液体治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-4-3,#,液体,是,药,还是,毒,？,液体,ICU,治疗基石,2,2024/9/1,撬动生命的支点,血流动力学不稳定的危重患者对液体复苏有反响者仅50%左右,改善心脏前负荷和心排量,容量负荷超载引起心衰,Monnet X,，,Teboul JL,Volume responsiveness,J,Curr Opin Crit Care,，,2007,，,13( 5) : 549-553,3,2024/9/1,如何能保证充足的液体而又能防止它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战,液体治疗目的,维持机体,血流动力学稳定,保证,良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡,作为多数临床治疗用药的载体,4,2024/9/1,液体种类及特点,可用于维持循环容量的液体,晶体溶液,生理盐水,乳酸林格液,其它电解质溶液,5%,GS,天然胶体,全血,新鲜冻干血浆,人白蛋白溶液,人造胶体,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,生理盐水不生理 ？,2024/9/1,9,0.9%,氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近，因此具有相似的渗透压，是等渗液体,但其氯离子含量与细胞外液差异较大，在进行液体复苏时大量使用，那么具有导致高氯性酸中毒的危险,其他晶体液,乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用,醋酸林格氏液pH7.4、渗透浓度294mOsm/L，醋酸 在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有酸缓冲能力，最后转化CO2和H2O，肝肾功能障碍、休克、缺氧、酸中毒等适用,其他晶体液,高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol 范围内，此渗透梯度可使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过7.5%4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血,5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保存在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液,使用,晶,体液的理由,补充功能性细胞外液,增加肾小球滤过率,补充电解质,价廉,时效短,临床常用的胶体溶液,天然,血浆,白蛋白,人工,右旋糖酐,羟乙基淀粉,明胶,扩容效果不理想,全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想,全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,并发危险性大,病原体传播：,HCV, HBV, HIV,免疫抑制,急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%,单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南,白蛋白,2024/9/1,16,分子量,:6600069000D,之间,PH:7.4,半衰期,:1820,天,血浆,70-80%,的胶体渗透压由白蛋白形成,胶体液,右旋糖酐,2024/9/1,17,蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根据平均分子量分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。,右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，改善微循环，常用于血管外科手术以防止血栓形成，极少用于扩容。,右旋糖酐输入量超过20 ml /kg . d那么可能延长凝血时间,过敏反响发生率高,胶体液,明胶,2024/9/1,18,由动物胶原水解制成,血浆半衰期2-3h,对凝血功能和肾功能影响较小,过敏反响,胶体液,-,羟乙基淀粉,2024/9/1,19,由玉米淀粉改造而成,不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉,HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大,在使用平安性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反响，并且具有一定的剂量相关性,目前常用胶体特性,2024/9/1,20,HES 450,HES 200,万汶,130,海脉素,佳乐施,平均分子量,450KD,200KD,130KD,35KD,30KD,取代级,0.7,0.5,0.4,C2:C6,6:1,6:1,9:1,扩容效果,100%,103-145%,100%,60%,60%,时效（,h,）,8-12,4-5,4-6,1-2,1-2,凝血影响,因子,X,血液稀释,血液稀释,小,小,肾功能影响,+,使用胶体液的理由,输入量少,组织水肿少,快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合,液体选择,液体的选择,：,晶体液,分布容积明显大于胶体液,达治疗终点时的用量大,引起明显的血液稀释,血浆胶体渗透压下降,更明显水肿组织间液积聚,难以维持稳定的容量扩张,Stein,等研究输注,25ml/kg,林格氏液或,7.5%,氯化钠右旋糖酐,林格氏液瞬时扩容,27%,，,10 min 15%, 30 min 7%,等渗晶体液在组织与血管内分配比例为,5:1,7.5%,的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长,Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,胶体液,：,白蛋白,危重病人使用指征：,容量,扩充,低,蛋白血,症,白蛋白增加死亡率？,2024/9/1,26,1998,，BMJ，,结论：每17例危重病人应用白蛋白，增加1例死亡,Cochrane injuries group albumin reviewers. human albumin administration in critically ill patients,：,systematic review of randomised controlled trails,多中心, 随机, 双盲, 对照试验,澳大利亚和新西兰16个,ICU,的7000名患者,入选标准:,需要输液治疗,+ 1,项低血容量的客观指标,排除标准,:,肝脏移植,心脏手术, 烧伤,4%,白蛋白(,n = 3499) vs.,生理盐水(,n = 3501),ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较,白蛋白,生理盐水,28天病死率(%),20.9,21.1,ICU住院日(d),6.5,6.6,6.2,6.2,机械通气时间(d),4.5,6.1,4.3,5.7,肾脏替代治疗时间(d),0.48,2.28,0.39,2.00,新发器官功能衰竭,无,52.7,53.3,1个器官,30.0,29.8,2个器官,13.9,13.5,3个器官,2.6,2.8,4个器官,0.7,0.6,5个器官,0.1,0,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,Trauma with and without brain injury (TBI),伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！,The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56,人工胶体的选择,2024/9/1,30,扩容能力,对凝血系统影响,对WBC-内皮细胞相互作用即微循环血流影响,临床平安性引发副作用/过敏反响的潜在风险,“复苏液体包括天然胶体液、人造胶体液和晶体液,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006,ESICM 2021共识推荐,对于严重脓毒症患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界1B,对于有AKI风险患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界1C,对于脑损伤患者，应使用非白蛋白制剂1C,对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体1C,对于器官供者，不要在临床试验条件之外使用HES或凝胶1C,对于任何新型胶体，只能在其患者平安性得以确立前方可进入临床使用，而非凭借基于血液动力学参数的小型桥接试验1C,应对现有的HES及明胶剂量限制进行重新评估1B,ESICM 2021共识意见,对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES 130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中2C,对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条件之外使用凝胶2C,对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗2B,不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏2C,复苏液体,依据目的选用,2024/9/1,34,为下述目的，选用晶体,补充每日生理所需液体量,补充组织间隙和细胞内间隙的损失量,为下述目的，选用胶体,维持正常血容量和血流动力学稳定,维持血浆胶体渗透压,增加微血管血流量,保证组织细胞氧供胶体+红细胞,根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,Haljamae. Int J Intens Care 1999；61：20-30.,液体复苏目标,液体治疗时的监测,血压动脉压和脉压变异性,中心静脉压,PAC导管PCWP, PAOP,PiCCO+VoLEF,FloTrac & Vigileo,经食管超声心动图TEE,胃粘膜pH值pHi,组织氧张力测定PtcO2, StO2, PtO2,结 语,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提,目前的研究依旧说明，并没有哪一种液体更具优势,对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准,临床容量治疗：远比想象de要困难得多,谢 谢 ！,2024/9/1,38,