IBCSG,2301):,465(20,01-,2010),T12,临床腋,窝阴性前哨,活检阳性,107%,10.5 (0.6),44.5 (2.9),0.0005,V,107%10.5,副作用,常规放疗,(%),IMRT(%),p,皮肤毛细血管扩张,0.021,无,179 (76),193 (85),轻度,24 (10),16 (7),中度,18 (8),12 (5),重度,14 (6),7 (3),总美容效果,0.027,好,84 (37),95 (43),中,95 (41),102 (45),差,50 (22),26 (12),乳腺调强适形放疗降低放疗毒性,J Clin Oncol ,2013,31:4488-4495,.,Cambridge Breast IMRT trial,2003 -2007,年,1,145,例,Tis/T1-3, N0-1, M0,保乳术后患者,随机分成常规放疗和,IMRT,放疗剂量：,40Gy/15F/3W,随访时间：,5,年,副作用常规放疗(%)IMRT(%)p皮肤毛细血管扩张0.02,明显硬化部位,常规,IMRT,p,中央区,32%,21%,0.02,外侧皱褶处,29%,22%,0.006,下方皱褶处,24%,17%,0.009,加量区,61%,37%,0.01,1997-2000,年,T1-3a N0-1 M0,保乳术后乳腺癌,306,例,随机分成常规放疗和,IMRT,50 Gy/25F/5W, 11.1Gy/5F Boost,随访时间：,5,年,Radiother Oncol 2007; 82: 254264.,乳腺调强适形放疗降低放疗毒性,Royal Marsden Hospital,明显硬化部位常规IMRTp中央区32%21%0.02外侧皱褶,作者,肿瘤直径,局部区域复发率,Donegan 1966,5 cm,15%,5 cm,30%,Dao 1963,5 cm,5%,5 cm,36%,乳腺癌根治术后,局部区域复发,原发肿瘤大小对局部区域复发的影响,作者肿瘤直径局部区域复发率Donegan 19663,37.1%,Dao 1963,0-3,9%,3,36%,腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响,乳腺癌根治术后,局部区域复发,作者淋巴结转移个数局部区域复发率337.1%Dao 196,42,000,例乳腺癌患者,8505,例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性,放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳,Lancet 2005; 366: 20872106,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG,的荟萃分析,78,个随机分组研究, 42000 例乳腺癌患者 8505例改良根治术加腋窝清,S+RT(%),S (%),减少绝对值,p,5yLR,6,23,17,15y,乳腺癌死亡率,54.7,60.1,5.4,0.0002,15y,总死亡率,59.8,64.2,4.4,0.009,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG,的荟萃分析,Lancet 2005; 366: 20872106,S+RT(%)S (%)减少绝对值p5yLR6231715y,每减少,4,个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG,的荟萃分析,Lancet 2005; 366: 20872106, 每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良,肿瘤较大淋巴,结转移个数较,多时获益更大,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG,的荟萃分析, 肿瘤较大淋巴结转移个数较乳腺癌改良根治术后放疗EBCTC,降低局部复发率,提高总生存率,乳腺癌改良根治术后放疗,复发高危病人：改良根治术后放疗,降低局部复发率乳腺癌改良根治术后放疗,乳腺癌根治术后放疗,-,绝对适应症,放疗适应症,肿瘤直径, 5 cm (T3,和,T4),淋巴结转移,4,个,T1-2,、腋窝淋巴结,1-3,个转移、伴有高危素病人,腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数, 5 c,胸壁复发率,(%),锁骨上复发率,(%),腋窝复发率,(%),内乳复发率,(%),Recht et al,JCO 1999,12,8,4,0.2,Strom et al,MD,Anderson CC,1999 , 2005,8,(,如腋窝淋巴结,阳性数,4,复发率,15-20%),3,乳腺癌改良根治术未放疗患者,的复发部位,胸壁复发率锁骨上复发率腋窝复发率内乳复发率Recht et,治疗,T1-2LN1-3+,(n=397),T3-4,或,LN4+,(n=454),例数,%,例数,%,化疗,放疗,+,-,不详,+,-,不详,353,39,5,67,319,11,89,10,1,17,80,3,421,30,3,355,93,6,93,6,1,78,21,1,中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,肿瘤医院 