围手术期加速康复课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期加速康复,（,ERAS,）,围手术期加速康复（ERAS）,目录,1,ERAS,的概念及发展,2,ERAS,的组织管理有效落实,（我院缺乏的）,3,ERAS,术前护理,4,ERAS,术中护理,5,ERAS,术后护理,目录1ERAS的概念及发展2ERAS的组织管理有效落实（我院,ERAS,的概念及发展,ERAS,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,ERAS,是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以,减少,手术患者生理及心理的,创伤应激,实现手术患者的快速康复。,FTS,先驱：,丹麦医生,Kehlet H,ERAS的概念及发展 ERASEnhanced Re,围手术期加速康复课件,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理基础是,手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动,等引起的机体应激反应,ERAS,主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反应,快速康复外科的主要目的及意义发生术后并发症的一个重要病理生理,快速康复的意义,E,A,降低术后并发症风险,B,C,D,降低死亡风险,缩短住院时间,减少住院费用,减少重复入院风险,快速康复的意义EA降低术后并发症风险BCD降低死亡风险缩短住,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,快速康复的意义,ERAS,在全球的发展,1997,年，丹麦,Kehlet,教授首先提出,ERAS,的概念,2001,年，欧洲,5,国,(,苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),率先成立,ERAS,合作组,2005,年，欧洲临床营养和代谢委员会,(ESPEN),提出了统一的,ERAS,方案,2006,年，,Wind,等提出的加速康复结肠外科方案成为当前,REAS,的基本要点,2010,年，,欧洲,ERAS,学会在瑞典成立,2015,年，,美国第一届,ERAS,学术会议在华盛顿召开,2012,年，,第一届,ERAS,学术会议在法国召开,ERAS在全球的发展1997年，丹麦Kehlet教授首先提出,ERAS,的组织管理有效落实,（我院缺乏的）,（一）,建立各级项目管理体系,（二）,培养员工加速康复理念,（三）,循证筛选成立项目组,（四）,项目组具体实施与推进,ERAS的组织管理有效落实 （我院缺乏的,（一）建立各层次项目管理体系,（一）建立各层次项目管理体系,（二）培养快速康复的理念,（二）培养快速康复的理念,（三）循证支撑建项目模块,（三）循证支撑建项目模块,（四）项目实施与推进,（四）项目实施与推进,建立以护士为主导的,MDTERAS,模式,医疗团队,药剂师团队,营养师团队,医技团队,麻醉手术团队,康复师团队,护理,团队,通过多学科合作、技术互补、资源共享，为患者最大程度的提供最优化的医疗护理服务,建立以护士为主导的MDTERAS模式医疗团队药剂师团队营养,以护士为主体,护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者,以护士为主体护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者,可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科围手术期中的应用,可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科围手术期中的应用,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,ERAS,术前、术中、术后护理,ERAS术前、术中、术后护理,ERAS,术前护理,01,术前教育,02,术前禁食水,03,预防,VTE,04,预防性抗生素,05,预防性镇痛及睡眠,ERAS术前护理01术前教育02术前禁食水03预防VTE04,术前宣教,-ERAS,成功与否 独立预后因素,术前宣教-ERAS成功与否 独立,视频宣教,宣传手册人手一份,视频宣教宣传手册人手一份,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,术前禁食水,术前禁食水,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,食物种类 禁食时间（小时）,清饮料,2,母乳,4,牛奶、配方奶,6,淀粉固体,6,脂肪固体,6,若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用,400ML,含,12.5%,碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,美国麻醉协会对禁食时间的推荐食物种类,围手术期加速康复课件,围手术期加速康复课件,预防性抗血栓治疗,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素,，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并,持续用药至出院或术后14 d,。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如,间歇性充气压缩泵或弹力袜,等。