高血压联合用药的原则与新概念课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压联合用药的原则与新概念,第四军医大学西京医院心内科,高血压联合用药的原则与新概念,1,高血压治疗目标,高血压患者的主要治疗目标是,最大程度降低心血管疾病总体危险,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗,高血压治疗目标高血压患者的主要治疗目标是,2,高血压治疗目标,目标血压水平,所有高血压患者至少降至,140/90 mmHg,以下，如能耐受，还应降至更低,糖尿病,以及,高危或极高危患者,至少降至,130/80 mmHg,以下,对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度,高血压治疗目标目标血压水平,3,高血压联合用药的原则与新概念课件,4,选择起始降压方案的标准（依据）,SBP,和,DBP,的水平（依据血压水平的定义）,总体心血管危险,选择起始降压方案的标准（依据）SBP和DBP的水平（依据血压,5,高血压患者的心血管风险分层,高血压,(mm/Hg),其它风险因素，,OD,或疾病,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2,度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3,度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,平均风险,平均风险,低危,中危,高危,1-2,个风险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个或更多的风险因素，,MS,，,OD,或糖尿病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS,：代谢综合征；,OD,：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，,6,高危,/,极高危患者,新,!,高危/极高危患者新!,7,2007,指南对心血管风险评估的补充,MS,2007指南对心血管风险评估的补充MS,8,2007,指南对心血管风险评估的补充,OD,2007指南对心血管风险评估的补充OD,9,2007,指南对心血管风险评估的补充,肾病,2007指南对心血管风险评估的补充肾病,10,MAU,成为靶器官损害的常规检测项目,微量白蛋白尿,(,MAU,),与心血管疾病发生率的增加相关，并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加,MAU,的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规检查，同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行,MAU成为靶器官损害的常规检测项目微量白蛋白尿(MAU)与心,11,2007,指南对心血管风险评估的补充,心血管病,2007指南对心血管风险评估的补充心血管病,12,再次强调：高血压治疗益处来自于降压本身,随机比较试验显示，在血压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微，因而再次强调,高血压治疗益处主要来自于降压本身,近期,Meta,分析都指出了降压对除心衰之外所有事件影响的重要性，,无论使用那一类药物，当,SBP,下降,10mmHg,，中风和冠脉事件都显著下降,再次强调：高血压治疗益处来自于降压本身随机比较试验显示，在血,13,高危患者早期干预，更多获益,VALUE / ASCOT,：,高危高血压患者延迟血压的控制时间会增加心血管事件的发生率,在几个月内即有效控制血压使治疗更多获益,高危患者早期干预，更多获益VALUE / ASCOT：,14,血压,(mmHg),其他危险因素，,OD,或疾病,正常血压,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139,或,DBP 8589,1,级,HT,SBP 140159,或,DBP 9099,2,级,HT,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级,HT,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,不需干预,不需干预,改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,12,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,3,个危险因素，,MS,，,OD,或,DM,改变生活方式,改变生活方式并考虑药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,糖尿病,改变生活方式,改变生活方式,+,药物治疗,明确的,CV,疾病或肾脏疾病,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,起始降压治疗,- Earlier and Lower!,血压 (mmHg)其他危险因素，OD或疾病正常血压正常高值血,15,2007,指南关于高血压治疗目标的补充,新指南强调了不仅糖尿病病人，而且诸如伴有中风、心梗、肾功能不全以及蛋白尿的,高危或极高危患者，其目标血压都应,130/80mmHg,。,尽管采用联合治疗，,使血压,140mmHg,并不容易，,130 mmHg,则更为困难，尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管损害的患者,2007指南关于高血压治疗目标的补充新指南强调了不仅糖尿病病,16,选择哪类药物作为首选是无益的,且大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。