资源描述
,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company 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1.知识超市年代：,临床思维在医学临床中的地位,“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”,希波克拉底（,Hippocratic,）：,“医学家就是哲学家”,临床思维在医学临床中的地位“能不能成为好的临床医生、成为出色,临床思维能力本质上是抽象的，能教和学吗？,临床思维能力本质上是抽象的，能教和学吗？,难点：看看诊断思维特点,临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点,特点一：对象的复杂性,特点二：时间的紧迫性,特点三：资料的不完备性,特点四：病程的动态性,特点五：诊断思维的模糊性,难点：看看诊断思维特点临床思维与其它学科中常有的思维方法既有,抽象的东西能修炼吗？,？,世界上著名的思维训练方法有爱德华,德,波诺的“六顶思考帽”和托尼,布赞的“思维导图”,思维的教与学方法,变抽象为形象是临床思维修炼的关键,抽象的东西能修炼吗？世界上著名的思维训练方法有爱德华德,临床思维是否有不同层次？,临床思维是否有不同层次？,临床思维,四大境界,1.,茫然。,2.“,看山是山，看水是水”,3.“,看山不是山，看水不是水”,4.“,看山就是山，看水就是水”,医学生或护生临床思维培训目的：突破茫然！,住院医生或护士临床思维培训目的：突破“感觉就是什么”,临床思维四大境界1.茫然。医学生或护生临床思维培训目的,如何修炼自我的临床思维？,如何修炼自我的临床思维？,修炼宝典之原则和技巧,第一步,理解概念,：清空原则和分层剖析技巧,第二步,构建新架构,：架构原则和骨架技巧,第三步,关注思维枢纽,：枢纽原则和反复强化技巧,第四步,形成思维通路,：主干原则和系统总结技巧,四原则四技巧,修炼宝典之原则和技巧第一步理解概念：清空原则和分层剖析技巧四,原则一：清空原则,清空，正确认识并习惯临床思维,成人学习特点：,去除旧思想,学习新,理论,主动参与是主要的学,习方法,兴趣是绝对动力：分,阶段，不同要求,原则一：清空原则清空，正确认识并习惯临床思维成人学习特点：,主动参与要找好定位,症状、体征的思维,-,诊断学,单个疾病的思维,-,内外妇儿等科学,专科临床思维,-,呼吸、心血管等,综合临床思维,-,综合疑难病例，懂自己科的还要知道他科的,主动参与要找好定位症状、体征的思维-诊断学,技巧一：分层剖析,AECOPD,患者，无创通气，烦躁不安，安慰等多种方法不能缓解,夜班值班医生最后予以安定针，患者安静了，却需要气管插管,您作为目击者，如何借助本病例修炼思维,?,分层剖析，原来世界真的不同！,技巧一：分层剖析AECOPD患者，无创通气，烦躁不安，安慰等,第一层：,本患者此问题,总结（,AECOPD,患者的镇静）,第二层：此问题在不同范围内的,扩大分析,（呼吸科疾病的镇静特点，退一步）,第三层：此问题在,思维原则上,的体现（安全性原则的应用，再退一步）,第四层：本思维在本专科的其他问题,应用,（如肺大泡患者的机械通气，前进应用）,第一层：本患者此问题总结（AECOPD患者的镇静）,知识架构决定思考和处事的方法,要了解所有医生必有得知识架构的骨架是什么？,原则二：架构原则,知识架构决定思考和处事的方法原则二：架构原则,整体性原则,：不,孤立,地看待每一项异常的表现，要在,全局,和整体中衡量其意义；重视,阳性,检查所见，但不能忽视,阴性,结果的意义,一元论原则,：尽量用,一元论,来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是,未得到合理解释的现象，,当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。,技巧二：骨架技巧,整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体,辩证性原则：,诊断,原发病,以前必先排除,继发,的可能 如高血压病,原发性高血压 原发性醛固酮增多症,诊断,功能,性疾病以前必先排除,器质,性,如肠易激综合症,诊断,良性,病必先排除,恶性,可能,常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病,辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能,动态化原则：,注意当地当时常见多发病,：如流行性出血热，甲流,注意特殊人群中的多发病,：如,AIDS,患者的卡氏肺,注意时代变化带来的病种变化,：如传染病、结核、心血管病等,动态化原则：,安全性原则：,能无创解决的不使用有创方法,不给患者造成损伤而能得到诊断最理想,，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查，甚至手术探查,安全性原则：,勤反思原则：,前面,的诊断,在任何时候均只有参考意义,治疗无效或效果差,及时反思原因,治疗引起的附加问题使病情更加复杂化,医疗纠纷,总就在你认为你有把握的地方,勤反思原则： 前面的诊断在任何时候均只有参,原则三：枢纽原则,如何确定枢纽？,门的作用,诊断枢纽？,治疗枢纽？,原则三：枢纽原则如何确定枢纽？