急诊胸痛课件

急诊胸痛,急诊胸痛,定 义,胸痛,（,chest pain,）：,原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，而且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,定 义 胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯,流行病学,人群终身发病率,24.6%,门诊：,1%-2%,主诉为胸痛,急诊：,5%-20%,主诉为胸痛,三级医院急诊：,20%-30%,主诉为胸痛,120,调度中心：,25%,为胸痛,随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。,流行病学人群终身发病率24.6%,病 因,常见的病因有以下几类：,炎症性疾病,内脏缺血,肿瘤,机械压迫和刺激及损伤,自主神经功能失调,风湿免疫性疾病,其他,病 因常见的病因有以下几类：,一、炎症性疾病,一、炎症性疾病,病 因,胸壁炎性感染,带状疱疹,皮下蜂窝织炎,胸壁软组织炎,肋软骨炎,肋间神经炎,肩关节周围炎症等,胸腔内脏感染,胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等,腹腔内脏感染,隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等,病 因胸壁炎性感染,二、内脏缺血,二、内脏缺血,病 因,冠心病,心绞痛,急性心肌梗死,肥厚性心肌病,肺栓塞,脾栓塞,主动脉瓣狭窄及关闭不全,二尖瓣脱垂,病 因冠心病,三、肿瘤的压迫或浸润,三、肿瘤的压迫或浸润,病 因,原发性肺癌,纵隔肿瘤,骨髓瘤,白血病等,病 因原发性肺癌,四、机械压迫和刺激及损伤,四、机械压迫和刺激及损伤,病 因,气胸,纵隔气肿,主动脉瘤侵蚀胸骨,夹层动脉瘤外膜膨胀,气管、食管内异物的刺激,胸部外伤等,病 因气胸,五、自主神经功能失调,五、自主神经功能失调,病 因,过度换气综合征,心脏神经官能症等,病 因过度换气综合征,六、风湿免疫性疾病,六、风湿免疫性疾病,病 因,痛风,皮肌炎,硬皮病,肩关节病变,胸肌痛等,病 因痛风,七、其他,七、其他,病 因,腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤,胃酸反流性食管炎,肋间肌劳损等,病 因腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤,放射痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛,如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤,胆绞痛放射到右肩背,放射痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接,放射性疼痛,放射性疼痛,心绞痛累及部位,心绞痛累及部位,临床表现,胸壁病变,胸壁外伤和感染,:,局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。,带状疱疹,:,常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,肋间神经炎,:,胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,非化脓性肋软骨炎,:,好发于第,1-4,肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，,3-4,周后可逐渐消失。,临床表现胸壁病变,临床表现,心血管疾病,冠心病,心绞痛,阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位,向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指,常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发,用硝酸酯制剂及休息后消失,急性心肌梗死,剧痛、持久的胸骨后绞痛,可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭,血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变,多无明显诱因，硝酸酯制剂无效,临床表现心血管疾病,临床表现,心血管疾病,二尖瓣脱垂,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；,体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；,可见于,10%,健康青年女性；,伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,主动脉夹层动脉瘤,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；,病人血压较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；,X,线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强,CT,及,MRI,可确诊。,临床表现心血管疾病,临床表现,心血管疾病,肥厚性心肌病,常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；,多在劳累后发生；,心电图呈,ST-T,改变、左室肥厚、异常,Q,波；,超声心动图可确诊。,急性心包炎,可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；,多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；,体检可发现心包摩擦音。,法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。,临床表现心血管疾病,临床表现,呼吸系统疾病,胸膜炎,纤维素性胸膜炎,各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛,或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜,摩擦音和摩擦感；,隔胸膜炎,可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张,及压痛而误诊为腹部疾病；,渗出性胸膜炎,随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,临床表现呼吸系统疾病,临床表现,呼吸系统疾病,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，,其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。,但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,临床表现呼吸系统疾病,临床表现,呼吸系统疾病,肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；,胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；,重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。,临床表现呼吸系统疾病,临床表现,呼吸系统疾病,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；,纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；,常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处,临床表现呼吸系统疾病,临床表现,呼吸系统疾病,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；,疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；,伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,肺动脉高压,肺动脉壁有痛觉神经末梢；,当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；,常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；,右心导管造影可确诊。