癫痫的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,癫痫,的药物治疗,华山医院 神经内科,王玥,1,.,癫痫的药物治疗华山医院 神经内科1.,癫痫治疗,药物治疗（主要）,外科治疗：,手术、神经调控,生酮饮食,Ketogenic Diet,康复治疗,癫痫,的治疗方法,2,.,癫痫治疗药物治疗（主要）外科治疗：生酮饮食 Ketogen,癫痫,的药物治疗,在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约,70%,的患者发作控制,理想的抗癫痫药物治疗应是有效、 安全、方便、经济,3,.,癫痫的药物治疗在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约70%的,1,抗癫痫药物介绍,2,癫痫的药物治疗原则,3,特殊人群选药注意事项,4,.,1 抗癫痫药物介绍 2癫痫的药物治疗原则 3特殊人群选药,目前临床使用的,AEDs,传统,AEDs,新型,AEDs,卡马西平（,Carbamazepine, CBZ）,氯巴占（,Clobazam, CLB）,氯硝西泮（,Clonazepam, CZP）,非氨脂（,Felbamate, FBM）,乙琥胺（,Ethosuximide, ESM）,加巴喷丁（,Gabapentin, GBP）,苯巴比妥（,Phenobarbitone, PB）,拉莫三嗪（,Lamotrigine, LTG）,苯妥英钠（,Phenytoin, PHT）,拉科酰胺（,Lacosamide-LCM）,扑痫酮（,Primidone, PRM）,左乙拉西坦（,Levetiracetam, LEV）,丙戊酸（,Valproate, VPA）,奥卡西平（,Oxcarbazepine, OXC）,普瑞巴林（,Pregabalin, PGB）,替加宾（,Tiagabine, TGB）,托吡酯（,Topiramate, TPM）,氨己烯酸（,Vigabatrin, VGB）,唑尼沙胺（,Zonisamide, ZNS）,5,.,目前临床使用的AEDs传统AEDs新型AEDs卡马西平（C,Calendar year,1840,1860,1880,1900,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,溴化物镇静剂,苯巴比妥,苯妥英钠,扑痫酮,乙琥胺,丙戊酸,钠,苯二氮卓类,卡马西平,抗癫痫药,氨乙烯酸,唑尼沙胺,拉莫三嗪,非尔氨酯,加巴喷丁,托吡酯,磷苯妥英钠,奥卡西平,替加宾,左乙拉西坦,普瑞巴林,司替戊醇,卢非酰胺,拉科酰胺,艾司利卡西平,6,.,Calendar year18401860188019001,抗癫痫药的作用机制,目前对于,AEDs,的作用机制尚未完全了解,有些,AEDs,是单一作用机制，有些,AEDs,可,能是多重作用机制,了解,AEDs,的作用机制是恰当的选择药物、了,解药物之间相互作用的基础,7,.,抗癫痫药的作用机制 目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解7,传统抗癫痫药的作用机制,电压依赖性的钠通道阻滞剂,增加脑内或突触,GABA,量,选择性增强,GABA,介导作用,直接促进氯离子内流,钙通道阻滞剂,其它,卡马西平,+,？,+,苯二氮卓类,+,+,（,L,型）,苯巴比妥,+,+,+,？,苯妥英钠,+,？,+,扑痫酮,+,？,丙戊酸钠,？,+,？,+,（,T,型）,+,8,.,传统抗癫痫药的作用机制电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触,电压依赖性的钠通道阻滞剂,增加脑内或突触的,GABA,水平,选择性增强,GABA,介导的作用,直接促进氯离子的内流,钙通道阻滞剂,其它,非氨脂,+,+,+,+,（,L,型）,+,加巴喷丁,？,？,（,N,型，,P/Q,型）,？,拉莫三嗪,+,+,（,N,，,P/Q,，,R,，,T,型）,+,左乙拉西坦,？,+,+,（,N,型）,+,奥卡西平,+,？,（,N,，,P,型）,+,替加宾,+,托吡酯,+,+,+,+,（,L,型）,+,氨己烯酸,+,唑尼沙胺,+,？,（,N,，,P,，,T,型）,9,.,电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平 选择性,理想抗癫痫药的药代动力学特征,生物利用度完全且稳定,半衰期较长,一级（线性）药代动力学特征,蛋白结合率低,无肝酶诱导作用,无活性代谢产物,10,.,理想抗癫痫药的药代动力学特征 