王淑莲教授,治疗T1-2LN1-3+T3-4或LN4+例数%例数%化疗,治疗,LN1-3+,(n=397),T3-4,或,LN4+,(n=454),例数,%,例数,%,放疗,67,17,355,78,照射部位,胸壁,51,100,288,100,锁骨上,50,98,286,99,腋窝,7,14,63,22,内乳,8,12,26,9,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,照射部位分析,肿瘤医院 王淑莲教授,治疗LN1-3+T3-4或LN4+例数%例数%放疗671,T1-2LN1-3+,(%),T3-4,或,LN4+,(%),5,年局部区域复发率,8.6,9.8,5,年远处转移率,13.8,27.3,5,年无瘤生存率,81,67.9,5,年总生存率,85.4,76.7,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,全组复发率、远转率和总生存率,肿瘤医院 王淑莲教授,T1-2LN1-3+T3-4或LN4+5年局部区域复发率8,T1-2LN1-3+,(%),T3-4,或,LN4+,(%),5,年局部区域复发率,胸壁,4.3,5,锁骨上,4.6,3.6,腋窝,1.8,3.3,内乳,0,0,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,局部区域复发部位,肿瘤医院 王淑莲教授,T1-2LN1-3+T3-4或LN4+5年局部区域复发率胸,T1-2LN1-3+,T3-4,或,LN4+,照射,不照射,照射,不照射,5,年局部区域控制率,100,89.5,94,77.1,5,年远处转移率,17.8,12.8,25,39.2,5,年无瘤生存率,82.2,80.7,71.7,50.4,5,年总生存率,87.8,85.2,80,62.3,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,照射与不照射组疗效的比较,P0.05,肿瘤医院 王淑莲教授,T1-2LN1-3+T3-4或LN4+照射不照射照射不照射,LN1-3+,T3-4,或,LN4+,照射,不照射,照射,不照射,5,年胸壁复发率,0,5.5,3.3,14.4,5,年锁骨上复发率,0,5.4,2.3,9.6,5,年内乳区复发率,0,0,0,0,5,年腋窝复发率,0,2,1.6,4,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,照射与不照射组局部区域复发比较,P0.05,肿瘤医院 王淑莲教授,LN1-3+T3-4或LN4+照射不照射照射不照射5年胸壁,腋窝淋巴结转移个数,腋窝照射,不照射,p,4-10,1.7%,4.5%,0.330,10,0%,6.9%,0.149,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,腋窝复发率,(5,年,),肿瘤医院 王淑莲教授,腋窝淋巴结转移个数腋窝照射不照射p4-101.7%4.5%0,内乳淋巴结复发率,照射,不照射,内象限和中央区病变,腋窝,(-),0/85,0/63,内象限和中央区病变,腋窝,(+),0/78,1/23(4%),中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（,2000-2004,）,内乳淋巴结复发率,(5,年,),肿瘤医院 王淑莲教授,内乳淋巴结复发率照射不照射内象限和中央区病变0/850/63,时间,/,研究,入组标准,2011/,MA20,保乳术后,1-3,淋巴结阳性（,85%,）少数为淋巴结阴性（,10%,）,伴有高危因素（,G3,，脉管瘤栓，,T3,，,T2,伴腋窝清扫小于,10,受体阴性）,2013/EORTC,22922/10925,I-III,期,T1-2,占,95%,，淋巴结阳性占,55.6%,，伴或不伴中央区肿,瘤。保乳手（,71.6%,）或改良根治术后（,23%,）,2013/,法国,临床,I/II,期乳腺癌,改良根治术,+,腋窝,I/II,组清扫术,内乳淋巴结阴性,腋窝,LN+,或肿瘤位于中心和内象限伴或不伴有淋巴结转移,个，,内乳淋巴结预防照射,三个随机分组研究,时间/研究入组标准2011/保乳术后1-3淋巴结阳性（85%,时间,/,研究,例数,随访时,分组,无局部复发生,存率率,(%),DFS(%),OS(%),2011/,MA20,1832,5,乳腺加腋窝,锁骨,上内乳,放疗,96.8,89.7,92.3,乳腺放疗,95.5 (P=0.02),84.0 (p=0.003),90.7 (p=0.07),2013/EORT,C,22922/10925,4004,10,乳腺,/,胸壁加,内乳,锁骨上,放疗,78*,72.1,82.3,乳腺,/,胸壁放疗,75* (p=0.02),69.1 (p=0.044),80.7 (p=0.049),2013/,法国,1407,10,胸壁锁骨上内乳,53.2,59.3,胸壁锁骨上,49.9 (P=0.35),62. 