狂犬疫苗的注射部位特别强调一定要在成人课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/9/1,1,2023/9/71,2024/9/1,2,（一）概述,狂犬病又称恐水症，为狂犬病病毒引起的一种以,侵犯中枢神经系统,为主的急性人畜共患接触性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式，病毒随唾液进入人体。,临床表现为特有的恐水怕风、狂躁、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等而危及生命。病死率几乎,100%,。,2023/9/72 （一）概述,2024/9/1,3,（二）流行病学,1.,传染源,带狂犬病毒的动物是本病的传染源，家畜中以狂犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；野生动物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等，是发达国家和基本控制了犬狂犬病地区的主要传染源。发展中国家的狂犬病主要传染源是病（疯）犬，人狂犬病由病（疯）犬传播者约占,80%90%,，其次为猫和狼。,患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。,2023/9/73（二）流行病学,2024/9/1,4,2.,传播途径,主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。也可以由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入，少数可在宰杀、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可以经呼吸道传播。粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔过等，均可引起发病。此外，亦有经呼吸道及消化道传染的报道。,2023/9/742.传播途径,2024/9/1,5,3.,易感性,自然界中几乎所有的温血动物对狂犬病病毒敏感而罹患。人对狂犬病普遍易感。一般男性多于女性。夏秋季发病率高于其他季节。人被病犬咬伤后的发生率为,15%30%,，被病狼咬伤后,50%60%,。,被病兽咬伤后是否发病与下列因素有,：,（,1,）咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会。,（,2,）咬伤的严重性：创口深而大者发病率高（,3,）局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。（,4,）衣着厚受染机会少。（,5,）及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低。（,6,）被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。,2023/9/753.易感性,2024/9/1,6,(,三,),发病机理,狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力,发病原理分为三个阶段：,局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约,4,6,日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。,从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,2023/9/76 (三)发病机理,2024/9/1,7,向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。,临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。,2023/9/77 向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再,2024/9/1,8,（四）临床表现,潜伏期长短不一，短的数日，长的数年， 多数,13,个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能成为发病诱因。,临床分为狂躁型和麻痹型。我国常见为狂躁型。,1.,狂躁型典型病例临床表现分为三期：,2023/9/78（四）临床表现,2024/9/1,9,（,1,）前驱期,大多数患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约,50%80%,病人伤口部位机器附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。,本期持续,14,日,。,2023/9/79 （1）前驱期,2024/9/1,10,（,2,）兴奋期或痉挛期,患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦躁，对水声，风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。,恐水是本病的特殊症状,，但不一定每例都有，也不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水,2023/9/710 （2）兴奋期或痉挛期,2024/9/1,11,怕风也是本病常见的症状,，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可以引起同样发作。,由于植物神经功能亢进，患者出现大汗、流涎、体温可达,40,O,C,以上，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。,本期持续,13,日,。,2023/9/711,2024/9/1,12,（,3,）麻痹期,痉挛减少或停止，患者逐渐平静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为,618,小时。,本病全病程一般不超过,6,天。,2023/9/712 （3）麻痹期,2024/9/1,13,2.,麻痹型,以脊髓或延髓受损为主，我国少见，印度、泰国常见。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。