肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,购鹰攻阻营挂倚蛛黄近垃蛾冷催泰扔减纽弦态源衡姜省钙气稚极船尚跃畴肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,食管胃静脉曲张破裂出血,(EGVB),是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约,40%,70%,的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约,1/3,会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血,(FVB),的死亡率高达,1/3,。约有,50%,80%,的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达,30%,70%,。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点。,拟耕嘱扮说钡姨辆搏驴胚企粕者哟汾滴奋俞奔宽烘揩恨士另谚猴戳坑至彝肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,一、食管胃静脉曲张的自然史,食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。,国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度,(HVPG),是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。,HVPG,正常值为,35 mmHg,。若,HVPG,10 mmHg,，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的,HVPG,至少为,1012 mmHg,。若,HVPG12 mm Hg,，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。,食管胃静脉曲张可见于约,50,的肝硬化患者，,与肝病严重程度密切相关，约,40,的,Child-Pugh A,级患者和,85,的,C,级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患者中，,16,有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年,8,的速度发展为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为,HVPG,10 mmHg,。较小直径的曲张静脉以每年,8,的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬化,(Child-Pugh B/C,级,),、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增加相关。,铰开绥糯启泼王谊粗蜒闪荡芬玩卞烹瞅骂躯钠语店傻巳选中蹋炳覆辕阻讹肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,静脉曲张出血的年发生率为,5%15,，,较为重要的预测因子为曲张静脉的直径，其他预测因子包括失代偿期肝硬化和红色征。,6,周内的病死率可达,20,左右。若出血,24 h,内,HVPG,20 mmHg,，入院,1,周内早期再出血的高风险率或止血失败率为,83,，,1,年病死率为,64,。压力低于此数值者，相应事件的发生率仅为,29,和,20,。未治疗的患者后期再出血率约为,60,，大部分发生在首次出血后的,12,年内。,曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素。,血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管内压力下，血管直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。决定血管壁张力的另一因素为曲张静脉内压力，后者与,HVPG,直接相关。,HVPG,下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风险。一般认为，,HVPG,低于,12 mmHg,者不会发生静脉曲张出血。,HVPG,较基线值下降超过,20,者，再出血风险亦会显著下降。,HVPG,降低至,12 mmHg,以下或较基线值下降至少,20,者,(“HVPG,应答者”,),不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。,与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张发生率,可见于,33.0,72.4,的门静脉高压患者，据报道其,2,年的出血发生率约,25,。出血的风险因素包括：胃静脉曲张程度、,Child-Pugh,分级及红色征。,介或隶樊采软嘎汽芽预违肠烟惹甭开式馏枕诅蓄潞来像甥监迎臣硕丙陵粹肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,二、食管胃静脉曲张出血的诊断,1.,临床表现,:,凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑,EGVB,。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。,2.,内镜检查,:,内镜检查,(,出血,48h,内进行,),是确诊,EGVB,的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB,诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGVB,诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为,3,度,.,食管胃静脉曲张出血的诊治建议,(,草案,),中华内科杂志, 2006.,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（,2008,，杭州）,鄙趁喉聊脖浙李锰芳子闻文该囊夹讥株贴斌框缨袜颜澜银距炯梯抒饿祸仓肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,洋诬丛良袁算嫂胚盏四缔宿敞嚎掏讫装样想方莽味叁白断吱光莱藩牛猾剖肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,三、食管胃静脉曲张出血的治疗,EGVB,的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血,6001200 ml,、查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质,;,监测生命体征,;,必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。,(,一,),止血治疗,EGVB,活动性出血的止血措施主要有药物治疗、内镜治疗、介入治疗、外科手术等。,1.,药物治疗,目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物,(,如奥曲肽,),、质子泵抑制剂等,适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。,其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素,K,可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。,柒烫嘿耶澳莹犹暴册抖奈渭诬吾拱芭镁树挥秸身拆辛诲蔡重樟炸丈疼驯择肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(,1),生长抑素及其类似物（包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽（,vapreotide,）等,）：,生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力,;,生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗,(EIS),等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗,(EVL),或,EIS,联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法,:,奥曲肽,(,如善宁,)50g,先静脉推注（快速静脉内滴注,）,后以,50g/h,静脉维持，首次控制出血率为,85,90,，无明显不良反应，使用,5 d,或更长时间,。