溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识精要课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,溃疡性结肠炎诊断与治疗,欧洲循证共识（第二版,2012,）,定义与诊断,溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版2012）定,定义与诊断,目前主要治疗措施,特殊情况下的治疗措施,主 要 内 容,定义与诊断主 要 内 容,定 义,溃疡性结肠炎,炎症性肠病未分类型,未定型结肠炎,定 义溃疡性结肠炎,病变分布类型,类型,分布,具体情况描述,E1,直肠,仅限于直肠（直肠乙状结肠交界处远端）,E2,左半结肠,仅限于结肠脾曲远端,E3,广泛型,累计结肠脾曲近端（包括全结肠炎）,病变分布类型类型分布具体情况描述E1直肠仅限于直肠（直肠乙状,起 病,A1,：,40,岁,起 病A1：16岁,疾病活动性,缓解,轻度,中度,重度,“重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”,疾病活动性缓解,Truelove,和,Witts,标准,轻度,中度,重度,血便次数,/,天,4,=6,且,脉搏,90bpm,90bpm,或,体温,37.5,37.8,或,血红蛋白,11.5g/dl,=10.5g/dl,10.5g/dl,或,ESR,20mm/h,30mm/h,或,CRP,正常,30mg/l,Truelove和Witts标准轻度中度重度血便次数/天4,蒙特利尔评分标准,S0,缓解,S1,轻度,S2,中度,S3,重度,排便,/,天,无症状,4,=6,和,出血,可能有,有,有,脉搏,完全正常,轻度或无全身毒性反应征象,90bpm,或,体温,正常,37.5,或,血红蛋白,30mm/h,蒙特利尔评分标准S0缓解S1轻度S2中度S3重度排便/天无症,Mayo,评分,Mayo,指标,0,1,2,3,排便次数,正常,1-2,次,/,天,3-4,次,/,天,5,次,/,天,直肠出血,无,血丝,明显血便,以血为主,粘膜,正常,轻度脆性,中度脆性,自发性出血,临床医师综合评价,正常,轻度,中度,重度,Mayo评分Mayo指标0123排便次数正常1-2次/天3-,溃疡性结肠炎内镜评分,评分,0,1,2,3,Baron,正常：粘膜色泽正常，血管网清晰，无自发性程序,U,额，无接触性出血,异常，无出血：表现为,0-2,分之间,中度出血：表现为接触性出血，无自发性出血,重度出血：首次检查时镜端前自发性出血以及轻度接触后出血,Schroeder,正常或无活动性病变,轻度（红斑，分离的血管网，轻度脆性增加）,中度（明显充血红斑，血管网消失，脆性明显增加，糜烂）,重度（自发性出血，溃疡）,Feagan,正常，年蘑菇和，血管网清晰，无脆性改变,粘膜粗糙呈颗粒状，血管网消失，充血，无脆性增加,除了,1,分表现外，还有脆性增加，无自发性出血,除了,2,分表现外，还有自发性出血,溃疡性结肠炎内镜评分评分0123Baron正常：粘膜色泽正常,缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。,临床：排便, =3,次,/,天，且不伴有出,血，无排便窘迫感,应答：临床状况与内镜检查结果均有改善。,指活动性指标较前减少,30%,以上，同,时直肠出血减少，且内镜评分下降。,复发：达到临床缓解后出现临床症状再发。,直肠出血、排便次数增多及内镜下粘,膜异常。,早期复发：,3,月内。,缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。,复发类型,偶发：,=2,次,/,年,持续：活动性,UC,症状持续存在，无缓解期,复发类型偶发：=1次/年,概 念,激素难治性结肠炎,泼尼松龙,0.75mg/Kg/d*4,周，病情仍处活动期,激素依赖性结肠炎（以下之一）,虽缓解，但激素治疗,3,月后仍不能减量至,10mg/d,以下,在停用激素,3,月内复发,概 念激素难治性结肠炎,概 念,免疫抑制剂难治性结肠炎,硫唑嘌呤,2-2.5mg/Kg/d,或巯基嘌呤,1-1.5mg/Kg/d,*,3,月，无法控制疾病活动或出现复发,难治性远端结肠炎,直肠炎或左半结肠炎，口服加局部激素及,5-ASA,*,4-8,周，症状仍无法缓解,概 念免疫抑制剂难治性结肠炎,临床特点,血性腹泻,直肠出血和或直肠紧迫感,夜间排便,全身症状：乏力、食欲减退或发热等,临床特点血性腹泻,风险因素,年轻时真正的阑尾炎：切除后能抑制随后,UC,的发生并减轻其严重程度。,非选择性,NSAID,可增加,UC,恶化风险。,短期,COX-2,抑制剂治疗可能是安全的。,有克罗恩或,UC,家族史患者,UC,风险增加。,风险因素年轻时真正的阑尾炎：切除后能抑制随后UC的发生并减轻,病史,细节：始发症状,最近旅行情况,食物不耐受,与肠道感染性疾病患者接触,用药史：抗生素、,NSAID,吸烟、性生活,IBD,、结直肠癌家族史及阑尾切除史,病史细节：始发症状,查体,一般情况、生命征、身高、体重,腹部紧张度和压痛,肛周检查、直肠指检,口腔及眼睛检查,皮肤和关节检查,查体一般情况、生命征、身高、体重,诊断,无金标准，综合判断,病史,临床评价,典型的内镜和组织学表现,排除感染因素,有怀疑时，隔段时间复查内镜及组织学。