6 (p=0.8),*无转移生存率,内乳淋巴结预防照射,随机分组研究结果不一致,时间/研究例数随访时分组无局部复发生DFS(%)OS(%)2,放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：,非乳腺癌死亡风险增加：,心脏病风险增加：,肺癌风险增加：,HR=1.18,HR=1.12,HR=1.27,HR=1.78,Lancet 2005; 366: 20872106,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG,的荟萃分析,放疗毒性：, 放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：HR=1.18Lancet,心脏毒性,人群的病例对照研究,主要心血管事件,心肌梗死,冠状动脉重建术,心脏缺血性疾病死亡,1958-2001,年在瑞典和丹麦接受放疗,乳腺癌患者,2168,例,对照,1205,例,整个心脏平均剂量,4.9 Gy,(range, 0.03-27.72).,Sarah C. N Engl J Med 2013;368:987-98,心脏毒性 4.9 Gy(range, 0.03-27.,主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高,而线性升高,心脏平均剂量每升高,1Gy,心血管事件发生率增加,7.4% (,95% CI, 2.9-14.5; P0.001),这种效应没有临界值,放疗后,5,年就可以发生持续到,30,年,Sarah C. N Engl J Med 2013;368:987-98,心脏毒性, 主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高,部位,BCT,MRM,IM-NO,IM-RT,p,IM-NO,IM-RT,p,心脏,平均剂量,(Gy),5.71.2,7.92.2,0.001,3.40.7,5.22.3,0.017,V,20Gy,(%),8.92.8,12.14.0,0.003,3.21.5,6.33.0,0.01,V,30Gy,(%),7.42.5,8.63.3,0.135,1.91.6,3.21.9,0.003,V,40Gy,(%),5.72.1,5.83.1,0.823,1.21.3,1.41.3,0.642,左前降支,平均剂量,(Gy),22.73.3,27.24.4,0.002,8.12.5,12.24.7,0.009,V,20Gy,(%),45.08.0,55.610.6,0.001,9.87.2,19.117.5,0.063,D,0.2cc,(Gy),48.51.8,47.44.8,0.51,23.312.5,28.713.3,0.276,KROG),08-06,研究,比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗,Yoonsun Int J Radiation Oncol Biol Phys, 91, (2),419-426, 2015,内乳淋巴结预防照射,部位BCTMRMIM-NOIM-RTpIM-NOIM-RTp,内乳淋巴结预防照射,目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗,效，但是内乳区照射会导致心脏受量显著增加,内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗,乳腺癌改良根治术后,照射部位,照射胸壁和锁骨上腋顶,不照射内乳区,腋窝清扫彻底时，不照射,组腋窝,乳腺癌改良根治术后照射部位 照射胸壁和锁骨上腋顶 腋窝清,N=21,电子线照射,切线野照射,PTV110(%),15.1,5.8,15.5,7.0,肺平均剂量,(Gy),8.8,1.4,8.3,1.5,肺,V20(%),18.0,3.3,15.2,2.9,心脏平均剂量,(Gy),7.3,2.0,11.0,3.8,心脏,V25(%),6.6,3.2,18.2,7.4,右肺平均剂量,(Gy),1.0,0.5,0.5,0.2,右侧乳腺平均剂量,(Gy),1.0,0.6,1.3,0.8,21,例左侧乳腺癌改良根治术后患者,比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术比较,Medical Dosimetry38(2013)448453,N=21电子线照射切线野照射PTV110(%)15.15.,胸壁,常规放疗,IMRT,p,D,max,(Gy),57.44,0.91,56.31,0.88,0.013,D,min,(Gy),46.15,1.21,48.50,0.72,0,D,mean,(Gy),53.92,0.80,52.80,0.64,0.006,V,96%,(%),96.58,0.76,98.77,0.52,0,CI,0.54,0.08,0.66,0.08,0.008,HI,1.28,0.13,1.16,0.11,0.002,锁骨上,常规放疗,IMRT,p,D,max,(Gy),53.60,0.63,53.38,0.55,0.182,D,min,(Gy),15.74,1.54,49.09,0.73,0,D,mean,(Gy),31.55,2.33,51.72,0.88,0,V,96%,(%),15.42,1.61,99.58,0.42,0,CI,0.06,0.02,0.75,0.06,0,HI,3.41,0.26,1.09,0.07,0,Medical Dosimetry39(2014)185189,乳腺癌改良根治术后,调强放疗,246,例改良根治术后乳腺癌,比较常规放疗和,IMRT,CI,适形度指数：改善,HI,均匀性指数：改善,胸壁常规放疗IMRTpDmax(Gy)57.440.915,同侧肺,常规放疗,IMRT,p,V,6%,(%),35.11,1.90,38.84,2.24,0,V,10%,(%),24.89,1.34,26.60,1.61,0,V,20%,(%),19.33,1.12,19.41,0.98,0.229,V,30%,(%),18.27,1.12,16.84,0.94,0,D,mean,(Gy),10.87,0.77,10.91,0.71,0.294,心脏,常规放疗,IMRT,p,V,6%,(%),18.60,2.56,20