快速康复外科ERAS-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速康复外科,ERAS,1,快速康复外科ERAS1,ERAS ,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,2,ERAS 一个崭新的理念ERASstands for,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,丹麦,H Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,5,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥,外科学发展至,21,世纪，,ERAS,成为 三大新理念之一,20,世纪初,20,世纪,50,年代,20,世纪,80,年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、,疼痛、感染,三大难题,基本外科,体外循环、,显微外科、,外科高度专业化,损伤控制外科,微创外科,快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS,，,Enhanced recovery after surgery,，快速康复外科,6,外科学发展至21世纪，ERAS 成为 三大新理念之一20世,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,减轻,应激反应,的干预措施,7,减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减,倡导者及实践者是丹麦外科医生,Kehlet,，他早在,2001,年就率先提出了此概念，积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。,欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。,在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。,8,倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症,促进病人康复,缩短住院时间,节省医疗费用,减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,9,FAST Track = ERAS ( Enhanced R,加速康复外科研究现状,术后住院时间,结肠切除,2,4,天,乳腺部分切除,1,天,胆囊切除,手术当日出院,髋关节置换,3,4,天,前列腺切除,1,2,天,肺叶切除,1,2,天,已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功,10,加速康复外科研究现状术后住院时间结肠切除24天乳腺部分切除,11,11,术前：,不肠道准备,不彻夜禁食 术前,10h,，,2 h,口服葡萄糖水共,1500ml,术中：,使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温 控制性输液,术后：,不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动,快速康复外科的主要措施,12,术前：快速康复外科的主要措施12,术前,术前病人宣教,目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,内容,:,详细地告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,13,术前术前病人宣教13,不常规肠道准备,术前肠道准备对患者无益,不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；,可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。,14,不常规肠道准备14,结论：,择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率,病例数,腹腔并发症,%,吻合口瘘,%,腹腔外并发症,%,住院时间,肠道准备组,78,22,5,24,14.9,无肠道准备组,75,8,1,11,9.9,153,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,15,结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症,不常规放置各种导管,妨碍活动,尿路感染,如确实需要，,时间,24h,时间延长,增加住院天数,肺部并发症,影响活动,引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,16,不常规放置各种导管妨碍活动时间延长影响活动导尿管气管插管胃肠,不常规使用镇定药,缩短术前禁食时间,术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子,将禁食时间缩短至术前,2,小时，不再整夜禁食,术前,2h,口服,12.5%,碳水化合物,400ml,，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,17,不常规使用镇定药17,术中,优化麻醉方式,麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点,有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛,减轻应激，保护免疫功能,18,术中优化麻醉方式有利于保护肺功能18,术中保温,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,19,术中保温输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热19,减少术中应激,20,减少术中应激20,减少术中输血，限制性输液,21,减少术中输血，限制性输液21,合理使用引流管,22,合理使用引流管22,术后,液体治疗,提供基本需要；,关键：保证有效循环血容量，保障氧供；,防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）；,兼顾：酸碱平衡调节；,首先液体治疗，稳定后营养支持。,23,术后液体治疗23,镇痛,可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用,2472h,的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。,控制术后恶心呕吐及肠麻痹,24,镇痛24,早期恢复正常饮食及下床活动,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率,术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成,25,早期恢复正常饮食及下床活动25,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；,适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；,不利因素及措施：,病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。,26,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；26,乙状结肠癌,术后,3,天出院,总费用,1,万,3,千元,27,乙状结肠癌27,乙状结肠癌,优化围手术期处理,POD1,：下床活动,28,乙状结肠癌优化围手术期处理 POD1：下床活动28,POD1,：饮水,POD3,：半流,29,POD1：饮水POD3：半流29,体重无明显变化,肠功能恢复快,生理创伤小,心理创伤小,病人满意度高,POD,：出院,30,体重无明显变化POD：出院30,直肠癌经腹前切除,术后,4,天出院,31,直肠癌经腹前切除31,32,32,如何评价,快速康复外科,VS,腹腔镜外科？,33,如何评价快速康复外科 VS 腹腔镜外科？33,腹腔镜,胃肠手术的优势还明显吗？,结肠切除（,1,篇随机对照）,分组：,FTS+,开腹,VS FTS+,腹腔镜,结果：两组术后康复情况无差异,住院时间 （,2-4,天）,疼痛,并发症等,但腹腔镜操作复杂 费用高,结论：仍需在,FTS,理念下探讨腹腔镜的优势,Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg 241:416423,34,腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？结肠切除（1篇随机对照）B,Hospital stay after colonic surgery,Traditional care,Fast track surgery,35,Hospital stay after colonic s,腹腔镜结肠外科任务,仍未完成,New strategies are required,to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation,in order to establish its advantages, and cost effectiveness,36,腹腔镜结肠外科任务仍未完成New strategies ar,胃癌术后第四天 出院,37,胃癌术后第四天 出院37,单孔腹腔镜手术,直肠癌,Dixon,术后,3,天出院,江志伟，等,.,自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术,.,肠外与肠内营养杂志，,2010,，,1,：,4-6.,38,单孔腹腔镜手术 直肠癌 Dixon 术后3天,中段直肠 腺瘤癌变,(T2N0M0),经腹前切除,39,中段直肠 腺瘤癌变 (T2N0M0) 经腹前,Da Vanci,手术机器人,40,Da Vanci 手术机器人40,