间质性肺疾病课件PPT

,*,单击此处编辑母版标题样式,.,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,间质性肺疾病,.,间质性肺疾病.,1,几个概念,定义：间质性肺疾病（,Interstitial Lung Disease,，,ILD),是一组累及肺间质、肺泡和,/,或细支气管的肺弥漫性疾病。,肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。,肺实质：各级支气管和肺泡结构。,.,几个概念定义：间质性肺疾病（Interstitial Lun,2,肺间质成分,间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等,炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、 淋巴细胞,细胞成分,细胞外基质,基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白,结缔组织纤维成分：胶原纤维、 弹性纤维,.,肺间质成分间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管,3,ILD,的共同特征,以弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理病变。,以活动性呼吸困难为主要症状。,影像学表现为双肺弥漫性浸润阴影。,肺功能表现为限制性通气障碍和弥散功能降低。,.,ILD的共同特征以弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病,4,四、分类,间质性肺疾病大约包括,180,个病种，大约,1/3,病因已明确，另,2/3,仍属病因不明类。,（一）按发病的缓急可分：,1,、急性（病理上主要表现为弥漫性肺泡损伤，该型又分为急性期和机化期。属于这一型的代表性疾病有：急性间质性肺炎（,AIP,）和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）等。）,.,四、分类间质性肺疾病大约包括180个病种，大约1/3病因已明,5,2,、亚急性（病理上属息肉状肺泡腔内纤维化。对激素治疗有效，纤维化有可逆性。这一型的代表性疾病有过敏肺泡炎（,IAA,），闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（,BOOP,）,3,、慢性（病理过程进展缓慢的肺泡腔内的纤维化及发展为蜂窝肺），其主要代表疾病是特发性肺间质纤维化（,IPF,）。,.,2、亚急性（病理上属息肉状肺泡腔内纤维化。对激素治疗有效，纤,6,发病机制,致病因子对肺间质的损伤,肺泡炎,(,可自限或治愈、好转,),；,机体对损伤的修复,(,失控,),肺纤维化,(,无法逆转,/,继续发展,),。,.,发病机制致病因子对肺间质的损伤肺泡炎(可自限或治愈、好转,7,病因已明 病因未明,吸入无机粉尘 特发性肺纤维化,二氧化硅、石棉、滑石、煤、铝、 脱屑性问质性肺炎,锡、钡、铁 胶原血管疾病,吸入有机粉尘,SLE,、类风湿性关节炎、强直性脊椎,霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病 炎、多发性肌炎,皮肌炎、干燥综合征,放射线损伤 结节病,微生物感染 组织细胞增多症,X,病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病 肺,肾出血综合征,药物 特发性肺含铁血黄素沉着症,细胞毒化疗药物,Wegener,肉芽肿,癌性淋巴管炎 慢性嗜酸粒细胞肺炎,肺泡蛋白沉着症,遗传性肺纤维化,结节性硬化症、神经纤维瘤,肺血管床间质性肺病,ILD,分类病因分类,.,ILD分类病因分类.,8,Group 1 Group 2,IPF,*,30/100 30.0(18/60),ILD (胶原性疾病,) 17 /100 10.0(6 /60),SLE 5 /100 5.0(3 /60),RA 7 /100 3.3(2 /60),硬皮病,3 /100 1.7(1 /60),皮肌炎,2 /100,肉芽肿,ILD 42 /100 41.7(25 /60),结节病,19 /100 21.7(13 /60),嗜酸细胞肉芽肿,11 /100 5.0(3 /60),高反应性肺炎,8 /100 6.7(4 /60),血管炎,4 /100 8.3(5 /60),药物反应,1 /100,10.0(6 /60),石棉、硅盐,6 /100,5.0(3 /60),3.3(2 /60),其它 ,/100,Spectrum of Patient Diagnoses With ILD,.,9,几个容易混淆的概念,ILD (,Interstitial Lung Disease),IIP (,Idiopathic interstitia pneumonia,),IPF(,Idiopathic pulmonary fibrosis,),.,几个容易混淆的概念ILD (Interstitial Lun,10,诊断方法,病史：,职业接触史，既往病史。,胸部,X,线检查：,双肺弥漫性磨玻璃样、网格条索状、结节状或片状阴影。,胸部,CT:,尤其是,HRCT,。