,预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉,预防性抗生素,预防性抗生素,预防性镇痛及睡眠,疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）,疼痛评估,超前疼痛：术前晚塞来替布：,400mg,睡眠管理：术前,3,天进行（辅助用药）,抗焦虑抑郁,预防性镇痛及睡眠疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）疼痛评估,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,ERAS,术中护理,01,体温控制,02,手术径路切口,03,管道引流,04,麻醉,05,术中体液控制,ERAS术中护理01体温控制02手术径路切口03管道引流04,术中体温控制,低体温的不良影响：,增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞,延迟刀口愈合，增加伤口感染风险,凝血,/,纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加,麻醉药物效能及代谢的改变,喊着术后苏醒推迟,延迟出院,术中体温控制低体温的不良影响：,术中预防低体温措施,全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每,1530min,测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。,维持环境温,度不低于21,，建立主动加温后方可下调环境温度。,患者核心体温36，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术（如大出血或其他急诊手术)。,即使手术时间30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。,术中预防低体温措施全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每15,术中预防低体温措施,对于手术时间30min,的患者均建议在麻醉诱导前使用,压力暖风毯,等加温设备进行体温保护。,输注,超过500ml,的液体以及冷藏血制品需,使用输液加温仪加温至37再输注,。,所有,腹腔冲洗液建议加热至3840,后再使用。,术中预防低体温措施对于手术时间30min的患者均建议在麻醉,术中预防低体温措施,术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施，包括,被动保温和主动保温。,1,、,被动保温,包括,覆盖棉毯、手术单、保温毯,等可减少30的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。,主动保温措施包括以下几种,：,输液加温设备,包含各类,隔热静脉输液管道,、,水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统,等,低流速或高流速加温设备。,术中预防低体温措施术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露,术中预防低体温措施,美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43。,其他保温措施包括,体腔灌洗液加温至38,-,40,、,提高手术室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丢失,。,术中预防低体温措施美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波,60,60,优化手术操作及伤口管理,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET,尽量缩短手术操作时间,术中做好无菌操作，减少术后感染的发生,遵循微创操作理念，做到尽量减少二次组织损伤，减少术中、术后出血及渗出,优化手术入路,优化手术操作及伤口管理SEDDOEIUSMODTEMP,围手术期加速康复课件,术中引流管及尿管管理,术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题,对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后,1-2,天尽早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管感染的迹象,留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理负担，尿路感染风险高，,对于手术时间较短，小于,1.5,小时，出血在,300ml,以内，无尿路损伤者，术前可不予以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（,24h,内）,术中引流管及尿管管理术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻,麻醉优化管理,麻醉优化管理,麻醉优化管理,-,麻醉前的评估,麻醉优化管理-麻醉前的评估,麻醉优化管理,-,麻醉选择,麻醉优化管理-麻醉选择,麻醉管理,麻醉深度管理,肌松监测和术后残余肌松作用的预防,预防术后恶心呕吐,呼吸管理,液体治疗,术中保温,血糖控制：小于,10,，预防低血糖,预防,VTE,麻醉管理麻醉深度管理肌松监测和术后残余肌松作用的预防预防术后,术中液体的控制,术中液体的控制,术中液体的控制,术中液体的控制,ERAS,术后护理,01,术后镇痛,02,早期活动,03,限制性补液,04,VTE,预防,05,术后营养支持,06,防止呕吐,07,心理睡眠,ERAS术后护理01术后镇痛02早期活动03限制性补液04V,术后镇痛,手术中,手术前,出院后,康复锻炼期,手术后,疼痛,护理,疼痛作为第五大生命体征，疼痛护理贯穿于整个住院周期,术后镇痛手术中手术前出院后康复锻炼期手术后疼痛疼痛作为第五大,优化镇痛方案,术前：,1,、非药物治疗,：,a.,疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。,b.,行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。,2,、药物治疗,：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。