,诊断无金标准，综合判断,诊断程序集相关检查,初步检查：血常规、肝肾功能、电解质、铁相关检查、,CRP,、钙卫蛋白、,ESR,微生物检测：艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、结核,生物标志物：,pANCA,、,ASCA,诊断程序集相关检查初步检查：血常规、肝肾功能、电解质、铁相关,确立诊断流程,疑诊,UC,者，首选结肠镜检查（回肠）及包括直肠的分段活检。,重度发作者：第一步腹部,X,线检查，乙状结肠镜检查,确立诊断流程疑诊UC者，首选结肠镜检查（回肠）及包括直肠的分,病变范围,UC,不连续炎症征象：直肠赦免和盲肠红斑、阑尾的跳跃性病变、倒灌性回肠炎,建议回结肠镜检查基础上加做小肠检查,病变范围UC不连续炎症征象：直肠赦免和盲肠红斑、阑尾的跳跃性,活动性指数,所有符合,Truelove,和,Witts,标准的重度结肠炎患者要及时入院。,活动性指数所有符合Truelove和Witts标准的重度结肠,急性重度,UC,入院后检查,血常规、,CRP,、,ESR,、电解质、肝功能、粪便培养及艰难梭菌毒素测定,腹部平片,软式乙状结肠镜：磷酸盐灌肠，结肠扩张者最好不用,不推荐全结肠镜检查,内镜：粘膜出血斑深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡,急性重度UC入院后检查血常规、CRP、ESR、电解质、肝功能,UC,内镜下严重程度指数,评估指标,利克特量表评分,定义,血管形态,正常（,0,）,正常血管形态，伴毛细血管网清晰或毛细血管边缘稍模糊或部分消失,部分消失（,1,）,血管纹理部分消失,完全消失（,2,）,血管纹理完全消失,出血,无（,0,）,无肉眼可见出血,粘膜出血（,1,）,在镜端前见散在点状或条状凝血分布于粘膜表面、可被冲脱,轻度肠腔出血（,2,）,少量游离的肠腔积血,中,-,重度肠腔出血（,3,）,在镜端前见明显的肠腔积血，或冲洗肠腔积血后见粘膜渗血或见粘膜持续渗血,糜烂，溃疡,无（,0,）,正常，未见糜烂、溃疡,糜烂（,1,）,小的粘膜缺损,5mm,，表面覆纤维苔的散在溃疡，虽表浅但不同于糜烂,深溃疡（,3,）,深挖样的粘膜缺损，边缘隆起,UC内镜下严重程度指数评估指标利克特量表评分定义血管形态正常,组织病理学,结肠,5,个部位（包括直肠）进行多处（至少,2,个位置）活检,回肠必须活检,活检标本需附有：患者年龄、病程、治疗方法及疗程,间隔一段时间重复活检,基底部浆细胞增多：确诊,UC,的良好特征性诊断指标之一。,病理学报告应指出疾病活动性。,未定型结肠炎：仅限于切除标本。,组织病理学结肠5个部位（包括直肠）进行多处（至少2个位置）活,溃疡性结肠炎诊断与治疗,欧洲循证共识（第二版,2012,）,目前的治疗,溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版2012）目,治疗方案,活动性,UC,药物治疗,根据病变部位及活动程度,根据病程或疾病行为,对治疗的具体建议,活动性疾病治疗后的准备,缓解的维持,手术,治疗方案活动性UC药物治疗,根据病变部位及活动程度治疗,根据病变部位及活动程度治疗,直肠炎,轻或中度活动性直肠炎起始治疗：美沙拉秦栓,1.0g/d,，也可灌肠。,升级治疗：局部美沙拉秦,+,口服美沙拉秦或者局部激素治疗 ，较单用更有效。,难治性直肠炎：免疫抑制剂和或生物制剂,直肠炎轻或中度活动性直肠炎起始治疗：美沙拉秦栓1.0g/d，,左半结肠炎,轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：,1.0g/d,的氨基水杨酸灌肠,+2.0g/d,的口服美沙拉秦，单独口服或局部疗效劣于联合。,每日,1,次和分次使用,5-ASA,疗效相当。,如美沙拉秦无效可使用全身激素。,重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。,左半结肠炎轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：1.0g/d的氨,广泛性结肠炎,轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：,2.0g/d,口服,5-ASA,。,患者耐受下，可,+,局部使用美沙拉秦。,5-ASA,每日,1,次和分次服用等效。,美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。,重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。,广泛性结肠炎轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：2.0g/d口服,任何范围的重度,UC,静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。,及早（激素治疗第,3,天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西）,任何范围的重度UC静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。,任何范围的重度,UC,激素静脉给药：甲泼尼龙,60mg/24h,或氢化可的松,100mg/,次,q6h,，推注和持续滴注等效,延长治疗超过,7-10,天无额外收益。