,2023/9/7132.麻痹型,2024/9/1,14,2023/9/714,2024/9/1,15,(,五,),诊断,1.,临床诊断,根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现组织内基小体。,2023/9/715 ( 五)诊断,2024/9/1,16,2.,实验室检查,（,1,）血象 白细胞总数,1230X10,9,/L,不等，中性粒细胞多在,80%,以上。脑脊液细胞数及蛋白质可稍增多，糖及氯化物正常。,（,2,）病毒分离 接种乳鼠进行病毒分 离；取乳鼠脑组织作压印片或切片，用免疫荧光或免疫酶标技术检测狂犬病病毒抗原。,但阳性率较低。,2023/9/716 2.实验室检查,2024/9/1,17,（,3,）内基小体检查,均于死后进行，取动物或死者的脑组织切片染色后镜检。阳性可确诊。,阳性率约,70,80%,。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中,（,4,）免疫学试验,免疫荧光技术检测法,：分直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。,免疫酶联技术检测法,：狂犬病实验室诊断常用方法。,可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活,1,周以上则中和试验可见效价上升，曾经接种狂犬疫苗的患者，中和抗体须超过,1,：,5000,方可诊断为本病。,斑点免疫结合试验,：用于检测标本中抗原或抗体。,病毒中和试验,：主要用于检测血清标本内病毒中和抗体，可采用小鼠接种法，用细胞培养法进行检测,2023/9/717 （3）内基小体检查,2024/9/1,18,（六）鉴别诊断,本病应与病毒性脑炎、破伤风、格林巴氏综合症、脊髓灰质炎、假性恐水症、接种后脑脊髓炎、神经官能症等疾病相鉴别。,病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征，脑脊液发现，免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。,2023/9/718 （六）鉴别诊断,2024/9/1,19,鉴别诊断,破伤风的潜伏期短，有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状。,脊髓灰质炎无恐水症状，肌痛较著，瘫痪时其他症状大多消退。,类狂犬病性癔病患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感，不能饮水和兴奋，但无怕风、流涎、发热和瘫痪，经暗示、说服、对症治疗后，常可迅速恢复。,2023/9/719鉴别诊断破伤风的潜伏期短，有牙关紧闭及角,2024/9/1,20,鉴别诊断,接种狂犬病疫苗后，可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等，与本病瘫痪型不易鉴别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后大多恢复。,2023/9/720鉴别诊断接种狂犬病疫苗后，可出现发热、关,2024/9/1,21,（七）治疗,临床曾应用多种新药如,a-,干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。其病死率达,100%,。现在狂犬病发病后以对症综合治疗为主，包括：,2023/9/721 （七）治疗,2024/9/1,22,（,1,）一般处理 单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。,（,2,）加强监护 患者常于出现症状后,310,天内死亡。致死原因主要为肺气体交换故障、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。,2023/9/722 （1）一般处理 单间隔离病人，避免不必,2024/9/1,23,（,3,）对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平 衡；对烦躁、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。,（,4,）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清,1020ml,肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。,（,5,）干扰素 可以试用。,2023/9/723 （3）对症处理 补充热量，注意水、电解,2024/9/1,24,（八）预防,1.,加强动物管理，控制传染源：,（,1,）大力宣传养狗及其他野生动物的危害。,（,2,）野犬应尽量捕杀。,（,3,）家犬养殖方式应该为圈养和栓养，严禁放养，并到公安部门登记、到畜牧兽医部门进行兽用狂犬疫苗接种。,（,4,）狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。,2023/9/724 （八）预防,2024/9/1,25,2.,加强暴露后伤口处理 被犬、猫等咬、抓、搔伤后须立即进行,伤口处理,：立即用,20%,肥皂水或,0.1%,的苯扎溴铵（季胺类消毒剂）反复彻底清洗伤口和搔伤处,至少,20,分钟,（季胺类与肥皂水不可合用），力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用,75%,乙醇或,2%,碘酒涂擦，也可用,0.1%,新洁尔灭液或清水冲洗，以清除和杀死病毒。伤口一般不缝合或包扎，以便排血引流。,2023/9/725 2.加强暴露后伤口处理 被犬、猫等,2024/9/1,26,如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效价免疫血清，皮试后可在人伤口底部和周围进行局部浸润注射。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。,3.,预防接种,（,1,）疫苗接种 目前，我国主要使用安全有效的细胞培养疫苗，有人用纯化,VERO,细胞狂犬疫苗和原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗两种。