神经系统体格检查课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一章 神经系统体格检查,第一章 神经系统体格检查,神经病学研究范围,神经系统疾病及骨骼肌疾病,神经系统疾病诊断的特点,准确的神经系统体查,获得阳性体 征，结合解剖知识,定位诊断,详细的病史采集+辅助检查,定性诊断,概 述,神经病学研究范围概 述,神经系统体格检查顺序,病房：卧位,-,坐位,-,立位,门诊：坐位,-,立位,-,卧位,体检时检查者一般在病人的右边,概 述,神经系统体格检查顺序病房：卧位-坐位-立位概 述,神经系统体格检查内容,一般情况检查,脑神经检查,运动系统检查,感觉系统检查,反射检查,自主神经功能检查,概 述,神经系统体格检查内容概 述,一般情况检查,一般情况,意识 、面容、步态、营养,精神状态,情感、语言、接触、自知力、,智能 ( 记忆、计算、理解、判断 ),头颈部,头、面、颈、血管杂音,脑膜刺激征,四肢和脊柱,外形、活动、叩压痛,一般情况检查 一般情况,一般情况检查,脑膜刺激征,（深昏迷时消失）,颈强直Brudzinski征,Kernig征,见于脑膜炎蛛网膜下腔出血（+）,脑膜刺激征伴发热-CNS感染,无发热合并短暂昏迷-蛛网膜下腔出血,一般情况检查 脑膜刺激征 （深昏迷时消失）,脑神经检查（）,嗅神经,（感觉神经、特殊内脏感觉神经）,在端脑与脑相连，经筛孔进颅,嗅觉减退,嗅觉丧失,嗅觉过敏,幻嗅,脑神经检查（）嗅神经（感觉神经、特殊内脏感觉,嗅神经检查方法,询问有无嗅幻觉,让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味并做出比较,脑神经检查（）,嗅神经检查方法 脑神经检查（）,视神经,（感觉神经、特殊躯体感觉神经）,在间脑与脑相连，经视神经孔进颅,嗅神经及视神经在组织来源上属于中枢神经系统,视神经检查包括：视力、视野、眼底,脑神经检查（）,视神经（感觉神经、特殊躯体感觉神经） 脑神经检,视神经检查内容及方法,视力,一般检查：看书报、指数、手动、光感,远视力表检查：国际标准视力表 5m,近视力表检查：标准近视力表 30cm,测视力,/距离指数/距离手动/距离光感,视野,对照法：病人背光而坐，与检查者距60cm，分别从颞上、颞下，鼻上、鼻下四个方向由外向内检查,视野计：眼科,脑神经检查（）,视神经检查内容及方法 脑神经检查（）,视神经检查内容及方法,眼底,不散瞳 直接检眼镜检查,光线暗处，背光或仰卧，注视正前方勿转动眼球,右,查右,左,查左,距离骨导（+） 传导性耳聋 气导骨导（+）均缩短,骨导,(bone conduction, BC),气导,(air conduction, AC),脑神经检查（） 蜗神经(Cochlear v,脑神经检查（）,蜗神经,(Cochlear verve),检查内容：,Weber试验,将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导,传导性耳聋: 声音偏患侧,神经性耳聋: 声音偏健侧,脑神经检查（） 蜗神经(Cochlear v,脑神经检查（）,前庭神经,(Vestibular nerve),检查内容：,观察有无眼震,眼震的快/慢相,检查平衡功能，Romberg征(+) 睁眼闭眼均不稳,脑神经检查（） 前庭神经(Vestibula,舌咽神经、迷走神经,（混合神经，副交感纤维）,经颈静脉孔进出颅，在延髓与脑相连,二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,损害后出现：吞咽困难、构音障碍,脑神经检查（、）,真假性球麻痹的鉴别,舌咽神经、迷走神经 （混合神经，副交感纤维）,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：, 运动（迷走神经）,发音有否声音嘶哑/带鼻音或完全失音,嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中/双侧腭弓对称,嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜,右侧迷走神经麻痹,病侧腭弓低垂,软腭上提差, 悬雍垂偏向左侧,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能,双侧软腭,正常抬举,脑神经检查（、） 舌咽神经、迷走神经检查内,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：, 