围手术期的血压管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期血压,1,围手术期血压1,麻 醉,无痛,无意识,肌肉松弛,记忆缺失,保护重要脏器功能,监测和调控生命体征,2,麻 醉无痛2,生命体征监测,CNS,呼吸,循环（心率、血压,）,内环境,.,3,生命体征监测CNS3,血 压,血管内的液体对侧壁的压力。,心肌收缩泵血产生压力（差）。,压力差克服阻力产生流量。,血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。,Pressure = Flow * Resistance,4,血 压血管内的液体对侧壁的压力。Pressure = Flo,决定血压的因素,心排出量,心脏排血能力,血容量,-,回心血量,外周血管阻力,5,决定血压的因素心排出量5,心脏排血能力,心率,CO=HR*SV,严重心动过缓使心排出量下降,心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。,6,心脏排血能力心率 6,心脏排血能力,窦性心律,心房收缩的作用,7,心脏排血能力窦性心律7,心房收缩对血压的影响,时间,: 04:50:04,8,心房收缩对血压的影响时间: 04:50:048,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9,心房收缩对血压的影响,时间：,04:50:33,10,心房收缩对血压的影响时间：04:50:3310,11,11,前后相差数分钟,12,前后相差数分钟12,瓣膜病变,13,瓣膜病变13,14,14,15,15,心率增快时，主要是减慢充盈期缩短,16,心率增快时，主要是减慢充盈期缩短16,心脏疾病与心率,宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。,宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。,不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。,17,心脏疾病与心率宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。1,传导系统疾病,A-V,传导阻滞（,P-R,间期）,心室增大、束支传导阻滞,扩张性心肌病：左右心室同步起搏,18,传导系统疾病A-V传导阻滞（P-R间期）18,心包缩窄或填塞,舒张受限,心室充盈依靠前负荷,SV,恒定,CO,依靠心率,心率不能慢，前负荷不能低,19,心包缩窄或填塞舒张受限19,心肌收缩力,心肌缺血,心衰,罢工,维持冠脉血流,20,心肌收缩力心肌缺血20,血容量,回心血量决定心排出量,血容量决定回心血量,血容量, 7%,体重,失血、腔静脉压迫、血管扩张,血容量不足。,21,血容量回心血量决定心排出量21,血容量不足,血压,CVP,PCWP,TEE: LVEDV,（,LVEDP),SVV,22,血容量不足血压22,23,23,血压过高,左室负荷过重，左心衰、肺水肿,脑血管破裂出血,高血压脑病,24,血压过高左室负荷过重，左心衰、肺水肿24,血压过低,压力不足，不能克服阻力,组织供血不足,(,flow,不足）,-,脑：头晕、眼前发黑、中风,.,-,肾：肾小球滤过不足，尿少,.,-,心：窦房结,过缓、不足,室心早搏,全身组织供血不足,.,乳酸升高、酸中毒,25,血压过低压力不足，不能克服阻力25,26,26,27,27,28,28,29,29,30,30,31,31,临床病例,1,男，,70,岁，肾盂结石，入院时血压较高,1,0/110 mmHg,，其余大致正常。,病人入室心率较快，,120-125bpm,。常规全静脉复合麻醉，,h,完成，术中血压稳定,120-130/80mmHg,水平，输液,2000ml,余。,术后,5,小时病人不苏醒,。,32,临床病例1男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高10/110,临床病例,1,呼吸：拔管后自主呼吸，,pO,2,95%,，,et,CO,2,41mmHg,。,循环：,BP 125/80 mmHg, HR 105bpm,；监护导联,ECG,大致正常。,体温：,36.6,拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮,33,临床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2,临床病例,1,内环境,(?),血气分析：,BE-19mmol/L,，其余电解质正常，血色素正常，,PaO,2,PaCO,2,。补充碳酸氢钠至,BE-3mmol/L,后意识水平无改善。,尿量：尿袋,200ml,。,34,临床病例1内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其,临床病例,1,疑组织灌注不足，升血压,140-170/85-100mmHg,，,1,小时后，病人呼之能睁眼。,术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压,加重组织灌注不足。,35,临床病例1疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100,Cerebral Autoregulation,36,Cerebral Autoregulation 36,Cerebral Autoregulation in hypertensive patients,37,Cerebral Autoregulation in hyp,Renal blood flow and blood pressure,Renal blood flow,in this patient,血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿,MAP,虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿,高血压病人肾血流,自动调节范围右移,38,Renal blood flow and blood pre,冠脉血流调节,冠状动脉在,60mmHg,150mmHg,范围内自动调节。