,肺功能：,以限制性通气功能障碍为主，伴弥散功能障碍。,支气管肺泡灌洗细胞分类计数。,肺活检：,确诊重要手段,全身检查了解是否是其他系统疾病的肺部表现。,.,诊断方法病史：职业接触史，既往病史。.,11,ATS/ERS,.,Am J Respir Crit Care Med,. 2000;161:646.,CLASSIFICATION OF IIP,(IMMUNOCOMPETENT HOST),Idiopathic pulmonary,fibrosis/Usual,interstitial pneumonia,(UIP),Desquamative,interstitial,pneumonia,(DIP),Respiratory,bronchiolitis-associated,interstitial lung disease,(RBILD）,Acute,interstitial,pneumonia,(AIP),Nonspecific,interstitial,pneumonia,(NSIP),Idiopathic,interstitial,pneumonia,(IIP),.,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care,12,IPF,特发性肺纤维化,(IPF),亦称隐源性致纤维化肺泡炎（,cryptogenic fibrosing alveolitis, CFA,），为,ILD,的代表性疾病。,Hamman,和,Rich,分别于,35,年和,44,年首先报道。,发病年龄：,40-70,岁。,2/3,的发病年龄超过,60,岁。男性稍多于女性，绝大多数为慢性型。,美国每年的发病率为：男性：,10.7/100,000,女性：,7.4/100,000,估计其总的发病率为：,3-6/100,000,预后差，平均存活,4-6,年,，,5,年生存率,30-50%,.,IPF特发性肺纤维化(IPF) 亦称隐源性致纤维化肺泡炎（c,13,定 义,:,IPF,是一种与,UIP,有关的慢性肺间质纤维化的特定的疾病类型，病因未知。诊断需有病理活检表现为,UIP,的证据，并包括以下临床特征：,除外其它已知病因的,ILD,，如药物性等。,肺功能异常：,VC,降低、,FEV,1,/FVC,升高、,DL,CO,降低,胸片、,HRCT,改变,-ATS&ERS 1999,.,定 义:IPF是一种与UIP有关的慢性肺间质纤维化的特定的疾,14,病理,普通型间质性肺炎,(,UIP),是,IPF,基本的组织病理改变。,IPF,不包括,：,脱屑型间质性肺炎（,DIP,）,呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（,RBILD,）,非特异性间质性肺炎（,NSIP,）,淋巴性间质性肺炎（,LIP,）,急性间质性肺炎（,AIP,）,隐源性机化性肺炎（,COP),-1999,ATS&ERS,.,病理普通型间质性肺炎(UIP)是IPF基本的组织病理改变。I,15,发病的危险因素,吸烟,药物,慢性的食道胃反流,环境因素,感染,遗传背景,.,发病的危险因素吸烟.,16,病理,:,普通性间质性肺炎（,UIP),UIP,是诊断,IPF,的基本病理类型,UIP,的病理特点,病理改变具有异质性,“轻重不一，新老并存”,。,病理表现为：肺间质炎症、纤维化和蜂窝样,病理改变以肺外周和胸膜下最严重,.,病理:普通性间质性肺炎（UIP)UIP是诊断IPF的基本病理,17,病理,:,普通性间质性肺炎（,UIP),高倍镜观察，显示肺泡上皮增生，其下的纤维母细胞灶形成,.,病理:普通性间质性肺炎（UIP) 高倍镜观察，显示肺泡上皮增,18,IPF,病理改变,纤维母细胞形成，有淡蓝色的粘液背景，示病变（纤维化）进展,.,IPF病理改变纤维母细胞形成，有淡蓝色的粘液背景，示病变（纤,19,IPF,病理改变,肺泡间隔纤维性增厚，胶原沉积和片状的疤痕灶,.,IPF病理改变肺泡间隔纤维性增厚，胶原沉积和片状的疤痕灶.,20,X ray,胸片：常常在出现症状以前，胸片可以有双肺底的网状改变。但胸片正常，不能除外早期的,UIP,改变。,高分辨,CT,（,HRCT,）：,1-2mm,厚的扫描，可以早期诊断,IPF,磨砂玻璃样改变；早期肺泡炎的改变,网格状影；纤维化改变,结节或小片状影：增生（肉芽肿）和肺泡炎,蜂窝肺 晚期改变这些改变可以混合存在,.,X ray胸片：常常在出现症状以前，胸片可以有双肺底的网状改,21,IPF,的,CT,征象,.,IPF的CT征象.,22,IPF,的,HRCT,征象,Slide courtesy of G Raghu, MD.,.,IPF的HRCT征象Slide courtesy,23,肺功能,:,限制性的肺功能损害：,VC,、,TLC,、,FRC,、,RV,减低,FVC,、,FEV1,减低,FVC/FEV1,正常或增加,DL,CO,降低比,VC,降低更早、更明显,肺毛细血管床减少,通气,/,血流比例失调,弥散功能障碍,.,肺功能: 限制性的肺功能损害：.,24,血气,低氧和低碳酸血症改变；主要原因：通气,/,血流比例失调。,晚期,CO,2,潴留。,.,血气 低氧和低碳酸血症改变；主要原因：通气/血流比例失调。.,25,BAL,其诊断价值有限 间质性肺病患者的效应细胞总数可达正常的,2-3,倍，细胞类型的比例亦根据病种不同而异，如结节病淋巴细胞增加；特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数。