腹腔镜膀胱癌根治术(OR)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜膀胱癌根治术手术护理,腹腔镜膀胱癌根治术手术护理,1992,年,Perra,最先报道了,腹腔镜单纯膀胱切除术,。,腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。,该术式具有,视野清晰、出血少、创伤小,的优点，有助于精细地,观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌,。,该手术的难点：,尿流改道,，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。,概述,1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。概述,手术适应症：,较大的、多发的、反复复发以及,T2,、,T3,期肿瘤。,手术禁忌症：,1,、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命,10,年以下者；,2,、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；,3,、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。,如行新膀胱术，应满足下列条件：,1,、男性,膀胱颈,以下无肿瘤；,2,、女性,膀胱三角区,以下无肿瘤；,3,、同时术中病理冰冻切片检查证实,尿道远侧端,无肿瘤。,概述,手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。概,膀胱的解剖及功能,1,主要手术方式与步骤,2,手术护理配合要点,3,小结,4,主要内容,膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤2手术护理配合要点3小结,膀胱,是,储存尿液的肌性囊状器官,其,形态、大小、位置都随着,充盈状态,的改变而变化：空虚时呈,三棱锥体形,；充盈时呈,卵圆形,。,成人容量约,350-500ml,膀胱的解剖及功能,膀胱是储存尿液的肌性囊状器官膀胱的解剖及功能,毗邻,膀胱的解剖及功能,男性,女性,精囊、输精管壶腹,子宫、阴道上部,前外侧面,膀胱前、后间隙,下界,耻骨前列腺韧带,耻骨膀胱韧带,两侧,肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管,子宫圆韧带,后下壁,直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹,直肠膀胱子宫陷窝及子宫体,上面,被以,腹膜,，常附以,小肠袢,和,乙状结肠,膀胱的韧带,脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带,毗邻膀胱的解剖及功能男性女性精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部前,膀胱的解剖及功能,膀胱的解剖及功能,男性膀胱的血管,1,、,动脉,膀胱上动脉,：由脐动脉未闭合部分发出。,膀胱下动脉,：阴部内动脉或髂内动脉发出。,直肠下动脉的膀胱支,：膀胱后面和部分精囊腺。,闭孔动脉的膀胱支,：供血膀胱底,2,、,静脉,不与动脉伴行，在膀胱底部构成,静脉网,，通过,膀胱下静脉,注入,髂内静脉,。,膀胱的解剖及功能,男性膀胱的血管1、动脉膀胱的解剖及功能,男性膀胱的淋巴和神经,1,、,淋巴,前壁：沿脐动脉到,髂内淋巴结,；,后壁：流入,髂外淋巴结,；,三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结；,颈部：,主动脉旁淋巴结,（腰淋巴结）、,主动脉淋巴结,或,主动脉后淋巴结,。,膀胱的解剖及功能,男性膀胱的淋巴和神经1、淋巴膀胱的解剖及功能,男性膀胱的淋巴和神经,膀胱的解剖及功能,2,、,神经,副交感神经,：来自,S2-4,脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，,膀胱排空,。,交感神经,：,T11-L2,脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，,膀胱储尿,。,男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能2、神经,1,、,Trocar,的放置,：,脐下或脐上边缘,放置,12mm Trocar,，放置,30,腹腔镜,脐下,2-3cm,腹直肌旁,放置两个,12mmTrocar,左右髂前上棘上内方,2-3cm,处,放置两个,5mmTrocar,主要手术方式与步骤,邱组：强生穿刺器：三大两小；用,0,号八针八线固定。,高组：舒贝康或者康基穿刺器加强生大一个；用丝线角针加胶管固定。,1、Trocar的放置：主要手术方式与步骤邱组：强生穿刺器：,2,、游离双侧输尿管,：,先于,右侧髂内外动脉分叉附近,找到,右侧输尿管,，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧,。,主要手术方式与步骤,用超声刀进行分离暴露，,用,PK,刀或双极电凝进行止血，,用结扎夹结扎输尿管。,保持超声刀和,PK,刀刀头的,清洁,2、游离双侧输尿管：主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，,3,、双侧盆腔淋巴结清扫术,包括切除：,（,1,）髂动脉周围淋巴组织,（,2,）输精管,（,3,）髂外动脉前及外侧淋巴组织,（,4,）髂动静脉间淋巴组织,（,5,）闭孔神经周围淋巴组织,主要手术方式与步骤,邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。,最好及时拿出来装好标本袋,3、双侧盆腔淋巴结清扫术主要手术方式与步骤邱组：把不同的淋巴,4,、游离输精管、精囊及前列腺后壁,（,1,）后入路游离输精管及精囊：,将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。,主要手术方式与步骤,邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁,4、游离输精管、精囊及前列腺后壁主要手术方式与步骤邱组：用丝,（,2,）切开,Denonvillier,筋膜：,将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。