营养--肠道营养课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,9/28/2016,#,初,识,营,养,初 识 营 养,1,营养,营养,2,一,营养分类,肠外营养,人为的治疗性途径,肠内营养,正常的生理性途径,一 营养分类肠外营养肠内营养,3,营养评估现状,二,营养现,一,普外科住院病人营养不良普遍存在,吴国豪，吴肇汉等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析.中华外科杂志，2005,43:693-696,.,38.8%,无营养评估经验治疗,状,营养评估现状 二 营养现一普外科住院病人营养不良普遍存在吴,4,混合输注,单瓶输注,二,营养现状,混合输注单瓶输注二 营养现状,5,依据,肠外营养,：,个体化,配方,肠内营养,：,指征,制剂选择,实施,建议对策,医生理念更新,药剂科营养科参,与管理病人、联,合查房,二,营养使用现状,二,营养现状,依据建议对策二 营养使用现状,6,二,营养使用现状,化疗患者营养状况堪忧,二,营养现状,国内外多项研究证明，肿瘤患者的营养不良问,题日趋严峻带来的健康和卫生经济学问题不容忽视,，加强营养管理是改善肿瘤患者生存质量的关键,。,Gioulbasanls,I,，,Georgoulias,P,Vlachostergios,PJ,et,al.Mini,Nutrional,Assessement,(MNA)and,biochemical,markers,of,cachexia,in,metastatic,lung,cancer,patients:,interrelations,and,associations,with,prognosis,J,Lung,Cancer,2011,74(3):516-520.,二 营养使用现状化疗患者营养状况堪忧二 营养现状国,7,二,营养使用现状,诸多护理问题困扰着我们,二,营养现状,有无规范？有无依据？有无指南？,二 营养使用现状诸多护理问题困扰着我们二 营养现状,8,肠内营养从认识到规范,肠内营养从认识到规范,9,一,肠道生理解剖,长度：,小肠是消化道中最长的部分，,大约有56米；,大肠较小肠粗大，长度约1.5,米,肠液量：,1-3l消化液,营养素的吸收：,空肠,回肠,结肠,一 肠道生理解剖长度：小肠是消化道中最长的部分，大肠较小肠,10,二,肠道功能,肠屏障功能,消化吸收功能,二 肠道功能肠屏障功能消化吸收功能,11,二,肠道功能,专家共识,Meakins,提出,肠道是,MODS,的始动器官,的著名,1986,论点,肠道是隔绝外界环境的主要屏障，又是体内最大的细菌储,源和内毒素库；,肠道细菌或内毒素易位，炎症反应的启动者；,在,MODS,的发生中，肠道损伤的激发器官。,Meakins,JL,et,al.Arch,Surg.1986;121(2):196-208,二 肠道功能专家共识Meakins提出1986论点,12,1988,Wilmore,也提出,肠道是外科应激的中心器官,小肠在创伤和感染中起着重要器官的作用,Wilmore,DW,Smith,RJ,ODwyer,ST,Jacobs,DO,Ziegler,TR,Wang,XD.,Surgery.1988;104(5):917-923,二,肠道功能,专家共识,1988Wilmore 也提出二 肠道功能专家共识,13,二,肠道功能,临床实践,烧伤,外科创伤,常常不能用局部,损伤来解释,感染,血培养细菌往往与,肠道常驻菌相同,脓毒症/菌血症,这使人怀疑肠道是否扮演者感染源的角色,二 肠道功能临床实践烧伤外科创伤感染脓毒症/菌血,14,二,肠道功能,肠屏障功能,肠屏障功能（,gut,barrier,fuction),粘膜屏障,(mucosal,barrier),免疫屏障,(immune,barrier),生物屏障,(biological,barrier),二 肠道功能肠屏障功能肠屏障功能（gut barrie,15,肠粘膜,绒毛,微绒毛,两个网球场大的面积,300m,2,供血不足,粘膜屏,障破坏,通透性,增加,三,肠屏障功能,粘膜屏障,肠粘膜绒毛微绒毛两个网球场大的面积供血不足粘膜屏通透性三,16,“A,mi,菌共生,l,worl,肠道细,thin,u,菌被喻,为,“,器,官中的,三,肠屏障功能,生物屏障,肠道是人体内最大的储菌库,正常菌群400-500个菌种；,含量,10,14,10倍于人体的细胞数；,总重量1-2kg。,微生态系统,生物屏障,人与细,crobia,d,wi,s”,器官,”,“A mi菌共生l worl肠道细thin u菌被喻为,17,三,肠屏障功能,生物屏障,细菌易位,（,bacterial,translocation),肠道细菌通过肠粘膜屏障入血，经血液循环达到,远隔器官的过程。