,临床表现呼吸系统疾病,临床表现,其他,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔,时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；,亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死,，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；,肝癌、肝炎和肝淤血,等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,胆石症、胆囊炎,病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、,B,超等检查有利于鉴别,临床表现其他,临床表现,其他,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。,胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加,剧，常伴有吞咽困难。,X,线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。,精神性胸痛,表现多样、易变、短暂或持续；,常诉心尖部痛；,自感呼吸困难，叹气样呼吸。,临床表现其他,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症（,ACS,）,心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰,伴有胸部压迫、紧缩感,放射至颈部、左肩,心绞痛持续时间,50岁、,CAD,史）,3、不典型胸痛,刺痛（22%,AMI）,4、,胸膜胸痛（6%）,5、触压痛,诊断注意事项不能轻易排除心肌缺血的情况,诊断注意事项,心肌缺血的另类表现,1/3,AMI,发作时无症状,许,多,AMI,者表现为：,呼吸困难,静/动，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗,诊断注意事项心肌缺血的另类表现,诊断注意事项,胸痛是否为功能性改变？,焦虑症,胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体,检常无明显异常。,过度换气综合症,也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐。,心脏神经官能症,胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪,不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，,运动时可减轻或缓解。,诊断注意事项胸痛是否为功能性改变？,诊断和鉴别诊断,体格检查,生命体征,首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,一般状态,包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,胸部检查,对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,诊断和鉴别诊断体格检查,诊断和鉴别诊断,体格检查,肺部体检,包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；,心脏体检,包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；,腹部体检,有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。,其它部位,另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,诊断和鉴别诊断体格检查,诊断和鉴别诊断,辅助检查,心电图,X,线、,CT,、,MRI,检查,超声波检查,血液检查,血管造影检查,诊断和鉴别诊断辅助检查,诊断和鉴别诊断,辅助检查,X,线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部,CT,平扫或,MRI,检查。,心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。,实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等。,诊断和鉴别诊断辅助检查,诊断和鉴别诊断,辅助检查,超声检查 可行胸部肿块及胸水的,B,超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或,MRI,检查。,其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。,诊断和鉴别诊断辅助检查,心肌标记物检出,AMI,标记物,初 现,峰 值,持续时间,敏 感,特 异,CK,6h,24h,3-4d,95%,95%,CK-MB,3-4h,10-24h,2-4d,95%,95%,Myo,1-2h,4-8h,0.5-1d,cTNI,2-4h,10-24h,5-10d,CK-MB,CK-MB,AST,6-12h,24-48h,3-5d,CK-MB,CK-MB,心肌标记物检出AMI,鉴别诊断,胸痛诱发或加重因素的病因鉴别,鉴别诊断胸痛诱发或加重因素的病因鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断,胸痛的急诊处理,一般处理,生命指征监护，建立静脉通路（,NS,）,吸氧：鼻导管,4L/min,评价患者的气道、呼吸、循环状态,12,导,ECG,检查,胸痛的急诊处理一般处理,AMI,的急诊处理,AMI,的针对性处理,确定时间,病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）,鉴别诊断,溶栓或,PCI,药物,Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd.,波利维,: 75 mg po qd,硝酸甘油,: 5-10mg/min,静滴,吗啡,: 1-3mg iv,，镇痛,甲氧氯普胺,: 10mg im,AMI的急诊处理AMI的针对性处理,AMI,的急诊处理,肝素,PCI,或溶栓是用普通肝素,LMWH,用于非溶栓治疗,(,不稳定心绞痛、非,Q,波心梗,),阻滞剂,AMI,后,12,小时内应加用,倍他乐克,: 25-50 mg q12h,ACEI:,小剂量，,1-3,天内给与,开博通,: initially 6.25 mg po, then increase gradually up to 25 mg tid,依那普利,: initially 2.5 mg po, increase gradually to 2.5-40mg/d,AMI的急诊处理肝素,AMI,的急诊处理,溶栓治疗,发病,12 h,以内，最佳,3h,；相邻,2,个导联,ST,段抬高, 0.1 mv ,或新出现的传导阻滞,t-PA,链激酶或尿激酶,PCI,发病,3h,，溶栓和,PCI,效果近似，,3h,，,PCI,优于溶栓,溶栓,24h,内不能,PCI,心源性休克，年龄,75,岁，,MI,发病,36h,，休克,18h,AMI的急诊处理溶栓治疗,PE,的急诊治疗,抗凝治疗,急诊怀疑,DVT,或,PE,即可开始足量抗凝,肝素抗凝使,PE,的死亡率从,30%,下降到,10%,临床高度怀疑,PE,时，即可抗凝，不必等到确证检查结果,PE的急诊治疗抗凝治疗,PE,的急诊治疗,溶栓指征,血流动力学不稳定或严重低氧血症,右心劳损,反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症,t-PA,（组织型纤溶酶原激活物）,链激酶,PE的急诊治疗溶栓指征,主动脉夹层的急诊处理,早期治疗的目的是及时把收缩压降至,100,110mmHg,，或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。,给予,-,阻滞剂或有负性肌力作用的,CCB,，使心率控制在,60,65,次,/,分，以减低动脉压力。,急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。,镇痛，镇静，通便。,主动脉夹层的急诊处理早期治疗的目的是及时把收缩压降至100,气胸的处理,1,、保守治疗：,积气量少于,20%,时，气体可在,2,3,周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化,卧床休息、氧气吸入等,气胸的处理1、保守治疗：,气胸的处理,2.,排气治疗,适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩,30%,以上，尤其是张力性气胸病人。,紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。,气胸的处理2.排气治疗,气胸的处理,胸腔闭式引流或连续负压吸引,适用于各类气胸、液气胸及血气胸。,气胸的处理,急诊胸痛课件,谢 谢！,谢 谢！,