脾大的鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。内脏下垂（体质瘦弱的人，特别是女性）或左侧胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移位，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛。,超声标准：,1,脾厚径超过,4,厘米，同时脾下缘超过肋缘。,2,脾最大长径超过,11,厘米,CT,程度,(1),轻度脾大：,深吸气时脾下缘在肋缘下,2,3cm,为轻度脾大。可见于某些,病毒感染,、细菌感染、,立克次体感染,、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、,霍奇金病、幼年类风湿性关节炎等,。,(2),中度脾大：,下缘超出肋缘下,3cm,至平脐为中等度肿大。可见于,急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素,D,缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼,-,匹克病,（,神经磷脂酶缺乏）,等,。,(3),高度脾大：,下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于,慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、,骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等,。,脾大的病因,1,感染性,(1),急性感染：见于,病毒感染,、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、,寄生虫感染,。,(2),慢性感染：见于慢性病毒性肝炎、,慢性血吸虫病,、慢性疟疾、黑热病、梅毒等。,2,非感染性,非感染性,1,淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、,慢性缩窄性心包炎或大量心包积液、,Budd-,Chiari,综合征，,门静脉血栓。,2,血液病：溶血性贫血。浸润性脾大，见于各种类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤，导致脾浸润，包括脂质贮积。,3,自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、,结节性多动脉炎,、幼年类风湿性关节炎,(Still,病,),病等。,4,脾脏肿瘤与脾囊肿：脾脏恶性肿瘤原发性者少见，转移至脾脏的恶性肿瘤也罕见，原发癌灶多位于消化道，骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。,诊断,病史,病史中注意起病的缓急，病程的长短,既往史对疾病的诊断也有很大帮助,某些疾病可有家族史，如：,地中海性贫血,、代谢性疾病等,结缔组织病多发生于青年女性,脾脏肿大的伴随症状和体征,，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如：,脾大伴发热,可见于各种急慢性感染性疾病；,脾大伴,贫血、发热、出血倾向,常常提示白血病性脾大；,脾大伴贫血、黄染,提示溶血性贫血；,脾大黄染,常提示慢性肝炎或肝硬化；,脾大伴消化道症状或呕血黑便,可能为肝硬化门脉高压症；心脏病或心包积液引起,的淤血性,脾大往往有呼吸困难、心悸、气短等症状,。如此等等各种疾病引起的脾大的同时，均有各自原发疾病的特点，在病史中均应逐一询问,实验室检查：,实验室检查：,实验室检查对脾大的原因诊断有重要意义，包括血常规检查、网织红细胞计数、,嗜酸性粒细胞计数，仔细行血细胞分类检查有利于发现病理性血细胞和其他异常细胞。,血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、酸溶血,(Ham),，直接抗人球蛋白,(Combs),。,血液的寄生虫、原虫检查。肝功能检查,、骨髓检查或骨髓活检。血清学抗原抗体检查；淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规检查等。以上实验室检查可根据病史查体、初步做出诊断后，有针对性选择，对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。,其他辅助检查,其他辅助检查：,常用的检查方法有：,B,型超声检查、超声心动图检查、,CT,检查、,磁共振检查,、内镜检查。,思路,对于脾大的诊断步骤，离不开以上几个方面，但在思维过程中要有主次。首先确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。第二步了解,脾脏肿大的伴随症状和体征,。