,生长抑素,(,如思他宁,)250g,静推后,以,250g/h,静脉维持,5 d,或更长时间,如仍有出血,可增加剂量至,500g/h,维持。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量,50 g,，之后,50 g/h,静脉滴注（国内尚未上市）,鞠亲犀杏举肉栗虑舰汝干怜控逐秀淌猿每武争嗜估头圣纸活片束采烦尔剔肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(2),血管加压素及其类似物：,血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力，止血率,60% 80%,但不降低再出血率和病死率，而且不良反应较多（如：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。合用硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过,24 h,。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素,0.20.4 U/min,连续静脉泵入，最高可加至,0.8 U/min,联合硝酸甘油,1050g/min,静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素,(,特利加压素,),是血管加压素的合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油和内镜治疗相当,;,与,EIS,联合应用可提高疗效。一般推荐起始剂量为每,4,小时,2 mg,，出血停止后可改为每日,2,次、每次,1 mg,。一般维持,5 d,，以预防早期再出血。,盈系喇邵赤店藩蜡征友留与旁嚎喷厢套磷律身兽误罪旺挨憾渤浮糊蓑涌晨肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(3) H2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂：,H2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内,pH,值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。,(4),抗生素的应用：,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。,2.,气囊压迫,可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情,824 h,放气,1,次，拔管时机应在血止后,24 h,，一般先放气观察,24 h,若仍无出血即可拔管。,崖奶犹倔骸簧廓构詹钮燕躲裤腐恤编台涛揭债妨耙盗飘屹蝴羞脖讽嘲捍趁肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,3.,内镜治疗,目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率。,1,）套扎,治疗（,EVL,）：,适应证：,急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向,（一级预防）；,既往有食管静脉曲张破裂出血史,（二级预防）。,禁忌证：,有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病,期；过于粗大或细小的静脉曲张。,疗程：,首次套扎间隔,1014 d,可行第,2,次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后,1,个月复查胃镜，然后每隔,3,个月复查第,2,、,3,次胃镜；以后每,612,个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。,术后处理：,术后一般禁食,24 h,，观察有无并发症,如：术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等,。,邮弛曙搜花议耽羞芯枷弥尚旧纪舞绽迫籽犀徊芥正绞痈发敝柏丫凶苟牡我肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,2,）硬化治疗（,EIS,）：,适应证：,同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考虑应用,EIS,。,禁忌证：,有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病,期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。,疗程：,第,1,次硬化治疗后，再行第,2,、,3,次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约,1,周。第,1,疗程一般需,35,次硬化治疗。建议疗程结束后,1,个月复查胃镜，每隔,3,个月复查第,2,、,3,次胃镜，,612,个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。,术后处理：,禁食,68 h,后可进流质饮食；注意休息；适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。但在下列情况下可以胃静脉曲张硬化治疗作为临时止血措施：急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血；胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。,募驯穆苍弓污屑搀邓琵昨德莲舱鸡影橙氦独笑铱摸席籽位伙栅仑段纹恍覆肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,3,）组织黏合剂治疗：,适应证：,急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。,方法：,三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。,1,周、,1,个月、,3,个月及,6,个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。,术后处理：,同硬化治疗，给予抗生素治疗,57 d,，注意酌情应用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。,4,）小结：,套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施,嘿排保遂饰掂喇苹匆肖膝攻诌逾瞧下尘统荣腻峭匪蚤罚胀荤瞬来疚烂怠父肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,4.,介入治疗,1),经颈静脉肝内门,-,体静脉支架分流术（,TIPS,）：,能在短期内明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血。与外科门,-,体分流术相比，,TIPS,具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。,TIPS,对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达,90,99,。 但其中远期（,1,年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后,612,个月。,适应证：,食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。