危重病人的营养课件

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危 重 病 人 的 营 养,上海中山医院外科监护室,诸杜明,1,.,危 重 病 人 的 营 养 上海中山医院外科监护室1.,危重病人营养代谢的改变,危重病人的代谢特点：,可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。,危重病人的分解代谢高于合成代谢。,2,.,危重病人营养代谢的改变危重病人的代谢特点：2.,原 因,各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反应。,在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。,机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。,3,.,原 因各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等,从 而 导 致：,肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。,大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。,肝糖原、肌糖原利用贻尽,4,.,从 而 导 致：肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体,营养状态的常用评估指标体测学指标,1、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供应时也是一个极重要的指标。,2、肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF)：反映机体脂肪储存情况。,3、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存情况。AMC=上臂中点周径(cm) -0.314 * TSF(mm),5,.,营养状态的常用评估指标体测学指标1、身高体重，病情危重并不,实验室参数,1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白,半衰期为21天.半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白,半衰期为8天.,2、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数,正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度测定,6,.,实验室参数1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋,实验室参数,氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡=氮摄入量（1克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静脉输入氮量）-氮排出量。,（24小时尿中尿素氮+4克，或3克)。,7,.,实验室参数氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效,危重病人营养支持的原则,进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。,给予的能量要适当计算，（见后）,对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。,对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。,8,.,危重病人营养支持的原则进行营养支持之前应对病人的营养状况进行,常用营养物质,碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。,脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：,1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。,2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。,3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，,9,.,常用营养物质碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人,常用营养物质,中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。,10,.,常用营养物质 中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细,常用营养物质,氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。,支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供应量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。,11,.,常用营养物质氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某,危重患者营养物质的需要量,基础能量消耗(BEE)：又称基础代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。,12,.,危重患者营养物质的需要量 基础能量消耗(B,危重患者营养物质的需要量,静息能量消耗(REE)：指人体餐后2小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测的人体能量消耗。一般比基础代谢率高10。,13,.,危重患者营养物质的需要量静息能量消耗(REE)：指人体餐后2,危重患者营养物质的需要量,如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(简称HB公式) 计算：,BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A,BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A,以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量。,14,.,危重患者营养物质的需要量 如果以计算的方法获得能,不同疾病时的应急系数,疾病 应急系数,中等程度饥饿 0.85-1.00,术后（无并发症） 1.00-1.05,癌症 1.10-1.45,腹膜炎 1.05-1.25,长骨骨折 1.15-1.30,严重感染或多发创伤 1.30-1.55,烧伤(10%30%体表面积) 1.50,烧伤(30%50%体表面积) 1.75,烧伤(50%100%体表面积) 2.00,15,.,不同疾病时的应急系数 疾病,活动系数：卧床：1.2,少量活动：1.25,正常活动：1.3,公式：能量需要BEE活动系,数应急系数,16,.,活动系数：卧床：1.216.,增加体重的能量需要为:维持体重能量需要1000cal/d.,在这种能量供给时,每周可望增加体重900克。,17,.,增加体重的能量需要为:维持体重能量需要1000cal/d.,一些特殊的氨基酸,精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫功能的调理剂.,谷氨酰胺:在机体中含量最多,使机体中重要的蛋白质,有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物,在危重病人中使用,有利于降低肠道粘膜通透性,提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性败血症的发生机会。,18,.,一些特殊的氨基酸精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫,其他营养物质,维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素,电解质，氯化钠，氯化钾,微量元素.,19,.,其他营养物质维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素19.,肠内营养制剂,要素饮食: 早期为开发宇航员的肠内营养所研制的食物,它是单体物质-氨基酸,葡萄糖,脂肪,矿物质,和维生素的混合物.并经胃肠道供给.既能为人体提供必需的热卡和营养素,又毋须消化即可直接吸收和利用,。,20,.,肠内营养制剂要素饮食:,肠内营养制剂,非要素制剂: 该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源,渗透压接近于等渗,口感好,适合于口服,管饲,用于胃肠道功能较好的病人。,21,.,肠内营养制剂非要素制剂:,非要素饮食包括,均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大,故适用于胃肠道功能正常的病人.,以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好,生理价值高,但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐受者,不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源,含膳食纤维配方.