生物利用度完全且稳定10.,传统抗癫痫药的药代动力学特征,生物,利用度（）,一级,动力学,蛋白,结合率（）,半衰期（,h,）,血浆达峰,浓度时间,（,h,）,活性代谢产物,对肝酶的,作用,卡马西平,75,85,是,65,85,25,34,8,20,4,8,有,自身诱导,氯硝西泮,80,是,85,20,60,1,4,有,苯巴比妥,80,90,是,45,50,40,90,1,6,无,诱导,苯妥英钠,95,否,90,12-22,3-9,无,诱导,扑痫酮,80100,是,20-30,10-12,2-4,有,间接诱导,丙戊酸钠,70-100,否,90-95,8-15,1-4,有,抑制,11,.,传统抗癫痫药的药代动力学特征生物一级蛋白半衰期（h）血浆达峰,新型抗癫痫药的药代动力学特征,生物,利用度（）,一级,动力学,蛋白,结合率（）,半衰期（,h,）,血浆达峰浓度时间（,h,）,活性代谢产物,对肝酶的作用,非氨脂,80,是,30,14-25,1-4,有,抑制,加巴喷丁,-60,否,0,5-7,2-3,无,无,拉莫三嗪,98,是,55,15-30,2-3,无,无,左乙拉西坦,-100,是,0,6-8,0.6-1.3,无,无,奥卡西平,-95,是,40,8-25,4.5-8,有,弱诱导,替加宾,90,是,96,4-13,0.5-1.5,无,无,托吡脂,80,是,13,20-30,2-4,无,弱抑制,氨己烯酸,60,是,0,5-8,1-3,无,无,唑尼沙胺,50,是,50,50-70,2-6,无,无,12,.,新型抗癫痫药的药代动力学特征生物一级蛋白半衰期（h）血浆达峰,癫痫的药物治疗原则,1,、,诊断明确后尽早开始治疗,2,、根据发作类型和综合征选药,3,、首选单药治疗,4,、合理的联合用药治疗,5,、剂量个体化,6,、规律用药,7,、定期随访,8,、疗程要足，撤药要慢,13,.,癫痫的药物治疗原则1、诊断明确后尽早开始治疗13.,1.,开始用抗癫痫药的指征,抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用,与患者及家属讨论后起始治疗,一般第二次无诱因发作之后开始用药,发作间隔期,1,年以上，可以暂时推迟药物治疗,14,.,1.开始用抗癫痫药的指征抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开,首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于：,发作复发的可能性,继续发作的后果,发作类型和综合征诊断,药物治疗的风险和益处,15,.,首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于：发作复发的可能性15,首次发作后开始治疗的指征,以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后，在首次发作后开始：,患者有脑功能缺陷,脑电图提示明确的痫样放电,患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风险,头颅影像学显示脑结构损害,16,.,首次发作后开始治疗的指征以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护,2.,根据发作类型和综合征选药,根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的基本原则,同时还需考虑共患病、共用药、患者的年龄以及患者或监护人的意愿等进行个体化,医生的个人经验,17,.,2. 根据发作类型和综合征选药根据发作类型和综合征选药是治疗,根据发作类型的选药原则,发作类型,一线药物,添加药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,全面强直阵挛发作,丙戊酸,、拉莫三嗪,卡马西平、奥卡西平,左乙拉西坦、苯巴比妥,左乙拉西坦,托吡酯,、丙戊酸,拉莫三嗪、氯巴占*,强直或失张力发作,丙戊酸,拉莫三嗪,托吡酯,卢菲酰胺,*,卡马西平,、奥卡西平,加巴喷丁、普瑞巴林,替加宾*、氨己烯酸*,失神发作,丙戊酸,乙琥胺,*,拉莫三嗪,丙戊酸,乙琥胺,*,拉莫三嗪,氯硝西泮,、氯巴占*,左乙拉西坦,托吡酯,唑尼沙胺,卡马西平,、奥卡西平,苯妥英钠、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,肌阵挛发作,丙戊酸,左乙拉西坦,托吡酯,左乙拉西坦,丙戊酸,托吡酯,氯硝西泮,氯巴占,*,唑尼沙胺,卡马西平,、奥卡西平,苯妥英钠、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,局灶性发作,卡马西平,拉莫三嗪,奥卡西平,左乙拉西坦,丙戊酸,卡马西平,、左乙拉西坦,拉莫三嗪、奥卡西平,加巴喷丁、丙戊酸,托吡酯、唑尼沙胺,氯巴占*,苯妥英钠,苯巴比妥,18,.,根据发作类型的选药原则发作类型一线药物添加药物可以考虑的药,根据癫痫综合征的选药原则,癫痫综合征,一线药物,添加药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,儿童失神癫痫、,青少年失神癫痫,或其他失神综合征,丙戊酸,乙琥胺,*,拉莫三嗪,丙戊酸,乙琥胺,*,拉莫三嗪,氯硝西泮,唑尼沙胺,左乙拉西坦,托吡酯,氯巴占,*,卡马西平、奥卡