有争议的适应证：肝功能,Child-Pugh C,级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行,TIPS,；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者等。,禁忌证：,救治急诊静脉曲张破裂大出血时,TIPS,无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者；难以纠正的凝血功能异常；未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；顽固性肝性脑病；多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性。,2),其他介入疗法：,经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（,BORTO,）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（,PTVE,）等。,聂袱肠丽集喷可荷颁黄外财舆晰域矢猿增就冒色予健木丽益凑雾秧度煌八肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,5.,外科手术,外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血,尽管有以上多种治疗措施，仍有约,20,的患者出血不能控制或出血一度停止后,24 h,内复发出血。,HVPG,20 mmHg,（出血,24 h,内测量）但,Child-Pugh A,级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命；,Child-Pugh B,级者多考虑实施急诊断流手术；,Child-Pugh C,级者决定手术应极为慎重（死亡率,50,）。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。,众塘犁掌号椅受扦郸淮权谣耙谎凌狱很埔榷同黍巳献恼攻背泽熙瓦襟虑中肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(,二,),综合治疗,1.,补充血容量：,EGVB,出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。,避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。,对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。,输血指征,: (1),收缩压,30 mm Hg;(2),血红蛋白,50g/L,血细胞压积,120,次,/,分。一般不宜将血红蛋白浓度升至,90g/L,以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板,50,109/L,者,可输注血小板,;,凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。,2.,预防并发症：,应积极采取措施保护气道,预防感染,防肝性脑病,保护肾脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。,兑搞惫裔艾剁奢恩僻诲堂键沁投缨诗啄秧拱个堵捧哩吮揽仕眨须付绰泡喧肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,四、食管胃静脉曲张出血的预防,(,一,),初次出血的预防,(,一级预防,),其目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中,-,重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。,1.,不同程度静脉曲张的预防措施：,不推荐无静脉曲张者,使用非选择性,-,受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每,23,年胃镜检查,1,次。多中心随机对照试验显示，非选择性,受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处，治疗组和安慰剂组发生静脉曲张或静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、进行肝移植、死亡的比例均差异无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。,建议有轻度静脉曲张者,每,12,年胃镜检查,1,次。轻度静脉曲张者若出血风险较大（,Child-Pugh B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，使用非选择性,-,受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用,-,受体阻滞剂者，应每,12,年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测,1,次。,陇味欣伺雅锹星叛滓性来氟扦娶柴垦刨疗妓鲸驶扔撂阻速君压鸥翼申瓦烬肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者,，若出血风险较大（,Child-Pugh B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。若出血风险不大（,Child-Pugh A,级或红色征阴性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有,-,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（,EIS,）。,2.,一级预防药物：,非选择性,-,受体阻滞剂药物及使用方法：,普萘洛尔起始剂量,10 mg,、每日,2,次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量,20 mg,、每日,1,次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：肝静脉压力梯度,(HVPG),下降至,12 mmHg,以下或较基线水平下降,20,。若不能检测,HVPG,，则应使静息心率下降到基础心率的,75,或静息心率达,5060,次,/min,。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能,Chil-Pugh C,级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。,非选择性,受体阻滞剂可收缩内脏血管和减少心输出量,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力,是预防曲张静脉出血首选的措施。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。,剃仟柯恃报戮谊党民潍矗述杂挟樊亲锅铜法戎需疼桐截降壹公掂掂夫叛襟肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,硝酸酯类药物及使用方法：,分为短效（硝酸甘油）和长效,二硝酸异 山梨醇酯（从每日,3,次、每次,10 mg,开始，逐渐增至,80 mg/d,）、,5-,单硝酸异山梨醇酯（从每日,2,次、每次,10 mg,开始，逐渐增至,80 mg/d,）,。不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。,5-,单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。,非选择性,-,受体阻滞剂,+,硝酸酯类药物：,不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性,-,受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。,其他可降低门静脉压力的药物：,包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。,捏缠雹扒勾涣激讽范消夯疆惜把予苯鲤瘩鼻瓶柑玻嘘咯媚私棠鹊砒迭跋磐肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,3.,病因治疗：,引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止,肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。