,经验：术前,3,天给予塞来昔布,200mg q12h,，或术前一天晚上临时给塞来昔布,400mg,（更推荐前者）,优化镇痛方案术前：经验：术前3天给予塞来昔布200mg q1,优化镇痛方案,术中：,椎管内镇痛。,TKA(,全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。,术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。,选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。,优化镇痛方案术中：,各种“鸡尾酒”,方案一：罗哌卡因,(2.5g/L)+,肾上腺素（,0.1mg,）混合液,60ml,（华西）,方案二：罗哌卡因,200mg+,芬太尼,100ug+,肾上腺素,0.25mg +,生理盐若干配成,100ml,混合溶液（积水潭）,方案三：罗哌卡因,5ml+,肾上腺素,1ml+,地塞米松,1ml+,生理盐水,43ml,（兰州医大）,方案四：罗哌卡因,5mg/ml,（,49.25ml,）,+,肾上腺素,1mg/ml,（,0.5ml,）,+,酮咯酸,30mg/ml(1ml)+,可乐定,0.1mg/ml,（,0.08mg=0.8ml,）,+,生理盐水,48.25ml,（华西）,方案五：罗哌卡因,300mg+,吗啡,5mg+,复方倍他米松,1,支,+,氟比洛芬酯,50mg+,肾上腺素,0.3ml+,氨甲环酸,2g,注射和浸泡（协和）,74,2017.09,各种“鸡尾酒”方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0,优化镇痛方案,术后：（,超前镇痛，按时给药,）,冰敷,24h,（或,72h,）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担。,NSAIDs,类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。,根据情况选择镇痛泵（,PCA,）镇痛。,疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮。,镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。,优化镇痛方案术后：（超前镇痛，按时给药）,优化镇痛方案,出院后：,口服药物为主，主要选择包括,NSAIDs,类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。,优化镇痛方案出院后：,早期活动（术后功能锻炼）,专业的,指导，保证康复效果,A,B,术后当天起即床上、床下功能锻炼,（,越早越好,）,康复计划应遵循个体化、渐进性和全面性的原则,C,在良好的,镇痛,措施下进行康复锻炼（镇痛是功能锻炼的保障）,D,患者达到出院标准并掌握方法后方可出院,早期活动（术后功能锻炼）专业的指导，保证康复效果AB术后当天,围手术期加速康复课件,限制性补液,补充摄入不足时的缺失量,尽量减少术后输液,鼓励早进饮、进食、早下床,尤其是,TKA,术后,限制性补液补充摄入不足时的缺失量尽量减少术后输液鼓励早进饮、,VTE,的预防,VTE的预防,VTE,的概念,VTE的概念,VTE,的高危因素,深静脉血栓形成的易患因素,1.,年龄,2.,制动,3.,静脉血栓史,4.,恶性肿瘤,5.,手术,6.,创伤,7.,产后,8.,口服避孕药,9,.,血型,10,.,人种,11,.,中心静脉插管,12,.,肠炎,13,.,系统性红斑狼疮,14,.,其他,VTE的高危因素深静脉血栓形成的易患因素1.年龄8.口服避孕,VTE,的好发部位,VTE的好发部位,VTE,形成的后果,VTE形成的后果,围手术期加速康复课件,VTE,发病原因：,Virchows Triad,（,1884,）,-,韦氏三角,高凝状态,肿瘤,妊娠,雌激素治疗,家族史,肝素诱导血小板减少,症,蛋白,C,、,S,或,AT III,缺乏,凝血酶原突变,内皮损伤,手术,既往,DVT,静脉穿刺,创伤,败血症,血管炎,淤 滞,或,损,呼,伤,衰,血,麻,心,脊卒,制高,血,粘,醉,衰,髓中,动龄,流,度 增 高,VTE,的病因,VTE发病原因：Virchows Triad（1884）-,VTE,的临床表现,DVT,临床表现：,患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛,-,注意测量双侧大小腿周径,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,VTE的临床表现DVT临床表现：,VTE,的临床表现,VTE的临床表现,VTE,的临床表现,PTE,表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性,呼吸困难及气促（,88.6%,）,胸痛,咳嗽,咯血,心悸,VTE的临床表现PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性,VTE,的诊断,VTE的诊断,华西医院,925,例外科,VTE,发生科室分布图,普外科,25.6%,骨科,23.9%,血管外科,23.4%,神经外科,9.9%,胸心外科,8.9%,泌尿外科,5.4%,整形,-,烧伤外科,1.3%,甲状腺乳腺外科,1.2%,耳鼻喉,/,头颈外科,0.4%,2011-2015,年华西医院外科,VTE,发生情况科室分布图,华西医院925例外科VTE发生科室分布图普外科骨科血管外科神,预防药物降低骨科手术后,VTE,的发生率,总 体,DVT,发 生 率,（,%,）,注：数据均源于非头对头研究,Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al.,New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. Lancet 2002,预防药物降低骨科手术后VTE的发生率总 体 DVT注：数据均,围术期,VTE,预防相关指南,国外指南：,非骨科手术,骨科手术,国内指南：,2017,年,（美国胸科医师学会,ACCP-9,，,2012,）,2016,年,2015,年,2017,年,Caprini,静脉血栓风险评估量表,围术期VTE预防相关指南国外指南：非骨科手术骨科手术国内指南,LOREM,LOREM,LOREM,物理预防,机械系预防,药物预防,VTE,的预防措施,LOREMLOREMLOREM物理预防机械系预防药物预防VT,VTE,的预防,-,物理方法,简单易行（肢体活动）,包括卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、 抬高肢体等被动运动，以及病人主动运动如踝泵运 动,( Ankle exercise,，,AE),，早期下床活动等。