,主要手术方式与步骤,此处会进行直肠指检,（2）切开Denonvillier筋膜：主要手术方式与步骤此,5,、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体,主要手术方式与步骤,用,2-0,抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎,5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体主,6,、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带,主要手术方式与步骤,用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断,。,6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤用超声刀,7,、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约,6cm,，取出标本。,主要手术方式与步骤,进行开放手术，准备好开放手术器械,核对手指和标本名称个数。,标本一般有：,膀胱前例腺,左侧输尿管断端,右侧输尿管断端,左侧盆腔淋巴结,右侧盆腔淋巴结,7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6c,8,、回肠代膀胱术,（,1,）腹腔镜下完成,：距回盲瓣,15cm,截取,15cm,长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性。,主要手术方式与步骤,邱组：腹腔进行：用,3-0,抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；,开放手术进行：,TLC,侧侧吻合，恢复连续性。,8、回肠代膀胱术主要手术方式与步骤邱组：腹腔进行：用3-0抗,（,2,）外小切口开放手术完成,主要手术方式与步骤,用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。,将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。,双侧输尿管内置,8F,单,J,管,，用,4-0,薇乔,与回肠膀胱壁吻合。,回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形,（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）,输尿管支架管经造口引出体外。,单,J,管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧,（2）外小切口开放手术完成主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做,9,、新膀胱术,（,1,）从切口牵出两侧输尿管，采用,20cm,长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。,如采用回肠，则距回盲肠交界处,15-20cm,处切断，游离一段长,50cm,带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成,W,行或,M,行，用,3-0Dexon,可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。,主要手术方式与步骤,9、新膀胱术主要手术方式与步骤,（,2,）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。,（,3,）储尿囊,-,尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。,主要手术方式与步骤,（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。主要手术方式与步骤,主要手术方式与步骤,主要手术方式与步骤,手术间摆放示意图：,手术床,麻醉机,大器械台,小器械台,腹腔镜系统,工作站,X,X,S,CO,2,手术护理配合要点,电刀,超声刀,PK,刀,双极,一助,主刀,持镜者,麻醉师,器械士,床头,手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作,手术护理配合要点,一次性物品,22#,、,11#,刀片、,10*20,8*24,6*17,、,1,，,4,，,7,号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管,16-20,号,*2,、,冬菇管,20-24,号,*2,，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶,*2,、,10,、,20,、,50ml,注射器,*2,、,灌食空针,、石蜡油、,八号手套,、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；,邱教授组手术前准备：,Hem-o-lok（大号）绑7号丝线，七号丝线穿过无芯的气腹针，牵拉用,。,低温物品,泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、,30,度镜、超声刀及线、,PK,刀、双极、电刀,、,长电刀头、,热水杯、,腹腔镜金属气腹针1个,；,高温物品,胃肠仪（或直肠,Ca,包）,、甲包、衣服、盆仔、夹单、,尿扩条；,备物,手术护理配合要点一次性物品22#、11#刀片、10*20,高值耗材,抗菌微乔,0,、,0/2,、,0/3,、,0/4,（八针八线,),、,0,、,0/2,、,0/3,若干，微乔,0/4,若干；,柯惠倒刺线,5/8,的,0/3,、,0,两条，,1,、,0/2,两条；普理灵,0/5,两条；,穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用,3D,镜,黑芯,一个,康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，,荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，,手动爱惜龙切割闭合器,60,（,PSE60,），蓝钉、金钉,60,若干，,强生或美外端端吻合器,TLC10,切割闭合器（钉仓,3,个）,，,8,号巴德狐尾导管（单,J,管）红蓝色各一或者双,J,管,，引导钢丝，,术泰舒，艾薇停（网）,手术护理配合要点,备物,高值耗材手术护理配合要点备物,术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。,术中注意患者保温，做好保暖措施。,术中使用高值耗材较多，及时记录收费，术后双人核对。,术后送复苏室固定好管道。,结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条，确保全部取出。,备好随时开放手术的准备。,做好标本的核对、留置。,小结,术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。小结,腹腔镜膀胱癌根治术(OR)课件,