添加水果,蔬菜的均桨制剂,22,.,非要素饮食包括均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需,应用全肠外营养(TPN)的准则,一、TPN作为常规治疗的一部分,患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切除,肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻,中度或重度急性胰腺炎,胃肠道功能障碍引起的营养不良,重度分解代谢的患者,胃肠道功能在5-7天内不能恢复,如大面积烧伤,大手术,脓毒血症,23,.,应用全肠外营养(TPN)的准则一、TPN作为常规治疗的一部分,二、TPN对治疗有益,大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食,中等度应急，7-10天内不能进食,肠外瘘,肠道炎性疾病,需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给予TPN,.,24,.,二、TPN对治疗有益大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进,肠外营养的缺点,大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置过程中可出现:气胸,血肿,下肢深静脉血栓形成等并发症.在以后的使用过程中会出现导管感染,败血症.霉菌感染等并发症.,对某些静脉营养制剂有部分患者使用后可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反应.长期使用尚可出现一些代谢性并发症。,肠外营养制剂价格昂贵.,25,.,肠外营养的缺点大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置过程中可出,肠内营养的发展历史,(History of EN),公元前数世纪直肠喂养,1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人,1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养,1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管,1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,26,.,肠内营养的发展历史(History of EN),1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养,Greenstein (1957-1965) 要素膳开发成功,1980s 管饲技术突飞猛进：,1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术,1987年Shike经皮内窥镜胃造,1980s，商业生产肠内营养制剂,肠内营养的发展历史,(History of EN),27,.,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养肠内,国际学术组织，期刊及年会,1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊,1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊,1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊,年会：ESPEN，ASPEN,肠内营养的发展历史,(History of EN),28,.,国际学术组织，期刊及年会肠内营养的发展历史(Histor,国内学术组织，期刊及年会,1985年起，全国外科营养支持学会会议,1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组,1993年， 中国临床营养杂志,1994年， 肠外与肠内营养,肠内营养的发展历史,(History of EN),29,.,国内学术组织，期刊及年会肠内营养的发展历史(Histor,肠内营养的分类,(Classification of EN),要素制剂是各种单体营养物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物,非要素制剂(Non-elemental Diet),组件制剂（Module Diet),特殊应用制剂,30,.,肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂的组成,氮源：L氨基酸、蛋白质完全水解活部分水解物,1） 标准含氮量（STD：热量比例8,2）高含氮量（HN：热量比例大于17,脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油,低脂肪型,：热量比例0.9-2%,高脂肪型：热量比例9-31%,中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型,糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精,维生素和矿物质：,肠内营养的分类要素制剂,(Classification of EN),31,.,要素制剂的组成肠内营养的分类要素制剂(Classific,要素制剂的特点,营养全面,无需消化或稍加消化即可直接或接近直接吸收，不依赖胃、肠、胰液,成分明确，并可根据病情调节某些营养成分的量或比例,不含残渣或残渣极少,不含乳糖,适口性差，氨基酸或短肽的气味，含糖过多的甜腻,肠内营养的分类要素制剂,(Classification of EN),32,.,要素制剂的特点肠内营养的分类要素制剂(Classific,常见的商品要素制剂,复方营养要素 中国青岛,高氮要素合剂 中国天津,要素合剂 -,中国上海,Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华,百普素 Nutricia,Survimed OPD 费森尤斯卡比,肠内营养的分类要素制剂,33,.,常见的商品要素制剂肠内营养的分类要素制剂33.,常见的商业要素制剂,Fresubin - 瑞素,Fresubin 750 MCT - 瑞高,Nutrison Fibre - 能全力,Nutrison - 能全素,Resource - 力摄,Nutren - 纽纯素,Nutren 1.0 -纽纤素,肠内营养的分类,(Classification of EN),34,.,常见的商业要素制剂肠内营养的分类(Classificati,匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成，其成分需经肠道消化后才能被利用,商品匀浆制剂无菌即用，成分明确，可以通过细孔径喂养管，但营养成分不能调整，价格较高,自制匀浆制剂可根据实际情况调整营养成分，价格便宜，但维生素和微量元素含量不确定，粘度高，不易通过细孔径喂养管,肠内营养的分类非要素制剂,(Classification of EN),35,.,匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成，其成分需经肠道消化,匀浆制剂的特点,适用于肠道功能正常的病人,残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人,营养成分不易调整,维生素和矿物质的含量不明确,固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养的分类非要素制剂匀浆制剂,(Classification of EN),36,.,匀浆制剂的特点肠内营养的分类非要素制剂匀浆制剂(Cla,整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成,计有：含牛奶配方氮源为牛奶、脱脂奶等生理价值高，口感好，但含有乳糖,不含乳糖配方可溶酪蛋白、大豆蛋白或鸡蛋清固体，不含乳糖，安素,含膳食纤维配方添加水果、蔬菜的匀浆制剂或大豆多糖纤维，适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭和便秘腹泻患者,肠内营养的分类非要素制剂以整蛋白为氮源,37,.,整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-ba,亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面的欠缺灵活的不足,蛋白质组件,脂肪组件,糖类组件,维生素及矿物质组件,肠内营养的分类组件制剂,38,.,肠内营养的分类组件制剂38.,特殊应用制剂,(Specific Diet),婴儿应用制剂仿造母乳设计,肝功能衰竭用制剂支链氨基酸含量较高，减轻肝性脑病同时给予营养支持,肾功能衰竭用制剂重新利用体内分解的尿素氮以资合成非必需氨基酸，减轻氮质血症又有助于合成蛋白,肺疾患者专用制剂脂肪含量较高，产热比例达到4055，糖类含量很低,创伤用制剂含高支链氨基酸营养制剂,先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂苯丙酮尿症不含苯丙氨酸，组氨酸血症等,39,.,特殊应用制剂(Specific Diet)婴儿应用制剂,基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs,营养支持应在体重下降前开始,Use the simplest and most practical method,用最简单/最实际的方法,If the gut works, use it