,敌人,朋友,三 肠屏障功能生物屏障细菌易位（bacterial,18,三,肠屏障功能,生物屏障,肠道的功能将影响其他器官的功能,中枢系,统轴,心轴,肝轴,肾轴,肺轴,肠,三 肠屏障功能生物屏障心轴肾轴肠,19,三,肠屏障功能,生物屏障,肠肺轴,Ann,N.Y.,Acad.,Sci.1207,S1(2010)E103-E111,细,菌,肠系膜,淋巴管,肠系膜,淋巴结,乳糜池,锁骨下,静脉,上腔静脉,心,内毒素,胸导管,肺,三 肠屏障功能生物屏障肠肺轴Ann N.Y. Aca,20,三,肠屏障功能,生物屏障,1.,毛细血管是极细微的血管；,2.,管径较小，平均6-9微米；,3.,连于动静脉之间，并互相连,接成网状；,4.,肺是全身的滤器。,三 肠屏障功能生物屏障1. 毛细血管是极细微的血管；,21,三,肠屏障功能免疫,屏障,肠道是人体最大的免疫器官，含有全身60%,的淋巴细胞，肠相关淋巴细胞（gut-,associated,lymphatic,tissue)及其免疫活,性产物构成重要的,免疫屏障。,三 肠屏障功能免疫屏障肠道是人体最大的免疫器官，含有全,22,屏障,维持与改善肠屏障功能成为治,小结：对肠功能的再认识,肠屏障功能,粘膜,屏障,免疫,屏障,生物,如何,疗措施的一个重点,屏障维持与改善肠屏障功能成为治小结：对肠功能的再认识肠屏障功,23,四,认识肠内营养,EN,作用：维护肠屏障功能,EN,有助于维护肠的结构与功能完整性，有助于防止,肠道通透性增加和伴随的细菌易位，特别是,EN,能刺,激上皮细胞生长与增生，维护粘膜与绒毛高度，保,存上皮细胞间紧密连接与促进血液循环畅通,Rice,TW.Mogan,S,Hays,MA,et,al.Randomized,trial,of,initial,trophic,versus,full-enteral,utrition,in,mechanically,ventilated,patients,with,acute,respiratory,failure,Crit,Care,Med.2011;39(5):967-974.,四 认识肠内营养EN作用：维护肠屏障功能EN有助于维护肠的,24,四,认识肠内营养,肠粘膜营养70%来自肠腔内,肠粘膜细胞具有需,直接与食糜接触,才,能促进增值、生长,的生理特性,四 认识肠内营养肠粘膜营养70%来自肠腔内肠粘膜细胞具有需,25,四,认识肠内营养,EN,作用：,直接滋养肠道，增加肠道血液灌注,维护肠粘膜细胞增殖,降低肠道细菌的过度生长,激活肠道免疫系统,促进肠蠕动恢复,促使胃肠道激素的分泌,黎介寿.肠内营养外科临床营养支持的首选途径,，肠外肠内营养,J,.10(3):129-130.,符合,生理,四 认识肠内营养降低肠道细菌的过度生长促使胃肠道激素的分泌,26,四,认识肠内营养,20世纪90年代：,“当肠道有功能，且能安全使用,时，应用它”。,黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径，肠外肠内营养,J,10(3):129-,130.,欧美外科营养指南解读,1005-2208（2012）,02-0107-03,当前：,“应用全营养支持，首选肠内营养，,必要时肠内与肠外联合应用”,四 认识肠内营养20世纪90年代：“当肠道有功能，且能安全,27,四,认识肠内营养,营养支持治疗定论,危重病人首选肠内营养途径（,Grade,B),肠内营养应在,24-48h,内开始（,Grade,C),并在随后的,48-72h,达到目标量（,Grade,E),肠内营养,48h,无法达到目标量，应合并应用,肠外营,养（,Grade,C),Scurlock.C,et,al:Curr,Opin,Clin,Nutri,Metab,Care,2008.11:152-155,Grau,T,er,al:,Curr,Opin,Clin,Nutr,Metab,Car,2009,12:175-179,Intensie,care.,Clinical,Nutrition,2009;28:1-14,Martindale,RG,et,al:ASPEN,Guidelines,Crit,Care,Med,2009;37:1757,四 认识肠内营养危重病人首选肠内营养途径（Grade,28,四,认识肠内营养,有随机试验证明：在重症患者的第一周肠内喂食,滋养量,与给予全量,EN,同样有效；,因此，危重病人首选,EN,的目的是,维护肠功能，改,善肠粘膜屏障功能,，含有治疗的目的，不是单纯从,营养支持目的出发。,Schetz,M,Casaer,MP,Van,den,Berghe,G,Dose,artificial,mutrition,improve,outcome,of,critcal,illness?,Crit,Care.2013,17(1):302,四 认识肠内营养有随机试验证明：在重症患者的第一周肠内喂,29,五,营养支持指征,ASPEN,2011年住院病人营养筛查、评估、干预指南,推荐意见仅三条,住院病人须行,营养筛查,；,对营养筛查发现有营养风险的病人须行,营养评估,；,对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良,风险的病人须行,营养支持,干预。