,2023/9/726 如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效价免疫,2024/9/1,27,暴露前预防：对兽医、动物管理者、猎 手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。原则上于,1,、,7,、,28,日各肌注狂犬疫苗,1.0ml,，而后每,13,年加强免疫,1,次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者，应作预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种。,2023/9/727 暴露前预防：对兽医、动物管理者、,2024/9/1,28,WHO,：,咬伤程度的分级和处理意见,级别,状态,处理意见,I,级,触摸动物,被动物舔及完好的皮肤,一般不需处理,II,级 无流血的皮肤咬伤、抓伤， 应接种狂犬疫苗,破损的皮肤被舔及,III,级,一处或多处皮肤被穿透性,应接种狂犬疫苗、,咬伤或被抓伤出血,人狂犬免疫球蛋白,唾液污染粘膜 或抗血 清,在上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,2023/9/728 WHO：咬伤程度的分级和处理意,2024/9/1,29,暴露后预防：共接种,5,次,，肌内注射，于,0,、,3,、,7,、,14,和,28,天,完成，,严重咬伤者,，除按上述方法注射疫苗还应于,0,、,3,天,注射,加倍量,疫苗，并于,0,天注射疫苗的同时合用抗狂犬病血清。,凡联合使用抗狂犬病血清者必须初针加,23,倍量分部位注射疫苗或在全程疫苗注射完后再注射,23,针加强针，即在全程注射后第,15,、,75,或,10,、,20,、,90,天加强。,2023/9/729 暴露后预防：共接种5次，肌内注射，于0,2024/9/1,30,（,2,）免疫球蛋白,/,免疫血清注射 有马或人源性抗体狂犬病毒免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫蛋白为佳，,HRIG,用量为,20IU/kg,马抗狂犬病毒免疫血清为,40IU/kg,，总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌内注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应做皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。,2023/9/730 （2）免疫球蛋白/免疫血清注射 有马或,2024/9/1,31,为何必须使用人狂犬病免疫球蛋白,狂犬病的创口期：疫苗作用缓慢。 暴露后的,0-42,天，最短,14,天,-,人体缺乏免疫保护！,快速中和伤口周围的病毒，阻断病毒向神经组织移动。 降低体内病毒浓度，延长潜伏期，给疫苗使用提供条件。,2023/9/731 为何必须使用人狂犬病免疫球蛋白,2024/9/1,32,（,3,）预防接种需要注意的问题：,对被咬伤后还未及时注射疫苗的人来说，应抓紧补种仍可以防止发病。应本着“宁早勿晚”、“宁补勿缺”的原则进行。,如果解剖部位条件允许，全剂量狂犬病免疫球蛋白完全渗入到伤口及其周围组织，剩余部分肌肉注射，注意远离疫苗注射部位。,2023/9/732 （3）预防接种需要注意的问题：,2024/9/1,33,狂犬病免疫球蛋白与疫苗不应当同一注射器或 同一部位注射。,通常,疫苗肌注于上臂三角肌部位，儿童注射于大腿前内恻，不宜臀部肌肉注射也不宜注射于脂肪组织,，以免影响中和抗体效价或延迟产生抗体的时间。,仅人二倍体细胞疫苗可用于皮内注射。,免疫反应低下病人或暴露时间超过,48,小时者，,WHO,建议首针免疫剂量应加倍。,2023/9/733 狂犬病免疫球蛋白与疫苗不应当同一注,2024/9/1,34,狂犬疫苗的注射部位,特别强调,一定要在,成人：上臂三角肌区,儿童：大腿外侧肌肉,绝对不应注射于臀部肌肉，一定要严格掌握,。,当首针加倍时， 应该注射于两侧三角肌内，不要同侧注射！,2023/9/734 狂犬疫苗的注射部位特别强调一定要在,2024/9/1,35,怀孕不认为是暴露后预防治疗的禁忌。婴幼儿月龄较小及不满月的新生儿注射剂量可根据情况适当减少。,哺乳期妇女被咬伤后由于狂犬病毒可以通过乳汁传播给婴儿，使其患病，故正在哺乳的妇女被疯动物咬伤、抓伤后，应立即停止哺乳，并作全程、足量注射。,2023/9/735 怀孕不认为是暴露后预防治疗的禁忌。,2024/9/1,36,注射过狂犬病疫苗的人，如果再次被疯动物咬伤，若这次咬伤距前次注射疫苗在,3,个月后，可加强免疫,12,针；若已超过,6,个月，应重新全程免疫。凡加强免疫者，不必同时接种抗狂犬病血清。,在注射狂犬疫苗期间应注意休息，避免过度劳累或剧烈运动，还应忌酒、浓茶和咖啡等有兴奋中枢神经的饮料，以免引起反应，另外，在此期间尽量不要用激素、环磷酰按等免疫抑制剂和氯喹等药物，可能会降低狂犬病疫苗的预防效果,2023/9/736 注射过狂犬病疫苗的人，如果再次,2024/9/1,37,4.,加大卫生宣教力度，让大众了解狂犬病防治知识，自觉参与犬类登记、免疫工作，暴露后及时、正确处理伤口和全程足量接种狂犬疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白,/,血清。,2023/9/737 4.加大卫生宣教力度，让大众了解狂犬,2024/9/1,38,思考题,1,、狂犬病传播途径 是什麽？,2,、典型临床表现是什麽？,3,、伤口处理和免疫预防实际是早期的非常重要的治疗。其具体措施是什麽？ 答：,伤口处理咬伤后立即用,20%,肥皂水或,0.1%,新洁尔灭（不可合用）彻底冲洗伤口半小时，然后用,75%,酒精或,2.5,5%,碘酒涂擦,2,3,次，深部伤口可用浓硝酸烧灼，伤口不宜缝合或包扎。,狂犬疫苗和抗狂犬病血清的联合应用,2023/9/738思考题1、狂犬病传播途径 是什麽？,2024/9/1,39,疫苗加免疫球蛋白联合免疫,强调：,不同部位两种制品同时接种,避免：,先用免疫球蛋白或抗血清后用疫 苗,2023/9/739 疫苗加免疫球蛋白联合免疫,2024/9/1,40,4,、,哺乳期妇女被病犬咬伤后如何处理？,答：哺乳期妇女被咬伤后由于狂犬病毒可以通过乳汁传播给婴儿，使其患病，故正在哺乳的妇女被疯动物咬伤、抓伤后，应立即停止哺乳，并作全程、足量注射。,2023/9/740 4、哺乳期妇女被病犬咬伤后如何处理？,2024/9/1,41,再见,2023/9/741再见,