first!,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,Most appropriate route will depend on the presenting indication,最适合的方法应该由病人的情况决定,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),40,.,基本原则-Nutrition therapy should,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口,空肠造口,短期：鼻胃管,鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),41,.,能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期,EN 路经选择,经口,经鼻胃,经鼻十二指肠,经鼻空肠,胃造口,空肠造口,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),42,.,EN 路经选择临床营养支持路途的选择(Nutrition,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二,指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,43,.,有 / 无 内 镜 辅 助长 期 内 镜 辅 助外,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物,质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),44,.,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物临床营养支持路,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),联合营养(Combined Nutrition )-举例,PN,EN,经口,能量,Kcal,术后天数,2000,1500,1000,500,45,.,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route,长期肠内营养的有效途径,适应症,用于需要长期肠内营养的患者,老年病、神经科疾病,肿瘤,儿科疾病,咽下困难 如中风,废用性肌萎缩 如运动神 经疾患,头部损伤,烦躁、神志不清（有拔出胃管的可能）,恶液质：如吞咽困难、放射性粘膜损伤,营养摄入不足者的夜间连续喂养,囊性纤维化,优点,直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激,减少对呼吸的影响,利于吞咽功能的恢复,减少了因烦躁、神志不清 而拔出管道的可能性,便于日常护理,改善营养状况，避免了鼻胃管带来的不适,补充喂养改善营养状态,46,.,长期肠内营养的有效途径老年病、神经科疾病肿瘤儿科疾病 咽下困,肠内营养的并发症,47,.,肠内营养的并发症47.,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点,肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,48,.,概 述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%,腹泻：一般10%-20%,腹胀、便秘,49,.,胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%49.,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关：, 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受,B：与肠内营养配方及选择相关：, 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低,C：与肠内营养输注相关：, 输注速度过快 推注 滴注失去控制,50,.,恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：50.,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便,Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%,肠道对水份吸收障碍或分泌过多：,小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d,肠腔渗透压大于血管内血浆渗透压,腹 泻,51,.,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的,A：与EN配方高渗透压相关：, 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足,B：与乳糖酶缺乏有关：, 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸,C：与脂肪相关：, 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,52,.,A：与EN配方高渗透压相关：52.,D：营养液温度过低：,低于8-10更易发生，特别是老年人、,中国人, 热水袋 热水瓶 加热器,E：营养不良低白蛋白血症：,血浆白蛋白胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管,均速推注？,吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少,病理改变：,肺不张,水肿、出血,炎症细胞浸润,气管粘膜脱落,肉芽肿形成,60,.,一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告,预防：,头抬高,半卧位,床倾斜30,重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注,Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH,应稀释开始，逐步适应,检查有无胃潴留表现,上腹围测定：比基础8-10 cm,61,.,预防：61.,诊断依据：,EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留,EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影,染料证实,测定肺内分泌物中含糖量,治疗：,停止EN,吸除胃内容物,鼓励咳嗽,如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗,支持疗法，特别是机械通气,激素,抗生素等,62,.,诊断依据：62.,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因,EN相关的细菌污染已越来越受到重视,医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达10,5,cfu/ml,63,.,胃肠营养液及输注系统污染问题63.,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：,与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关,异位入气管、胸腔,鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染,气管食管瘘,食管静脉曲张破裂出血,管道打结、不能拔出,肠梗阻、穿孔,64,.,机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管：64.,颈部食管/胃/空肠造口：,造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等,Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,65,.,颈部食管/胃/空肠造口：65.,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时,Powell K等(1993)：,A组：138病人天数，4h回抽检查一次,B组：154病人天数，不检查,堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),66,.,管腔堵塞、不通畅：胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白,精神心理影响,各种不适感,饥饿感,限制感,悲观感,67,.,精神心理影响各种不适感67.,肠内营养的并发症,胃肠道并发症,恶心，呕吐：原因如气味难闻，高渗压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，脂肪含量过多,腹泻：原因如渗透压过高，乳糖酶缺乏所致腹泻，脂肪吸收不良所致腹泻，营养液温度锅底引起腹泻，胃肠道长期不用导致胃肠道粘膜废用性萎缩。,便秘,68,.,肠内营养的并发症胃肠道并发症68.,肠内营养的并发症,代谢性并发症,水分过多或脱水,高血糖或低血糖,电解质紊乱,转氨酶升高,69,.,肠内营养的并发症代谢性并发症69.,机械性并发症,鼻咽部不适，鼻咽部感染,咽喉部溃疡或狭窄,颅内感染,气管食管瘘,喂养管在胃内扭结，不能拔出,70,.,机械性并发症鼻咽部不适，鼻咽部感染70.,再 见！,71,.,再 见！71.,