,对不宜接受激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药,2mg/Kg/d,有效,任何范围的重度UC激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢,任何范围的重度,UC,激素治疗的补充措施,水电解质,排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗有关,合并艰难梭菌毒素：合理抗生素,低分子肝素,营养支持,停用抗胆碱药、止泻药、,NSAID,及阿片类药物,只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素,Hb,维持在,8-10g/dl,以上,多学科合作,任何范围的重度UC激素治疗的补充措施,任何范围的静脉激素难治性,UC,激素治疗,3,天使客观评价疗效,重度活动性,UC,对静脉激素无应答，需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择,环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的,如挽救治疗,4-7,天病情无改善，推荐结肠切除术,专科中心可考虑三线治疗,任何范围的静脉激素难治性UC激素治疗3天使客观评价疗效,预测是否需结肠切除的因素,临床：静脉激素第,2,天排便,12,次,/d,，,55%,需切除；治疗第,3,天排便,8,次,/d,，,85%,；第,3,天排便*,0.14CRP8,次,/d,，,75%,生化：,CRP,、,ALB,（,5.5cm,，腹部平片见粘膜岛，,75%,预测是否需结肠切除的因素临床：静脉激素第2天排便12次/d,根据病程或疾病行为进行治疗,根据病程或疾病行为进行治疗,早期复发,接受进一步诱导治疗,应开始使用,AZA,或巯基嘌呤,一般无需再评估疾病的分布范围,不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案,早期复发接受进一步诱导治疗,激素依赖性活动性,UC,AZA/MP,，比美沙拉嗪更有效。,激素减药过程中复发者，首选,AZA/MP,。,激素治疗仍处活动期者，需接受适当诱导治疗，包括抗,TNF,（阿达木单抗或英夫利西）,激素依赖性活动性UCAZA/MP，比美沙拉嗪更有效。,口服激素难治性,UC,门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗,TNF,（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司,同时考虑手术或静脉激素治疗,口服激素难治性UC门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用,免疫调节剂难治性,UC,巯嘌呤类难治性中度活动,UC,，使用抗,TNF,（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司,同时考虑结肠切除术,不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。,免疫调节剂难治性UC巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF,对治疗的具体建议,对治疗的具体建议,活动性,UC,的氨基水杨酸治疗,美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更好。,美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板减少。,监测肾功能，每,3-6,月复测肌酐和血常规。,活动性UC的氨基水杨酸治疗美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮,抗,TNF,治疗,在,7,个月和,12,个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有,21%,、,26%,可达到无激素缓解。,不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等,其他生物治疗,抗TNF治疗在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅,其他尚待确立的替代治疗,抗生素：艰难梭菌,蠕虫疗法：猪鞭虫卵,肝素：抗凝、促进上皮修复,白细胞净化治疗：,益生菌：,其他补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药,其他尚待确立的替代治疗抗生素：艰难梭菌,活动性疾病治疗后的准备,活动性疾病治疗后的准备,缓解的维持,维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解,推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。,维持治疗的选择取决于病变范围、病程（复发频率）、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。,缓解的维持维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解,维持缓解的药物,对,5-ASA,或激素（口服或塞肛）有应答者，口服,5-ASA,为一线维持治疗方案。,5-ASA,栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。