,70-90%,中型粒细胞增加,5%,，,40-60%,嗜酸细胞增加,5%,。,10-20%,淋巴细胞增加。但孤立性的淋巴细胞增多少见（,10%,）。,.,BAL其诊断价值有限 间质性肺病患者的效应细胞总数可达,26,肺活检,胸腔镜肺活检,(TGLB),优先考虑采用,开胸肺活检,(OLB),：创伤较大，但多数可确诊。,经纤支镜肺活检（,TBLB,）：创伤小、阳性率较低。不能确定,UIP,.,肺活检胸腔镜肺活检(TGLB) 优先考虑采用.,27,实验室检查,对诊断意义不大,血沉增快,血清免疫球蛋白增多,LDH,增高,.,实验室检查 对诊断意义不大.,28,放射性核素扫描,用,67,镓聚集于慢性炎性组织，其敏感性可达,90,，但特异性较低。 系无创伤性，结合其他检查，如肺活检和支气管肺泡灌洗，对肺泡炎的发现及疗效考核有一定价值。,.,放射性核素扫描用67镓聚集于慢性炎性组织，其敏感性可达90,29,诊断确诊（,ATS&ERS,2000,）,依靠病理活检，病理改变符合,UIP,，,排除其他已知的可引起,ILD,的疾病,肺功能检查提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低,胸片、,HRCT,显示双肺网状或,/,和蜂窝肺及,/,或毛玻璃样的改变。,.,诊断确诊（ ATS&ERS,2000）依靠病理活检，病理,30,满足以下,4,条主要标准及的次要标准,诊断临床诊断,（,ATS&ERS,2000,）,.,满足以下4条主要标准及的次要标准 诊断临床诊断（ A,31,主要标准,1,、除外其它,ILD,，如药物性等,2,、肺功能异常：,VC,降低、,FEV1/FVC,升高、,DL,CO,降低。,3,、胸片、,HRCT,显示双肺网状或,/,和蜂窝肺及,/,或毛玻璃样的改变。,4,、,TBLB,或,BAL,显示没有其它疾病的特征。,.,主要标准1、除外其它ILD，如药物性等.,32,次要标准,1,、,年龄,50,岁,2,、,逐渐发展的无原因的呼吸困难。,3,、,病程,3,月,4,、,双肺吸气相的罗音（干罗音或,veclro,罗音）。综合病史、体征、,X,线、,BAL,、肺活检进行。,.,次要标准1、年龄50岁.,33,鉴别诊断,以下疾病的临床表现与,UIP,相似，但病理改变有差别,脱屑型间质性肺炎（,DIP,）,呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（,RBILD,）,非特异性间质性肺炎（,NSIP,）,淋巴性间质性肺炎（,LIP,）,急性间质性肺炎（,AIP,）,隐源性机化性肺炎（,COP,）,.,鉴别诊断 以下疾病的临床表现与UIP相似，但病理改变,34,急性间质性肺炎（,AIP,）,罕见的爆发性肺损伤,:,特发性,ARDS,？,发病急骤（数天,-,数周）,发热、咳嗽、气短,病理：,肺水肿、肺泡透明膜形成及弥漫性肺、间质纤维组织增生,弥漫性肺泡损伤（,DAD,）,高死亡率（,60%,患者在,6,月内死亡）,.,急性间质性肺炎（AIP）罕见的爆发性肺损伤:特发性ARDS？,35,急性间质性肺炎（,AIP,）,胸片早期多为双肺中、下野多数点片或斑片影；后期为弥漫性网状、条索状及斑点状影，并逐渐扩展至中、上肺野，尤以外带为明显。 偶见气胸，胸腔积液和胸膜增厚。,CT:,双肺纹理增粗，结构紊乱及斑片状阴影和支气管气影征，或双肺满布线状、网状、小结节状、小蜂窝样影及支气管扩张影像,.,急性间质性肺炎（AIP）胸片早期多为双肺中、下野多数点片或斑,36,几种肺间质性肺炎的病理特点,.,几种肺间质性肺炎的病理特点.,37,特发性间质性肺炎,Idiopathic interstitial pneumonias,ILP,特发性,IIP,按病程分类,急性：病理学符合,DAD,，临床见于,AIP,亚急性：病理改变以肉芽型为主，临床见于,BOOP,、,NSIP,、过敏性肺泡炎等。,慢性,: IPF/UIP,.,特发性间质性肺炎Idiopathic interstiti,38,治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,细胞毒性药物,干扰素,肺移植,.,治疗糖皮质激素.,39,ATS/ERS.,Am J Respir Crit Care Med.,2000;161:646,IPF,治疗,糖皮质激素,其他免疫抑制剂,硫做嘌玲,环磷仙胺,抗纤维化药,秋水仙碱,D,-,盐酸青霉胺,IFN-,IFN-,甲苯吡啶酮,抗氧化剂,谷胱苷肽,N-,乙酰半胱氨酸,其他,抗中性粒细胞黏附,抑制纤维化因子,.,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care,40,激素,口服强的松,1 mg/kg,剂量,(50,60 mg/d),，若临床有效可维持,8,周左右，然后逐渐缓慢撤至维持量即,0.25 mg/kg/d,，降至维持量需数月时间，维持量也常经数月之久，于是总疗程多在半年至一年或更长。,激素治疗的有效率仅10-30%,治疗,.,激素 治疗.,41,治疗,不适合激素治疗的指征：,年龄大于,60,65,岁,合并冠状动脉心脏病、糖尿病、溃疡病、骨质疏松等,IPF,终末期（蜂窝肺）,若患者年龄大于,60,65,岁，病情不稳定者使用低剂量口服激素,+,吸入激素治疗,.,治疗不适合激素治疗的指征：.,42,治疗,激素治疗失败者改用其它免疫抑制药物如环磷酰胺，氨甲喋呤,(MTX),等。