,临床诊断枢纽,调查研究，收集资料,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,系统性,完整性,归纳分析，形成印象,根据：病史询问,体格检查,化验、器械检查结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学的理论知识,已往的临床经验 初步诊断,验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,相互联系，相互依赖，循环往复,实践到理论的飞跃,收集,整理,验证,临床诊断枢纽调查研究，收集资料归纳分析，形成印象验证或修正诊,如何形成印象（第二枢纽）,顺向思维法,:,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。,举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）,如何形成印象（第二枢纽）顺向思维法:是对一般比较典型的常见,逆向思维法 ：,是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。,此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,逆向思维法 ：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范,肯定之否定法：,有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维,否定之否定法：,在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,否定之否定法：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，,各种思维方法在使用过程中是,综合的、交替,使用。,在,复杂的疾病诊断,中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以,逆向思维方法,逐一排除其它，提出几个疑诊以,肯定之否,定的方法，排除近似疾病，最后以,否定之否定,方法进一步确定诊断。,形成初步诊断常用思维方法总结,各种思维方法在使用过程中是综合的、交替使用。在复杂的疾,临床治疗思维经典三步,根据诊断，选择治疗,诊断加个体，确定治疗方案,系统,治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等,监测指标，评价治疗,指标,：临床表现、辅助检查,评价疗效及药物不良反应,不同阶段，修正治疗，反思诊断,治疗效微，确定,原因,，更改方案,治疗有效，何时停药，防治反复,要求：,有效,安全,经济,心梗就是介入治疗吗？,心梗后硝酸甘油的使用？,治疗无效原因如何判断？,临床治疗思维经典三步根据诊断，选择治疗监测指标，评价治疗不同,技巧三：反复强化,女，,57,岁，既往体健。,主诉：,反复发热、头痛、咳嗽咳痰,2,月余,技巧三：反复强化女，57岁，既往体健。,知道主诉和一般情况后修炼：,1.,老年女性发热，你遇到的病例？,2.,凭主诉，你认为的诊断可能？,3.,你问病史是认为最关键是什么？,35,知道主诉和一般情况后修炼： 1.老年女性发热，你遇,36,诊断考虑什么？（诊断第二枢纽）,你要进行的确认及评估的检查项目？（诊断第三枢纽）,你现在的治疗策略？（治疗第一枢纽）,你预计的治疗后评估指标？（治疗第二枢纽）,了解病史后常规修炼：,36诊断考虑什么？（诊断第二枢纽）了解病史后常规修炼：,37,治疗波折后常规修炼：,治疗正确吗？有效吗？（治疗第二枢纽）,治疗无效的原因是什么？（治疗第三枢纽）,对诊断有怀疑吗？怎么办？（诊断第三枢纽）,37治疗波折后常规修炼：,38,确证一：辅助检查是否要复查,确证二：是否有其他线索被忽略,确证三：是否有其他诊断需排除,确证诊断三部曲,38确证一：辅助检查是否要复查确证诊断三部曲,39,治疗过程中常规修炼：,出现治疗并发症的处理方案？,症状改善但反复的思维重点？,你对诊断和治疗的建议？三确证？,39治疗过程中常规修炼：,40,治疗末期常规修炼：,症状没改善并加重？,你对诊断和治疗的建议？,疾病的动态回顾？,40治疗末期常规修炼：,41,你的诊治体会？,该患者诊断治疗上的漏洞？,你现在对发热待查的认识？,治疗结束常规修炼：,41 你的诊治体会？治疗结束常规修炼：,修炼原则四：主干原则,主要矛盾的哲学思想,“门”和“路”,修炼原则四：主干原则主要矛盾的哲学思想,技巧四：系统总结，找到路,男，,18,岁，在乘公交车时突发胸痛，急送到急诊,你的考虑？,还有吗？,如何回答？,技巧四：系统总结，找到路男，18岁，在乘公交车时突发胸痛，急,系统总结,系统总结,1,：病因学思路、流行病学思路、经验学,思路（危重病学思路）,系统总结,2,：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔,脏器原因、精神心理原因,系统总结系统总结1：病因学思路、流行病学思路、经验学,急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降,问：为什么,你怎样回答？,机械通气患者，血氧饱和度一直不能上升,问：为什么？,你怎样回答？,急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降,系统总结,治疗无效，如何找到分析的路？,系统总结,3,：不要满足于知识点，随时随地要总结,带有哲学思想的思考法,系统总结治疗无效，如何找到分析的路？,你再思考一下,系统的治疗包括什么？饮食、运动、药物、介入、手术,治疗无效的原因是什么？患者、医生、媒介（药物、机器等）,你觉得够了吗？对应治疗第三穴位点,你再思考一下系统的治疗包括什么？