感觉,（,舌咽神经,）,咽部感觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无,感觉减退, 味觉,（,舌咽神经,）,舌后1/3味觉,检查法同面神经,脑神经检查（、） 舌咽神经、迷走神经检查内,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：,反射,咽反射,(gag reflex),（,舌咽神经,）,嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁,正常咽肌收缩/舌后缩(作呕反应),舌咽神经损害: 患侧咽反射减弱或消失,脑神经检查（、） 舌咽神经、迷走神经检查内,副神经,（运动神经）,经颈静脉孔出颅，在延髓与脑相连,延髓支：加入迷走构成喉返神经支配声带运动,脊髓支：支配胸锁乳突肌及斜方肌,损害后表现：转颈、耸肩、抬头无力,副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化,脑神经检查（）,副神经（运动神经） 脑神经检查（）,脑神经检查（）,副神经检查内容：,让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩,检查胸锁乳突肌/斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力/坚实度,脑神经检查（） 副神经检查内容：,舌下神经,（运动神经）,经舌下神经管出颅，在延髓与脑相连,损害后表现：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜,除舌下神经核及面神经运动核的下1/2为对侧支配外，其它脑神经运动核均受双侧皮质延髓束支配,脑神经检查（）,舌下神经（运动神经） 脑神经检查（）,脑神经检查（）,核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩,核性损害: 伸舌偏向病侧，可见肌束颤动,双侧麻痹: 舌不能伸出口外,核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧,脑神经检查（） 核下性病变: 伸舌偏向病侧,运动：随意运动、不随意运动、共济运动,运动系统包括,下运动神经元,上运动神经元（锥体系）,锥体外系,调节肌张力、协调肌肉运动,小脑系统,维持躯体平衡、协调随意运动,运动系统,运动：随意运动、不随意运动、共济运动,运动系统,上、下运动神经元瘫痪的鉴别,下运动神经元包括：脊髓前角细胞、脑神经运动核及发出的神经轴突,弛缓性瘫痪,上运动神经元包括：大锥体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束、皮质脑干束,痉挛性瘫痪,运动系统 上、下运动神经元瘫痪的鉴,运动系统,上运动神经元损害的定位诊断,运动系统 上运动神经元损害的定位诊,运动系统,运动系统检查内容,肌营养,肌张力,肌力,不自主运动,共济运动,步态,运动系统 运动系统检查内容,运动系统,肌营养,观察比较双侧对称部肌肉外形/体积/肌萎缩/假肥大 &分布范围,肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病,假肥大(外观肥大/触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌/三角肌常见),假肥大,运动系统 肌营养假肥大,运动系统,肌张力,检查静止松弛下，肌肉的紧张度以及肌肉被动运动下的阻力,肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低,肌张力增高,运动系统 肌张力,运动系统,肌张力增高,锥体系: 痉挛性肌张力增高,上肢屈肌&下肢伸肌增高明显,被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高,伸肌&屈肌张力均增高,各方向被动运动阻力均匀,铅管样强直,(lead-pipe rigidity),(不伴震颤),齿轮样强直,(cogwheel rigidity),(伴震颤),运动系统 肌张力增高,运动系统,肌力,六级记录法,0,级,-,完全瘫痪,1,级,-,肌肉可收缩,但不能产生动作,2,级,-,肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力,3,级,-,肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力,4,级,-,肢体能作抗阻力动作,但不完全,5,级,-,正常肌力,运动系统 