这些措施 有利于静脉回流，从实际操作很难及时、规范化地 完成。（卧床时间大于,3,小时均有发生,VTE,的风险）,旋踝运动,VTE的预防-物理方法简单易行（肢体活动）旋踝运动,VTE,的预防,-,机械性预防,主要包括,逐级加压弹力袜,(Graduated compression stockings,，,GCS),间歇充气加压装置,(Intermittent pneumatic compression,，,IPC),静脉足泵（,Venous foot pump,，,VFP,）,神经肌肉电刺激,( Neuromuscular electrical stimulation,，,NMES),单用疗效逊于药物预防,中危患者或有大出血风险的,VTE,高危患者,出血风险已降低，药物预防或药物预防联合物理预防,VTE的预防-机械性预防主要包括,逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式,逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式,静脉足泵（,VFP,）,静脉足泵（VFP）,间歇充气加压装置（,IPC,）,间歇充气加压装置（IPC）,VTE,的预防,-,药物性预防,主要包括普通肝素（,UFH,）、低分子质量肝素（,LMWH,） 或维生素,K,拮抗剂（,VKA,）、,因子拮抗剂（利伐沙班、 阿哌沙班、达比加群）等。,绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌 证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择 机械方法预防,DVT,的发生。,抗血小板药物：,有证据表明抗血小板药物对合并,VTE,危险的住院患者有保 护作用，但不建议单独使用阿司匹林预防,VTE,。,对于有上述抗凝药物使用禁忌症时，可考虑单独使用阿司 匹林。,药物预防药注意出血风险,VTE的预防-药物性预防主要包括普通肝素（ UFH）、低,VTE,风险,出血风险,预防性抗凝,选择平衡点,VTE风险出血风险预防性抗凝,VTE,发生后的护理,明确,VTE,发生部位,遵医嘱予以制动,抬高患肢,指导家属勿予以患肢按摩等被动活动,监测患者生命体征及病情观察，及早发现栓塞表现。,VTE发生后的护理明确VTE发生部位,近年来，我院,VTE,发生率呈日渐上升趋势，我们应如何落实好护理工作,?,近年来，我院VTE发生率呈日渐上升趋势，我们应如何落实好护理,术后营养支持,术后营养支持,围手术期加速康复课件,术后营养支持,（一）尽快恢复经口进食,术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间，不同疾病有所差异；,直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食。,结肠及胃切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。,术后营养支持（一）尽快恢复经口进食,术后营养支持,胰腺手术则可根据患者耐受情况在术,后34,d逐渐恢复经口进食。,另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更快。,术后营养支持胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐,术后营养支持,（,二）补充口服营养制剂,尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。,术后营养支持（二）补充口服营养制剂,术后营养支持,（三）管饲营养及肠外营养,管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐,，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍,无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养,；,若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养,。,术后营养支持（三）管饲营养及肠外营养,预防呕吐,推荐方案：,1,、术后保持头高,4050,、脚高,30,的预防体位；,（,去枕平卧主要针对硬膜外麻醉、腰麻及开颅手术后防止脑脊液漏，并不能防止反流误吸、头痛等,）,2,、术前,23 h,口服莫沙必利,5 mg,，以及术后每次,5 mg,，每日,3,次；,3,、术中静脉注射地塞米松,10 mg,，术后,46 h,及次日清晨,8,点再次给予地塞米松,10 mg,或联合昂丹司琼,。,经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。,预防呕吐,心理及睡眠管理,进行心理及睡眠评估,制定干预计划,评估干预效果,心理及睡眠管理进行心理及睡眠评估,睡眠干预分级,基础干预（健康教育、心理护理）,一级,干预,物理干预（环境、温湿度、放松）,二级,干预,药物干预（安定、阿普唑仑等）,三级,干预,心理指导,+,药物,联合,干预,睡眠干预分级基础干预（健康教育、心理护理）一级物理干预（环境,出院后建立随访机制,出院后建立随访机制,结束语：对我院来说,ERAS,重要的是一种理念的转变,结束语：对我院来说ERAS 重要的是,THANKS,THANKS,