,五 营养支持指征ASPEN 2011年住院病人营养筛查、评,30,病人营养风险筛查,的首选工具,五,营养支持指征：之营养筛查,CSPEN,推荐住院,入,院,24小,时,内完,成,评估,病人营养风险筛查五 营养支持指征：之营养筛查入院24小时内,31,ALB,半衰期,正常值,轻度缺乏,中度缺乏,重度缺乏,白蛋白,20d,35-55,28-34,21-27,21,前白蛋白,1.9d,250-500,150-250,100-150,100,转铁蛋白,8d,2.0-4.0,1.5-2,1-1.5,1,视黄醇结合蛋白,10h,40-70,五,营养支持指征：之营养评估,BMI,ALB,其他人体测量学指标,预后营养指数,(PNI),1991,主观综合评估,(SGA),1987,微型营养评定（,MNA),适用于老年/社区。1999,营养不良通用筛查工具（,MUST),适用于社区。2000,ALB半衰期正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白20d35-,32,关于外科,术前禁食,五,营养支持指征：之营养实施,术前彻夜禁饮食，减少误吸？,缺乏证据,证据表明麻醉前2h摄入清流,质有益无害,ESPEN+ASPEN,推荐意见：,对于需要营养支持的术后病人，应尽早启用肠内营养；,对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养；,对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据,表明病人能从肠外营养中受益，反而增加感染并发症。,关于外科五 营养支持指征：之营养实施缺乏证据质有益无,33,肠内营养,管饲,口服,经胃,经十二指肠,经空肠,口服营养液,鼻胃管,胃造口术,鼻十二指肠管,经胃造口置管,鼻空肠管,经胃空肠置管,空肠造口术,六,肠内营养途径选择,补充食品,肠内营养管饲口服经胃口服营养液胃造口术六 肠内营养途径选择,34,六,肠内营养途径选择,口服,：最安全，需要量50%，管饲。,鼻胃管,：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合,各种营养配方；返流和误吸；,4周。,鼻肠管,：对营养液渗透压敏感，避免返流和误吸；,4周,六 肠内营养途径选择口服：最安全，需要量50%，管饲。鼻,35,六,肠内营养制剂,要素膳,非要素膳,组件膳,特殊膳,氨基酸为氮源,短肽为氮源,整蛋白为氮源,匀浆膳,蛋白质、脂肪、糖类,维生素、矿物质组件,创伤、肝功能障碍、糖尿病、,肺部疾病、免疫增强剂用膳,六 肠内营养制剂要素膳氨基酸为氮源,36,末端反折便于撕,除,将胶带剪成“人,”字型,高举平台延长管,固定,七,肠内营养护理之一：导管固定,末端反折便于撕将胶带剪成“人高举平台延长管七 肠内营养护理,37,将胶带剪成“工”字,型,如图，一根导管固定,如图，两根导管固定,七,肠内营养护理之一：导管固定,将胶带剪成“工”字如图，一根导管固定如图，两根导管固定七,38,紧贴,鼻腔,粘膜,七,肠内营养护理之一：导管固定,紧贴七 肠内营养护理之一：导管固定,39,七,肠内营养护理之二：导管畅通,临床营养护理指南,预防,堵管,堵管,处理,与剂型,相关,连续饲食，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次,(C),药物及饲管输入前后10-30ml温水冲洗，减少堵管和,药物腐蚀管壁的危险(C),妥善固定，定期更换饲管可有效预防堵管发生(C),一旦堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸(C),可乐,5%碳酸氢钠(C),营养剂,胰酶溶于碳酸氢钠后冲管(C),偏酸,七 肠内营养护理之二：导管畅通临床营养护理指南预防与剂型,40,七,肠内营养护理之三：序贯疗法,原则：速度由慢到快；浓度由低到；总量由少到多,第1天：5%GNS500ml或1/4营养液，营养液浓度可稀释1倍,第2天：可增至1/2需要量,第3第4天：加至全量,起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最,快速度100-120ml/h,温度：营养液保持在37度,七 肠内营养护理之三：序贯疗法原则：速度由慢到快；浓度由低,41,七,肠内营养护理之四：体位管理,角度,：推荐鼻饲时若病情允许应抬高30度或,更高，并在鼻饲后30分钟内仍保持半卧位。,(A),七 肠内营养护理之四：体位管理角度：推荐鼻饲时若病情允许应,42,七,肠内营养护理,七 肠内营养护理,43,七,肠内营养护理之六：安全管理,肠内营养管道误接将导致严重后果,用静脉输注器代替肠内营养输注管将极大增加误接的风险性！,七 肠内营养护理之六：安全管理肠内营养管道误接将导致严重后,44,七,肠内营养护理之六：安全管理,分杆输注；,做好标识；,追溯源头后连接；,颜色区分：,紫色,是国际公认的肠内,营养的颜色-避免“误接”风险,七 肠内营养护理之六：安全管理分杆输注；追溯源头后连接,45,由衷希望,我们的患者,受益于我们规范的营养管理,我们的心声：,由衷希望我们的患者受益于我们规范的营养管理我们的心声：,46,感谢聆听,感谢聆听,47,