通常通过了解病史及体格检查来完成；通过了解,病史，体格检查,可以对脾脏肿大的原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关,实验室检查,和必要的,器械检查,，最后对脾脏肿大的原因做出,诊断,。,鉴别,鉴别,1.,感染性脾大临床表现为发热、,皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为轻度，质软。这类疾病包括伤寒、败血症、病毒性肝炎、细菌性心内膜炎、疟疾等疾病，一般通过相应病原体检测可作出诊断。,2.,肝硬化有肝炎或饮酒等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、乏力、食欲不振、腹胀不适、出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻、中度肿大，血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进。通过病史、临床表现、肝功能试验、,B,超等检查可作出诊断。,3.,慢性溶血性贫血溶血所致的脾脏肿大，一般为轻、中度肿大，症状有贫血、黄疸等，实验室检查可有网织红细胞增高、骨髓幼红系明显增生活跃、血清间接或非结合胆红素增高、尿胆原增高。,4.,白血病急性白血病病程发展快，表现为感染、贫血、出血,等症状，脾脏多呈轻度肿大；慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。,5.,恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，伴发热、肝脏肿大。脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现,R-S,细胞或淋巴瘤细胞。,病例,1,青年男患，上腹痛半月入院。,97,年胆囊切除术后,5-4,：血常规：白细胞,6.8109/l,，血红蛋白,112g/l,血小板,156109/l,，,MCV88.6fl,。,肝功转氨酶正常，,总胆红素,100,mol/l,间胆,90,mol/l,，白蛋白,43.1g/l,，转肽酶、碱性磷酸酶正常。,PT15.3s,。,肝炎十项阴性,CT 1,胆总管上段局限扩张，壁厚，建议,MRCP.,2,肝左叶钙化灶，,0.3,厘米,3,脾大，少量腹水。,8,个肋单元，下缘达,L5,椎 体水平，脾门区血管迂曲。,4,胰腺正常。胃扩张，胃潴留。胆囊切除。,B,超,脾大，肋下,1.9,厘米，厚,3.9,厘米，未见占位,。 胆总管,0.7,厘米。门脉直径,1.0,厘米。,胃镜 胆汁反流性胃炎。,DU(A),。,5.8,复查肝功,总胆红素,84,mol/l,，间胆,77.5,mol/l,，直胆,7,mol/l,，余正常。,血常规 白细胞,6.8109/l,，血红蛋白,112g/l,血小板,156109/l,，,MCV88.6fl,，,网织红细胞百分率,4.94%,（,0.67-1.55,），网织红细胞绝对值,0.165x1012,（,0.028-0.075,）,疾病特点,青年男性，起病隐匿。脾大、黄疸（间胆升高）、贫血（网织红细胞升高）。除外肝硬化，感染，脾占位。,溶血性贫血,溶血性贫血,慢性：贫血、黄疸、脾大。,急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒战发热，血红蛋白尿，黄疸，休克，肾衰。,常见溶血性贫血,1,自身免疫性溶血性贫血（,Coobs,试验）,2,阵发性睡眠性血红蛋白尿（尿外观酱油色，可三系少，,ham,试验，血管内溶血）,3,血红蛋白病,-,地中海贫血（遗传病，两广）,4,红细胞葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症（,G6pd,活性测定）,病例,2,老年男性 以腹胀,1,年，加重一月入院。既往有脑血栓史，五年前诊断为“肝硬化”。,查体 高度脾大、质硬。,胃镜 浅表性胃炎 无静脉曲张,心脏超声,EF63%,CT,巨脾（上缘过中线，下缘过髂脊，厚,12,厘米,脾静脉迂曲增粗，门静脉增宽，直径达,2.8,厘米），门脉高压。肝大（表面光滑，密度均匀）。,骨穿 增生活跃。考虑骨髓增殖性疾病待除外,B,超 脾大，厚,7.4,厘米，门脉增宽。,血常规白细胞,18.3109/l,，血红蛋白,149g/l,血小板,226109/l,，,MCV80.8fl,，中性粒,87.5%,。,尿常规正常,肝功正常,PT18.3S,肝炎正常,疾病特点,老年男性，病程长隐匿。曾诊断肝硬化,脾大、三系升高，门脉高压、骨髓涂片增生活跃，无黄疸。,血液会诊、医大会诊,骨髓增殖性疾病,骨纤 巨脾 骨髓干抽 活检骨髓纤维组织增生,原发性血小板增多症 脾大 血小板持续达,60,万以上骨髓增生活跃以巨核细胞和血小板增生为主,真红 血红蛋白男,185g/l,女,165g/l;,动脉血氧分压,=92%,慢粒 中年、男多于女，隐匿，脾大质硬，白细胞增多常多于,2,万，骨髓涂片增生活跃，见嗜酸嗜碱粒细胞增多,病例,3,疾病特点：青年女性，既往体健，慢性病程，腹胀一月，肝大、脾大、脾亢、三系减少。少量腹水。,