,Child-Pugh,分级,项目,1,分,2,分,3,分,肝性脑病 无,I-II III-IV,腹水 无 易消退 难消退,胆红素 （,mol/L,） ,34 34-51,51,白蛋白 （,g/L,） ,35 28-35,28,凝血酶原时间（秒） ,14 15-17 18,根据,5,项的总分分级：,A,级,5-8,分, B,级,9-11,分, C,级,12-15,分,俘仗钥祥送雾妇肌琐靶充钎刽吉回笺肇翌吟栋泅筛褥暗拳华垄克吏梗搬茅肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(,二,),再出血的预防（二级预防 ）,急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，,12,年内平均出血复发率为,60,，死亡率可达,33,。二级预防非常重要。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性,-,受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性,-,受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血,1,周后开始进行。,1.,药物预防,非选择性,-,受体阻滞剂：,非选择性,受体阻滞剂可减少再出血、提高生存率。非选择性,-,受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗。对于肝硬化,Child-Pugh A,和,B,级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药（如：硝苯吡啶、,5-,单硝酸异山梨醇等），但仍需更多临床循证医学依据。对于,Child-Pugh C,级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。,其他药物：,近期报道长效生长抑素类似物可有效降低,HVPG,，可试用于二级预防。由于部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对单一降门静脉压力药物无反应，故需选择联合用药。,哀械之赣稿蝇绒沫察剿闷嘶渤畔兄浸折拍疏延鲤溪旧沙夹贴紧泌垦堕茹疼肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,类别,推荐药物及方法,急性出血,一线药物：生长抑素类似物,血管加压素（垂体后叶素）,+,硝酸甘油（酚妥拉明）,预防初次出血,一线药物：普萘洛尔,普萘洛尔,+5-,单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶,预防再次出血,一线药物：普萘洛尔,普萘洛尔,+5-,单硝酸异山梨醇或螺内酯或硝苯吡啶,长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究,肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择,币钓葬堡将给穷绍绥熄变赣巩封希荆嚏刽搀怔栈疥辕舔瞧会埃示稼碎美壕肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,2.,内镜治疗,二级预防内镜治疗的目的是根除静脉曲张。曲张静脉根除者,5,年生存率明显高于未根除者。对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性,-,受体阻滞剂以提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者，可在,1,周内进行内镜治疗。,联用非选择性,-,阻滞剂和套扎治疗是静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择。,药物联合内镜治疗较单一内镜治疗效果更好，但要求患者定期复查胃镜以减少再发出血、延长生存期。,3.,介入治疗,TIPS,预防复发出血,6,个月内的有效率为,85,90,，,1,年内,70,85,，,2,年内,45,70,。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，,TIPS,术后,12,年（平均,18,个月）复发出血率低于内镜治疗，但肝性脑病发生率较高、总体生存率未获改善。,TIPS,可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。,近年聚四氟乙烯,(PTFE),被覆膜支架广泛应用于临床，明显降低,TIPS,术后再狭窄及血栓形成率，可提高远期效果，但需进一步临床对照研究证实其疗效。,TIPS,在,Child-Pugh A,、,B,级药物治疗或内镜治疗无效复发出血者再出血率、肝性脑病发生率和死亡率方面与远端脾肾分流术基本相同。,况洱喘媒株陛茸咱帕方移失戴赚铅蔗疮烫哼潮叭籽疡阻窃构徘牺邯页盗条肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,PTVE,是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，,目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行,PTVE,。,BORTO,是一种比较有效的介入技术，,对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率,60,90,，临床有效率,50,80,。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。,脾动脉栓塞术是一种安全、有效的介入诊疗技术，,临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。,4.,外科手术,随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。,外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的,Child-Pugh A,级患者。,分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，死亡率由此增加。因此，各种分流手术（包括,TIPS,）不适合作为预防首次出血的措施。,当患者肝功能属,Child-Pugh A,或,B,级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门,-,奇静脉断流手术（包括脾切除术,).,5.,肝脏移植,理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规，应参照执行。,顶盂孪甸婉员沉廊荧卯嫉滚钙咙水鄂涝匙漳潍淄聚车睛蚂吊妨哮宣困脖池肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,(,三,),问题与展望,近十年来，,肝硬化门静脉高压症的临床与基础研究取得了很大进步，临床预防与治疗效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及细胞分子生物学机制尚不十分清楚，对于肝硬化门静脉高压症仍无理想的根治方法。,HVPG,是预测肝硬化门静脉高压症,是否发生相关并发症及评价降门静脉压药物效果的可靠指标，但因有一定创伤性而不易被患者接受。因此，目前临床上亟需可准确监测门静脉压力的无创性手段。,2007,年欧洲肝脏病年会（,EASL,）有专家报道，采用超声设备,Fibroscan,测定肝脏硬度（,LS,）可反映,HVPG,，值得进一步研究。,对于食管胃静脉曲张的各种预防和治疗方法，,国内目前尚缺乏大样本随机对照研究和系统的长期随访资料。故应加强各学科间的合作与交流，规范食管胃静脉曲张的一级、二级预防及急性出血的治疗流程。建议国内相关学科和专业的专家对肝硬化门静脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望,510,年后取得符合我国实际情况的可靠资料及数据，以提高临床疗效。,耍卧桂眯九鹅亿旋泵捏昂苔伟吸轴膘黎乍令雄架澎俘渤凳扁蚀乔笺熄骋培肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展,