,动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为,38mmHg,，而当心率增快,1,倍时，则自动调节的压力低限升至,61mmHg,。,39,冠脉血流调节冠状动脉在60mmHg150mmHg范围内自动,全身组织器官,血压下降,“,正常”，组织灌注压不足；,脱水，容量不足，组织灌注不足；,组织缺血、缺氧，无氧代谢；,代谢性酸中毒；,40,全身组织器官血压下降“正常”，组织灌注压不足；40,全身组织器官,血压,脑血流,苏醒延迟。,血压,肾血流,尿量,。,血压,组织灌注,酸中毒。,血压,冠脉灌注,，心梗、心率失常。,脱水加重了血压“正常”后的组织损害。,41,全身组织器官血压 脑血流 苏醒延迟。41,高血压病人的麻醉（例,2,）,女，,16,岁，因头痛检查,270/120mmHg,入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压,200/90mmHg,左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。,42,高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120,高血压病人的麻醉（例,2,）,是否延期手术（血压能否进一步控制）？,术中血压应维持在什么水平？,低：组织缺血,高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。,43,高血压病人的麻醉（例2）是否延期手术（血压能否进一步控制）？,高血压病人的麻醉（例,2,）,硝普钠降压,-,观察病人状态；,病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）,结果：,NIBP 140/80 mmHg,或,iBP165/90 mmHg,时患者诉说严重头晕,.,重复降压后再次发生类似表现。,44,高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压-观察病人状态；44,高血压病人的麻醉（例,2,）,术中血压维持在此水平或以上；,术后,3h,病人清醒。,术中无尿，术后,6h,开始产尿，术后三天开始多尿，约,1,周后肾功能转正常。,45,高血压病人的麻醉（例2）术中血压维持在此水平或以上；45,高血压病人的麻醉（例,3,）,女，,100,岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。,精神尚好，,ECG,房颤，,S-T,段下移，血压：,185-207/80-100mmHg,，肝肾功能正常。,高血压部分由疼痛引起？延期手术？,46,高血压病人的麻醉（例3）女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨,高血压病人的麻醉（例,3,）,原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。,5,天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。,主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。,47,高血压病人的麻醉（例3）原有高血压史（具体不清），服药，约一,高血压病人的麻醉（例,3,）,麻醉：,TIVA,，手术时间约,60min,目标,sBP160-190 mmHg,，实际,sBP 150-190 mmHg,（短时间降至,150 mmHg,）， 术中产尿约,50ml.,术后,10min,内清醒，各项指标接近术前状态。,48,高血压病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA ，手术时间约60mi,例,4,男，,62,岁，约,70kg,，胸主动脉瘤，入室血压,160,170/84mmHg,，常规静脉复合麻醉，约在,1.5h,左右手术完成。,麻醉恢复室病人血压（,NIBP,）一度降至收缩压,93mmHg,余，入室,1,小时后病人不能耐管，拔除气管导管。,查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。,49,例4男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压16017,例,4,血气：乳酸达,6.0mmol/L,使用,HAES500ml,，泵注去氧肾上腺素，维持,IBP,在,140,160mmHg/8090mmHg,左右。,约,30min,后病人唤之有反应，约,60min,后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。,50,例4血气：乳酸达6.0mmol/L50,51,51,追 记,CT,，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。,再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成。,康复治疗，出院时，左侧上肢肌力稍差，其余一切正常。,52,追 记CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。52,沙滩椅位,肩关节镜、锁骨手术,骨科医生的愿望,A-line,零点,病人状态,53,沙滩椅位肩关节镜、锁骨手术53,血压管理的技巧,麻醉诱导,术中维持,手术操作,容量管理,心脏 负荷与休息,54,血压管理的技巧麻醉诱导54,55,55,谢 谢,56,谢 谢56,