西平,苯妥英钠,、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,青少年肌阵挛癫痫,丙戊酸,拉莫三嗪,左乙拉西坦,丙戊酸,拉莫三嗪,左乙拉西坦,托吡酯,氯硝西泮,唑尼沙胺,氯巴占,*,苯巴比妥,卡马西平、奥卡西平,苯妥英钠,、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,仅有全面强直阵挛发作的癫痫,丙戊酸,拉莫三嗪,卡马西平,奥卡西平,左乙拉西坦,托吡酯,丙戊酸,拉莫三嗪,氯巴占*,苯巴比妥,特发性全面性癫痫,丙戊酸,拉莫三嗪,左乙拉西坦,丙戊酸,拉莫三嗪,托吡酯,氯硝西泮,唑尼沙胺,氯巴占,*,苯巴比妥,卡马西平、奥卡西平,苯妥英钠,、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,19,.,根据癫痫综合征的选药原则癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的,癫痫综合征,一线药物,添加药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、,Panayiotopoulos综合征或晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）,卡马西平,奥卡西平,左乙拉西坦,丙戊酸,拉莫三嗪,卡马西平,奥卡西平,左乙拉西坦,丙戊酸,拉莫三嗪,托吡酯,加巴喷丁,氯巴占,*,苯巴比妥,苯妥英钠,唑尼沙胺,普瑞巴林,替加宾,*,氨己烯酸*,艾司利卡西平*,拉科酰胺*,West,综合征（婴儿痉挛症）,类固醇,氨己烯酸,*,托吡酯,丙戊酸,氯硝西泮,拉莫三嗪,LennoxGastaut综合征,丙戊酸,拉莫三嗪,托吡酯,左乙拉西坦,卢菲酰胺,*,非氨酯*,卡马西平、奥卡西平,加巴喷丁,、普瑞巴林,替加宾*、氨己烯酸*,Dravet综合征,丙戊酸,托吡酯,氯巴占,*,司替戊醇*,左乙拉西坦,氯硝西泮,卡马西平、奥卡西平,加巴喷丁,、拉莫三嗪,苯妥英钠、普瑞巴林,替加宾*、氨己烯酸*,20,.,癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿,癫痫综合征,一线药物,添加药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波,丙戊酸,氯硝西泮,类固醇,左乙拉西坦,拉莫三嗪,托吡酯,卡马西平,奥卡西平,Landau,Kleffner,综合征,丙戊酸,氯硝西泮,类固醇,左乙拉西坦,拉莫三嗪,托吡酯,卡马西平,奥卡西平,肌阵挛,-失张力癫痫,丙戊酸,托吡酯,氯硝西泮,氯巴占,*,拉莫三嗪,左乙拉西坦,卡马西平、奥卡西平,苯妥英钠,、加巴喷丁,普瑞巴林、替加宾*,氨己烯酸*,21,.,癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物癫,3.,首选单药治疗,合理,应用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达,70%,左右,单药治疗具有以下优点：,容易判断药物疗效和不良反应,无药物之间的相互作用,不良反应相对少,方案简单，依从性好,经济负担轻,22,.,3.首选单药治疗合理应用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达70%,癫痫不同方案药物治疗的疗效（无发作率）,首选单药治疗,无发作,47%,次选单药治疗,无发作率,13%,三选单药治疗,无发作率,1%,合并用药,无发作率,3%,尝试所有用 药方案未达到无发作,36%,36%,23,.,癫痫不同方案药物治疗的疗效（无发作率）次选单药治疗三选单药,4.,合理的联合用药治疗,联合用药的指征：,已经换用过两种抗癫痫药,剂量与血药浓度均达到较高水平后仍然不能控制发作,建议：联合治疗的药物以,2,3,种为宜,24,.,4.合理的联合用药治疗联合用药的指征：24.,联合治疗选药建议,选择不同作用机制的药物,避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用,如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议,转换为患者最能耐受的治疗,25,.,联合治疗选药建议选择不同作用机制的药物25.,5.,药物剂量个体化,每个患者药物代谢速率不同，病情严重程度不同,所需要的有效血浓度也有差别,任何药物均应从小剂量开始，缓慢增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量，不要频繁换药,26,.,5. 药物剂量个体化每个患者药物代谢速率不同，病情严重程度不,6.,规律服药,按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配给药次数、剂量和给药间隔,27,.,6.