饮食、运动、药物、介入、手术,培养有什么注意事项？,培养有什么注意事项？,注意修炼的时间地点,现场培训（随时随地的原则）,床边（查房、巡房）,-,潜移默化,交班,-,总结昨天的病人变化，科主任或带组医生指导,教室或实验室培训：,案例模拟教学,会议室培训：临床重点或典型案例分析,注意修炼的时间地点现场培训（随时随地的原则）,正确理解案例,正确理解案例,临床病例,=,案例？,临床病例=案例？,患者就诊过程,=,案例？,一位肿瘤学博士的经历：,我是从圣诞节开始,放假,，直到,1,月,5,日开始上班，也就是明天。这,10,天的假期里，我基本是静态生活方式，,每天坐在电脑前,，饿了吃，困了睡。后面这几天都是,凌晨,3,4,点睡觉,，中午,11,12,点起床，下午,5,点钟左右再睡,1,2,个小时。 但是昨天感觉比较,疲劳,，加上快要开工了，就,12,点上床睡觉了，一直睡到差不多,10,点，起来还是有点累，没管那么多，,吃了点饼干,就打开电脑。下午,3,点多，还是很累，就上床睡觉。,5,点整，我被外边大钟楼钟声叫醒。我的经历从这里开始,5,点整。,患者就诊过程=案例？一位肿瘤学博士的经历：,醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。,在小便的时候,，感到,心悸,，同时心脏剧烈跳动。因为以前也有过类似的感觉，起床太猛，有点心悸，严重的时候，蹲下就好了。但是今天，我没当回事，继续站在那里。我有个习惯，在感觉到心脏跳动的时候，比如跑步、上楼累的时候，就会去,数心率,。就在这几秒钟的时间内，我清楚的记得，心悸的感觉很强烈，显然是有心律失常，,心跳越来越慢,，在最后的一瞬间感到心跳停止了！心跳停止的时候，我有一瞬间在想，应该蹲下。但是紧接着就,失去意识,了。,醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。在小便的时候，感到心悸,醒来的感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦的内容是,越狱,里面的演员在拼命逃跑，我也在逃。醒来的时候，呼吸急促，手在颤抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后，就想，为什么会在这里？怎么会睡在这里？难道是梦游过来？可是我从来没有梦游啊？然后慢慢想起，,站立小便的时候心悸的感觉,。我意识到：,刚才是晕倒了,！,站起来完全没有问题，,能走能动能思考,。我第一个反应是到另外一个房间，告诉我的室友，并且问他刚才有没有听到什么声音。因为,我想知道自己晕了多久,。,醒来的感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦的内容是越狱,但是我的室友是一个,20,岁的小伙子，工科的。一听我说，吓坏了，完全不记得刚才听到过什么。反而是我安慰他，没事。感觉还是很累，就回去躺了一会。这个时候，,头上、身上出了很多汗,。回房间以后，我看了表，,5,点,7,分，我,5,点整起床，除去和室友说话的几分钟，我晕倒的时间很短。 躺了,2,分钟，我起来，渐渐感觉到,脑袋一定是碰到什么地方了，起了个包,。去卫生间看了看，厕所是冲过的，再看看,身上，没有小便的痕迹,。我的记忆停留在小便的时候，说明我至少失去了一点清醒时的记忆,因为事实上我小便完了，冲了厕所,但是我的室友是一个20岁的小伙子，工科的。一听我说,室友渐渐平静下来，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒的声音，距离我出来只是很短的时间，,不到一分钟,。我想，这也许就是我晕倒的时间吧。 自己倒了垃圾，收拾了一下房间，做了晚餐。感觉还是有点累。,室友渐渐平静下来，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒的声音，距离,总结病例特点,年青男性，既往体健,近期睡眠少、疲劳、未规律饮食、长时间使用电脑,诱因,起床后站立小便,发病时状态,心悸后短暂意识丧失，,1,分钟内，醒后感觉乏力,-,症状,体征：心率减慢、头皮血肿,如何诊断该患者：,切入点在哪里？,要了解哪些基础知识？,顺向思维法能解决吗？,真正的案例？,案例,=,问题！,=,去叶存枝的临床病例！,总结病例特点年青男性，既往体健如何诊断该患者：真正的案例？,重视循证医学思维的应用,建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式 ！,要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（,Randomized Controlled Trial: RCT,）,“,21,世纪临床医学新思维”,重视循证医学思维的应用建立在循证医学基础之上的现代临床思维,患者,65,岁，女性，因右侧肢体无力，口齿不清,3.5,小时入院。既往高血压病史,15,年。急诊头颅,CT,显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力,2,级。,提出问题,:,能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？,寻找证据,:,检索了,Cochrane,图书馆光盘的系统评价及近两年的,MEDLINE,资料作为补充。,循证医学案例举例,患者65岁，女性，因右侧肢体无力，口齿不清3.5 小时入院。