,免疫抑制剂 环磷酰胺，氨甲喋呤等，其疗效仍有待确定。,肺移植,IPF,是可以采用肺移植手术治疗的疾患。自,1980,年以来已有,6400,例肺移植，由于供肺不足，常需等侯,2,年以上，目前,2,年存活率达,60%,65%,，,5,年存活 约为,40%,。,.,治疗激素治疗失败者改用其它免疫抑制药物如环磷酰胺，氨甲喋呤(,43,结节病,(Sarcoidosis),一）概述,是一种病因末明、多器官受累的肉芽肿性疾病。以,肺脏和双侧肺门淋巴结受累最常见,特征性的病理所见为淋巴细胞和单核,-,巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成,多见于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地区较多,多呈自限性，预后多良好；出现器官衰竭危险或呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段,.,结节病 (Sarcoidosis)一）概述.,44,二）病因和发病机制：,不清楚,.,二）病因和发病机制：不清楚.,45,三）临床表现,（,Clinical features,）,是多系统性疾病，,表现与受累脏器有关，急性少见，隐匿亚急性或慢性起病常见,缺乏特异性，约,2/3,无症状，体检发现,全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等,胸内结节病,肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最常见，占,90%,以上。表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。可有活动后气短，甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸,.,三）临床表现（Clinical features）是多系统性,46,肺外结节病,器官,/,系统 发生率,(%),主要临床表现,眼,20,25,虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎,皮肤,20,25,结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹,浅表淋巴结,20,30,多为轻度肿大，活动佳，无触痛,肝脾,10,20,肝肿大、脾肿大,神经系统,10,脑神经麻痹，神经肌病，脑肿瘤，脑膜炎,骨关节,5,10,多发性关节炎、指骨囊性变,心脏,10,等和,67,Ga,肺扫描阳性，提示属于活动期,.,六）诊断建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期和活动性,53,六）鉴别诊断,结节病需与下列疾病进行鉴别,肺门淋巴结结核,淋巴瘤,肺门转移性肿瘤,其他肉芽肿性疾病,.,六）鉴别诊断结节病需与下列疾病进行鉴别.,54,七）治疗,胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常,I,期、,期和,期患者，每,3,个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗,其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，没有成熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例,.,七）治疗胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常I期、期,55,恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，可用糖皮质激素治疗,累及重要器官者，常用泼尼松,40,60mg/ d,，每,4,周将每天量减少,l0mg,，减量至,20 mg/d,后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一年以上,未累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂量为泼尼松,30,40mg/d,，在,2,个月内逐渐减量至,20mg/d,，随后缓慢减量,.,恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，可用糖皮质激素治疗.,56,八）预后,急性起病,，经治疗或自行缓解，,预后较好,慢性进行性,，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等患者则,预后较差,死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致,。有报道平均,5,年随访,34,的病例完全恢复，,30,改善，,20,不变，病情恶化和死亡各占,8,.,八）预后急性起病，经治疗或自行缓解，预后较好.,57,