,5-ASA,口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。,口服,5-ASA,最小有效剂量,1.2g/d,。,直肠局部治疗，,3.0g/w,分次使用足以维持缓解,顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用,维持缓解的药物对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服,维持缓解的药物,AZA/MP,用于在最佳剂量,5-ASA,治疗过程中早期或频繁复发或对,5-ASA,不耐受的中重度活动性,UC,患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。,对抗,TNF,有应答患者，采用,AZA/MP,维持治疗或继续使用抗,TNF,（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理的,对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行,对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗,TNF,维持治疗,维持缓解的药物AZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中,维持缓解的药物,大肠杆菌,Nissle,株可替代,5-ASA,作为维持缓解治疗药物,没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解,推荐使用,5-ASA,作为长期维持治疗，减少结肠癌风险。,在有必要时可考虑延长,AZA,或英夫利西治疗时间，但证据有限，无法就这,2,种药物治疗时间提出建议。,维持缓解的药物大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持,手 术,合理手术的延误与手术并发症风险增加相关,内科治疗无效的急性患者或者每天服用,20mg,或者以上泼尼松龙长达,6,周以上是，推荐分阶段手术治疗（首选结肠切除术）,如有良好腹腔镜技术，微创途径可行，且更有优势,急诊情况下，行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉，以利于随后的贮袋手术,是否保留额外的直肠,-,乙状结肠和如何处理闭合端，由外科医生决定,手 术合理手术的延误与手术并发症风险增加相关,手 术,行贮袋手术时，齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过,2cm,实施,IPAA,要求外科医师必须掌握粘膜切除术，实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术,因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者，使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低,对,UC,行重建结肠切除术，一般建议性覆盖性回肠袢造口。,贮袋手术需在专科医院进行,手 术行贮袋手术时，齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长,手术后随访,一般贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象的患者,无足够资料支持监测贮袋恶变,对于高危患者，如,PSC,或既往有恶性肿瘤或不典型增生，应长期监测贮袋、肛管的不典型增生,手术后随访一般贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象的患者,手 术,对生育期女性，应与其讨论替代性手术选择，如结肠次全切和终止回肠造口术，或回肠直肠吻合术。因,IPAA,影响生育能力,无足够证据为贮袋术后女性妊娠患者推荐分娩方式，具体应个体化,年龄越大预后越差，无关于接受,IPAA,的年龄限制,仅对特定病例（保留生育能力）考虑回肠结肠吻合术，建议对剩余直肠进行长期监测,手 术对生育期女性，应与其讨论替代性手术选择，如结肠次全切和,手 术,自制性回肠造口术在患者不能行回肠贮袋直肠吻合术、,IPAA,因贮袋炎以外的原因失败或患者提出特别要求时，仍是一种可行选择,对结肠切除术和回肠造口术后患者，应监测剩余直肠，如患者有意愿，可保留在原位,对于贮袋失败且不可能重建肛门排便路径者，无足够资料建议是否切除贮袋。,手 术自制性回肠造口术在患者不能行回肠贮袋直肠吻合术、IP,手 术,腹腔镜下重建性结肠切除术联合,IPAA,手术是一项技术要求高但可行的手术，但无证据显示对患者有美观以外的益处,对于未定型结肠炎和,IBDU,，可在告知患者并发症和贮袋风险增加相关信息情况下提供,IPAA,手术,手 术腹腔镜下重建性结肠切除术联合IPAA手术是一项技术要求,围手术期,术前超过,6,周每天使用,20mg,泼尼松龙或等效剂量的皮质激素，是手术并发症风险因素。应尽可能术前逐渐停用激素,围手术期使用巯嘌呤类不会增加术后并发症风险,使用环孢素后立即行结肠切除术或使用环孢素期间行结肠切除术，似乎都不会增加并发症,术前使用英夫利西可能会增加术后并发症风险,围手术期使用英夫利西似乎不会增加术后感染并发症风险，但可能增加短期手术并发症。,围手术期术前超过6周每天使用20mg泼尼松龙或等效剂量的皮质,谢 谢,谢 谢,