因此，,强调那类药物应作为首选治疗的药物是无益的,但证据也显示，,在某些情况下，一些药物好于另一些药物，并因而成为优先选择或联合治疗的一部分,高血压治疗益处主要来自于降压本身，每类药物都能显著降低血压从而降低心血管事件,选择哪类药物作为首选是无益的且大部分患者都需要一种以上药物的,17,2007,指南关于高血压分类的新补充,当病人的收缩压和舒张压在不同的分类级别中,以较高级别量化心血管风险、决定药物治疗以及评估治疗疗效。,ISH,的分级参照普通高血压的收缩压值，但较低的舒张压,(,如,60-70mmHg,),应被作为附加危险。,高血压及药物治疗的阈值应基于总的心血管危险分层灵活掌握。,2007指南关于高血压分类的新补充当病人的收缩压和舒张压在不,18,2007,指南：联合用药成为最重要的治疗策略,为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以上的降压药物,联合治疗被推荐可作为起始治疗，,特别是,2,级或,3,级高血压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压,两种药物的固定复方可以简化治疗程序，提高依从性,2007指南：联合用药成为最重要的治疗策略为了达到降压目标，,19,Source: Bakris,et al,AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK (92mmHg MAP),HOT (80mmHg -,舒张压,),MDRD,(92mmHg MAP),ABCD (,75mmHg,-,舒张压,),UKPDS,(85mmHg -,舒张压,),降压药物数量,在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量,大规模临床试验显示,达到降压目标值所需的降压药数量,Source: Bakris et al AJKD 2000,20,抗高血压药物联合治疗的优势,增强单种药物的降压效应,叠加或协同作用,在特殊人群中增强降压效应,非裔美洲人利尿剂与,ACEI,、,ARB,、或,BB,合用,低剂量两药联用可减少副反应,减弱副反应,与,ACEI,或,ARB,合用，可减少由利尿剂引起的代谢变化,与,ACEI,合用，可减少由,CCB,引起的外周水肿,改善总体疗效，与单药治疗相比，降压治疗反应率更高，降压幅度更大,抗高血压药物联合治疗的优势增强单种药物的降压效应,21,10,mmHg,法则,(Rule of TENS),六,大类降压药中任何一类药物,，,起始剂量单一用药,只能降低收缩压约10,mmHg,JNC7,、,ESH/ESC,、,WHO-ISH,：,六大类降压药,均可有效降压,升高20/10,mmHg,者起始两药联合降压,BP,10mmHg法则 (Rule of TENS)六大类降压药中,22,降压药物的选择,降压药物的选择,23,降压药物的选择一：避免绝对,/,相对禁忌症,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,-,阻滞剂,哮喘房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACE,抑制剂,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,1(AT1),受体拮抗剂,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),肾衰,高钾血症,降压药物的选择一：避免绝对/相对禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证,24,降压药物的选择二：,某些降压药对特殊情况更有利,降压药物的选择二：某些降压药对特殊情况更有利,25,降压药物的选择三：,药物之间的相互作用,协调作用,叠加作用,副作用相互抵消,降压药物的选择三：药物之间的相互作用协调作用,26,新增的依据,:,以致死性,/,非致死性事件等硬终点为基础的大规模随机、对照临床研究,活性药物,vs.,安慰剂,强化降压,vs.,非强化降压,活性药物,vs.,活性药物,以中间终点（如亚临床靶器官损害）为基础的临床研究,心脏,动脉壁和动脉粥样硬化,脑和认知功能,肾功能和肾脏疾病,新发糖尿病,新增的依据:以致死性/非致死性事件等硬终点为基础的大规模随机,27,指南依据各种药物的循证证据指导用药,以致死性,/,非致死性事件等硬终点为基础的大规模随机、对照临床研究,活性药物,vs.,安慰剂,强化降压,vs.,非强化降压,活性药物,vs.,活性药物,以中间终点（如亚临床靶器官损害）为基础的临床研究,心脏,动脉壁和动脉粥样硬化,脑和认知功能,肾功能和肾脏疾病,新发糖尿病,指南依据各种药物的循证证据指导用药以致死性/非致死性事件等硬,28,联合用药疗法的组合,利尿剂,-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂,ARB,Ca,拮抗剂,介入对照实验确认有效的药物,有效并且兼容性高的,药物,ACEI,联合用药疗法的组合利尿剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂ARBC,29,CCB,拥有最多的推荐联合,!