,结果显示,：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加,4,倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加,3,倍，然而,3,个月后,6,小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低,17%,，,3,小时内溶栓者似乎更有效。,作者结论：,溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。,药物选择：,关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物,(t-PA),，提示,3,小时内使用效果较好，,6,小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。（检索过程,30,分钟）,结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内,评价证据：,查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。,具体应用证据：,结合病人情况，可考虑静脉应用,t-PA,，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。,评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步,EBM,并不排斥个人经验,，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。,EBM,并不能取代临床技能、临床经验和临床资料,，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。,EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的,又如：,过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的,;,传统观点禁用于充血性心力衰竭的,受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率,;,血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。,目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。,又如：,国际临床流行病学及循证医学创始人,对循证医学实践者的四项要求 ：,必须作,踏实的临床基本训练,正确地收集病史、查体和检验,掌握患者的真实情况,方能发掘临床问题,;,必须将循证医学作为,终身自我继续教育,不断丰富和更新知识,;,保持,谦虚谨慎,戒骄戒躁,;,要有,高度的热情和进取精神,否则就要成为医学队伍的落伍者。,国际临床流行病学及循证医学创始人对循证,思维修炼综合案例举例,患者，男，,57,岁。因左下腹痛、腰痛伴呕吐,1,周入院。,1,周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数次，非喷射性、呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射，任何体位均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次，便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛，性质同腹痛,思维修炼综合案例举例患者，男，57岁。因左下腹痛、腰痛伴呕吐,，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。,既往史：,患者既往有高血压病史,4,年，血压最高时,180/110 mmHg,，服药不规则。否认近期外伤史。入院前,2,周曾有心悸、气短、活动耐量下降,未诊治。,，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。,查体：,体温,37.8,，血压,129/96 mmHg,，肺部查体无阳性体征，心率,140,次,/,分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。左下腹轻压痛，无明显反跳痛，左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。,查体：体温37.8，血压129/96 mmHg，肺部查体无,辅助检查,:,血常规,:,白细胞,(WBC) 18.0109/L,中性粒细胞,(N)83%,血红蛋白,(Hb)136 g/L,血小板计数,(PLT)250109/L;,肾功能,:,肌酐,(Cr)132 mol/L,尿素氮,(BUN)8.16 mmol/L,。尿蛋白,(PRO)0.3 g/L,，尿潜血,(BLD)(-),；大便常规及潜血,(-),；血淀粉酶,(-),；肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常；立位腹平片正常。心电图提示快速房颤。,辅助检查: 血常规:白细胞(WBC) 18.0109/L,1.,知识点：房颤、腹痛患者的思考（查文献）,2.,衍生：房颤、腹胀呢？,3.,总结：房颤患者的栓塞特点,4.,复杂病例病因层次剖析：抓牢肯定的,5.,复杂病例：逆向思维、肯定之否定,修炼要点,1.知识点：房颤、腹痛患者的思考（查文献） 2.衍生：房颤,谢谢！,谢谢！,
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