规律服药按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配给药次,7.,定期随访,观察初服药物的不良反应,如出现严重不耐受,应终止原治疗方案,更换其他药物,观察疗效,根据发作控制情况调整药物剂量,监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药,浓度的变化调整剂量,监测长期用药的不良反应,根据所服药物的特点,定期检查肝功、血常规等,28,.,7. 定期随访观察初服药物的不良反应, 如出现严重不耐受,抗癫痫药物不良反应,所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严,重程度在不同个体有很大差异,最常见的不良反应主要包括：,对中枢神经系统的影响（镇静、嗜睡、头晕、共济障碍、认知及记忆损害等）,对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变等）,特异体质反应,29,.,抗癫痫药物不良反应所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严,抗癫痫药物不良反应分类,特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测,主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害,长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平引起的低钠血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱发等,远期效应：即致畸性,剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响（如卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等）,30,.,抗癫痫药物不良反应分类特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预,癫痫的药物治疗,发作控制 不良反应,31,.,癫痫的药物治疗 31.,8.,疗程要足,撤药要慢,大部分患者在药物治疗的情况下，,2,5,年完全无发作，可以考虑停药,但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）,脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值,32,.,8. 疗程要足, 撤药要慢大部分患者在药物治疗的情况下， 2,减药停药注意事项,在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性,应充分考虑癫痫的病因和综合征的诊断,撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至,1,年以上,联合治疗的患者，每次只能减停一种药物，如仍无发作，再减停第二种药物,如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察,33,.,减药停药注意事项在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性33,特殊人群选择抗癫痫药物注意事项,儿童患者,生长发育阶段,体重变化,年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程,遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性,癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗,34,.,特殊人群选择抗癫痫药物注意事项儿童患者34.,女性患者,涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况,注意,抗癫痫药物,与,避孕药间,的,相互,影响,生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影响,孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠及胎儿的风险,35,.,女性患者35.,老年人,老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响,，通常对,AEDs,较敏感,老年,人,合并慢性病需服用其它药物,时，要注意与,AEDs,的相互作用,老年,人,尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的,AEDs,，并可补充维生素,D,和钙剂,36,.,老年人36.,谢 谢,37,.,37.,