肌力六级记录法,运动系统,上肢平伸试验,双上肢平举, 手心向,上轻瘫侧上肢逐渐,旋前并下垂,小指征,双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson,征,仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验,仰卧位,双膝,髋关节,屈曲成直角,轻瘫侧,小腿逐渐下落,轻瘫,试验,肌力（轻瘫试验）,运动系统 上肢平伸试验小指征J,运动系统,共济运动,指鼻试验,(finger-to-nose test),误指试验,轮替试验,反跳试验,跟膝胫试验,(heel-knee-shin test),昂伯(Romberg)征,运动系统 共济运动,运动系统,共济运动,小脑性共济失调：小脑病变,醉酒步态，伴眼震、构音障碍等，走一字路不能，指鼻、昂伯征睁眼闭眼均不稳准,感觉性共济失调：深感觉传导径路损害,站立不稳、踩棉花感，晚上症状加重，指鼻试验及昂伯征均为睁眼稳准闭眼不稳准,运动系统 共济运动,运动系统,步态,偏瘫步态 ( 划圈步态 ),醉酒步态 ( 蹒跚步态 ),共济失调步态 ( 宽基底步态 ),慌张步态 ( Parkinson ),剪刀样步态(痉挛性截瘫),鸭步 ( 肌病步态 ),跨阈步态 ( 周围神经、肌肉病变 ),癔病步态,运动系统 步态,感觉系统,感觉传导径路,痛觉温度觉：先交叉后上行,触觉、深感觉：先上行后交叉,感觉系统 感觉传导径路,感觉系统,脊髓横断面感觉运动传导束排列,感觉系统 脊髓横断面感觉运动传导束排,感觉系统,感觉的节段性支配,感觉系统感觉的节段性支配,感觉系统,感觉障碍的定位,周围型（单一周围神经、末梢型、后根型）,脊髓型,脑干型（交叉性）,丘脑型（丘脑痛）,内囊型（偏身）,皮质型（复合感觉，单肢）,感觉系统 感觉障碍的定位,感觉系统,感觉系统检查主观强, 易产生误差,患者,闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合,左右 & 上下 & 远近 对比,由感觉缺失部查向正常部位,由肢体远端查向近端,必要时重复检查,避免暗示性提问,感觉系统 感觉系统检查主观强, 易产,感觉系统,感觉系统检查主要内容,浅感觉：来自皮肤、黏膜,痛觉、温度觉、触觉,深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节,运动觉（指趾上下移动5）,位置觉（肢体、关节位置）,振动觉（骨隆起处）,感觉系统 感觉系统检查主要内容,感觉系统,感觉系统检查主要内容,复合感觉：经皮质整合,定位觉（棉签触皮肤定位）,两点辨别觉,实体觉,图形觉,感觉系统 感觉系统检查主要内容,反射是机体对外界刺激的非自主的规律性反应,反射的解剖基础是反射弧，反射弧的组成包括五个部分,感受器传入神经元中间神经元传出神经元周围神经效应器官,因各个反射弧是通过固定脊髓节段及周围神经完成，故可通过检查反射的改变判断病变损害部位,根据感受器划分,浅反射皮肤、粘膜、角膜,深反射肌腱、骨膜的本体感受器,反射系统,反射是机体对外界刺激的非自主的规律性反应,浅反射,腹壁反射（T7-12）：左、右,/,上、中、下,提睾反射（L1-2）,肛门反射（S4-5）,跖反射 （S1-2）,肥胖、老年人、经产妇可减弱/消失,反射系统,浅反射 反射系统,深反射,肱二头肌腱反射（C5-6）,肱三头肌腱反射（C6-7）,桡骨膜反射（C5-6）,膝反射（L2-4）,踝反射（S1-2）,消失(-)、减弱(+)、正常(+)、活跃(+)、亢进(+),反射系统,深反射 反射系统,深反射,肱二头肌腱反射（C5-6）,肘部屈曲，叩击肱二头肌肌腱，引起反射性收缩,屈肘,反射系统,深反射肱二头肌腱反射（C5-6） 反,深反射,肱三头肌腱反射（C6-7）,鹰嘴上方肱三头肌肌腱，引起反射性收缩,前臂伸展,反射系统,深反射肱三头肌腱反射（C6-7）,深反射,桡骨膜反射（C5-,8,）,叩击桡骨下端，引起肱桡肌收缩,肘部屈曲、前臂旋前,反射系统,深反射桡骨膜反射（C5-8） 反射系,深反射,膝反射（L2-4）,叩击髌骨下肱四头肌肌腱，反射为,小腿伸展,反射系统,深反射膝反射（L2-4） 反射系统,深反射,踝反射（S1-2）,叩击跟腱，反射为,足趾屈,反射系统,深反射踝反射（S1-2） 反射系统,深反射,深反射高度亢进时出现, 髌阵挛,(knee clonus),踝阵挛,(ankle clonus),Hoffmann sign,Rossolimo