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,CCB拥有最多的推荐联合!ESC/ESH 2003 GUID,30,抗高血压联合治疗的衍变,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s-2000s,Butiserpine (,利血平,/,布他比妥,),Hyphex (,六甲铵,/,肼苯达嗪,),Hypotensin A, B, & C (pentolinium/,肼苯达嗪,/,利血平,),Renir (,利血平,/ephedrine),Verapene (,萝夫木碱,/,藜芦,),Ser-Ap-Es,(,利血平,/,肼苯达嗪,/,双氢克脲塞,),甲基多巴,/,噻嗪类,噻嗪类,/,保,K,+,利尿药,b,阻滞剂,/,噻嗪类,可乐宁,/,噻嗪类,ACE,抑制剂,/,噻嗪类,CCB/ACEI,ARB/,噻嗪类,CCB/,b,阻滞剂,小剂量,b,阻滞剂,/,噻嗪类,BP,抗高血压联合治疗的衍变1950s1960s1970s1,31,有效药物联合方案及原理（,I,）,利尿剂,受体阻滞剂,BB,可减弱由利尿剂引起的,RAAS,的激活，而利尿剂可去除由,BB,治疗带来的水钠储留。,BB,与利尿剂合用对降压是叠加效应，而不是协同效应,CCB,（二氢吡啶类）,受体阻滞剂,两者在血流动力学机制上互补。,CCB,可减弱由,BB,引起的肾上腺素能反射所致的血管收缩；而,BB,可减少心输出量，改善由,CCB,引起的,SNS,和,/,或,RAAS,的激活。,ACEI/ARB,利尿剂,利尿剂引起容量减少所致的,RAAS,的激活，从而使,ACEI/ARB,的降压作用增强,ACEI/ARB,可有效缓解利尿剂带来的代谢异常，如低钾血症、低镁血症、和,/,或高氯血症,*,1999 WHO / ISH Guidelines for Management of Hypertension,*,Rationale for Fixed-Dose Combinations in the Treatment of Hypertension. Drugs 2002; 62 (3): 443-462,BP,有效药物联合方案及原理（I）利尿剂受体阻滞剂* 199,32,有效药物联合方案及原理（,II,）,ACEI+CCB,（二氢吡啶类）,CCB,可不同程度地激活,SNS,和,RAAS,，,ACEI,的联合应用可减弱这一副反应。,CCB,具有利钠作用，所致的负钠平衡可进一步加强,ACEI,的降压作用。,ACEI,的联合应用可减少,CCB,引起的外周水肿。,受体阻滞剂,受体阻滞剂,CCB,利尿剂,*,1999 WHO / ISH Guidelines for Management of Hypertension,*,Rationale for Fixed-Dose Combinations in the Treatment of Hypertension. Drugs 2002; 62 (3): 443-462,有效药物联合方案及原理（II）ACEI+CCB （二氢吡啶类,33,联合用药与单药的治疗策略比较,血压轻度升高,低,/,中度心血管危险,常规目标血压,血压轻度升高,高,/,极高心血管危险,较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2,种药物联用,低剂量治疗,将剂量增加,至足量,换用其他药物,低剂量治疗,将联合用药剂量,增加至足量,增加第,3,种药物,低剂量治疗,23,种药物联用,足量治疗,足量,单药治疗,23,种药物联用,足量治疗,若未达到目标血压,联合用药与单药的治疗策略比较血压轻度升高血压轻度升高选择治疗,34,单药治疗,vs.,联合治疗,单药治疗,联合治疗,达标能力,仅能使少数患者血压达标,多数患者须应用,2,种药物使血压达标,适,宜,人,群,血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗,在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压,血压为,2,级或,3,级、或者总体心血管危险高或极高的患者，,最好选择,2,种药物低剂量联合应用作为起始治疗,高危高血压患者中,，应快速降压至目标水平，,起始治疗最好选择联合用药,并快速调整剂量,心血管危险较高患者应首选联合治疗,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要,2,种或更多的药物来使血压降到目标水平,单药治疗 vs. 联合治疗单药治疗联合治疗达标能力仅能使少数,35,特定情况下,ARB,的治疗益处,ARB,对降低左心室肥大、降低房颤发生特别有效，同时还能有效降低,MAU,和尿蛋白、保存肾脏功能、延缓肾病进程,对糖尿病患者有益处,特定情况下ARB的治疗益处ARB对降低左心室肥大、降低房颤发,36,ARB,是糖尿病患者的理想降压药物,MAU,阳性,的患者应该立即启动药物治疗，即使起始血压尚在正常高值,RAS,阻断剂具有理想的降蛋白作用，是一个理想的选择,降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护作用，,但是,RAS,阻断剂具有额外的保护作用，应该成为联合治疗的常规组成药物，如果是单药治疗也是比较理想的选择,ARB是糖尿病患者的理想降压药物MAU阳性的患者应该立即启动,37,肾病高血压患者的降压治疗,为了达到降压目标，肾病高血压患者通常需要联合应用多种降压药物。,2007,指南中的肾脏损害已不仅仅指糖尿病肾病。,为了延缓肾病进程需要满足两个条件：,a),严格控制血压,130/80mmHg,或更低；,b),尽可能将尿蛋白降至正常。,肾病高血压患者的降压治疗为了达到降压目标，肾病高血压患者通常,38,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制,40-50%,病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到,80%,以上,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理,减少或抵销不良反应,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,增强逆转靶器官损害的效果,抗高血压药物联合治疗单药治疗只能控制40-50%病人的血压达,39,谢 谢！,谢 谢！,40,