sign（Hoffmann,等位征,）,深反射的定位价值,：不对称体征更有意义,左右对比很重要,反射系统,深反射 反射系统,病理,反射,Babinski sign,Babinski 等位征,Chaddock sign,Oppenheim sign,Gordon sign,记录：阳性（+）、阴性（-）,上运动神经元病变时阳性,反射系统,病理反射 反射系统,植物神经系统,植物神经系统中枢在下丘脑,植物神经功能紊乱性疾病：,雷诺病、红斑肢痛症、原发性直立性低血压（Shy-Drager syndrome）,观察,皮肤色泽、温度、汗液分泌,括约肌功能,性功能,皮肤划纹试验,植物神经系统 植物神经系统中枢在下丘脑,病史采集 p94,基本原则同一般病史采集,主诉/现病史/既往史/个人史/家族史,既往史注意：头部外伤史、感染史、内科疾病史、 毒物接触史、疫苗接种史等,常见症状问诊,头痛,疼痛,感觉异常,眩晕,瘫痪,抽搐,意识丧失,视力障碍,睡眠障碍,病史采集 p94 基本原则同一般病史采,意识障碍,意识,(Consciousness),指大脑的觉醒程度,CNS,对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识水平正常而意识内容,(,认知功能,),改变,意识障碍 意识 (Conscious,1.,脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,1. 脑干上行性网状激活系统 2. 广泛的大脑皮质神经元,意识障碍的临床分类,意识水平下降为主,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),浅昏迷,中昏迷,深昏迷,能唤醒,意识障碍的临床分类 (1) 嗜睡 (somnolence)(,昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,分级,对疼痛,反应,无意识,自发动作,腱反射,光反射,生命,体征,浅昏迷,可有,无变化,中昏迷,重刺激,可有,很少,迟钝,轻度,变化,深昏迷,显著,变化,昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态分,昏迷病人的检查,昏迷程度,意识障碍程度,Glasgow昏迷评定量表,眼部体征,重视瞳孔的改变,眼底：颅高压表现,运动功能,判断是否存在肢体瘫痪,肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激回避反应、,肌张力,双侧,进行比较,呼吸形式,重视生命体征,不同部位损伤出现不同形式的呼吸,昏迷病人的检查 昏迷程度,意识障碍的临床分类,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,突出表现,:,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),可见于癔症,(1),急性意识模糊,(acute confusion state),意识障碍的临床分类,意识内容改变为主,意识障碍的临床分类 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍,意识障碍的临床分类,意识障碍的临床分类,意识内容改变为主,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真,恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,意识障碍的临床分类 意识障碍的临床分类 定向力自知力障碍,失语,定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍,检查方法：听、说、读、写,失语症的分类及定位,p73,言语障碍（一）,失语 言语障碍（一）,构音障碍,定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称,不同部位损害导致的构音障碍：上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变,言语障碍（二）,构音障碍 言语障碍（二）,意识障碍的分类及各种意识障碍的定义,脑神经的行程及进出颅的部位，各脑神经损害的表现,肌力的分级,各种感觉传导径路及节段性感觉支配,中枢神经系统各部位损害的表现及定位,失语的定义及分类,上、下运动神经元瘫痪的鉴别,中枢性、周围性面瘫的鉴别,小 结,意识障碍的分类及各种意识障碍的定义,