危重(ICU)病人的营养支持课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,危重（,ICU,）病人的营养支持,1,编辑版ppt,危重（ICU）病人的营养支持1编辑版ppt,参考资料,全国循证临床营养学术研讨会,王小文,危重病人肠内肠外营养,陈鄢津,肠内营养的路径建立及应用管理,刘大为主编,危重病医学,中华医学会,肠内肠外营养操作规范,2,编辑版ppt,参考资料全国循证临床营养学术研讨会2编辑版ppt,危重症患者的体内病理变化,创伤（手术）和感染导致的机体反应,第一次打击,(,适应性机体反应,),创伤（手术）、感染、休克,单器官功能 第二次打击（超常性机体反应）,衰竭为主 近,90%,为多器官功能衰竭,肠功能衰竭, SIRS-CARS- MARS,失衡,继发,MODS,3,编辑版ppt,危重症患者的体内病理变化创伤（手术）和感染导致的机体反应3编,全身炎症和,MODS,认识的变迁,1.70,年代中期,80,年代中期：称,MSOF,或,MOF,，,归咎于未控制的感染。,治疗,控制感染,2. 80,年代中期,90,年代中期：称,MODS,，是“失控的,全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体 免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化，,即 “全身炎症反应综合征”（,SIRS,）,治疗,促炎物质中和剂和拮抗剂。,4,编辑版ppt,全身炎症和MODS认识的变迁1.70年代中期80 年代中,全身炎症和,MODS,认识的变迁,3. 90,年代中期以来,:,炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致,MODS,。,促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征”（,CARS,）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（,MARS,）,治疗：用“免疫调整”来达到,SIRS/CARS,（或,MARS,）平衡。,CARS,状态使用免疫增强剂（,IF-r,）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（,TNF,的单克隆抗体,afelinomab,）。,5,编辑版ppt,全身炎症和MODS认识的变迁3. 90年代中期以来:炎症反,肠粘膜屏障功能,机械屏障 肠粘膜组织结构完整 肠蠕动,化学屏障 上皮表面粘液、胃酸、消化酶,免疫屏障 胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的,60%,）,产生的分泌型免疫球蛋白（,S-IgA,）,生物屏障 肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌,比例（,B/E,）,* 借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功能,应激与肠道损害,6,编辑版ppt,肠粘膜屏障功能应激与肠道损害6编辑版ppt,应激与肠道损害,细菌,/,内毒素移位,肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌,/,内毒素通过,肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴,结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常,见于创伤、感染、放疗、化疗、 肠道疾病和传,统的肠外营养。,7,编辑版ppt,应激与肠道损害细菌/内毒素移位7编辑版ppt,应激与肠道损害,细菌,/,内毒素移位的原因,肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素,肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠,梗阻、急性出血性肠炎。,肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是,MODS,的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介,子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、,GLn,缺乏等,导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细,菌的肠源性感染，脓毒症，以致,MODS,。,8,编辑版ppt,应激与肠道损害细菌/内毒素移位的原因8编辑版ppt,细菌,/,内毒素移位的机理,通过组织结构破坏的肠粘膜移位,通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜,保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌,/,内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。,应激与肠道损害,9,编辑版ppt, 细菌/内毒素移位的机理应激与肠道损害9编辑版ppt,创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化,外周刺激下丘脑神经、内分泌反应：,交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖,素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质,激素、抗利尿激素分泌增加。,10,编辑版ppt,创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化外周刺激下丘脑神经,能量代谢：,高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但,不象以往报告那样高。静息能量消耗（,REE,）增,加,20,40%,（正常人,REE=25Kcal/kgd,）,只有大面积烧伤增加,50-100%,，普通择期手术增加,10%,。,组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时,REE,降,低,10-20%,，进行性恶液质降低,40%,。,创伤（手术）和感染时的代谢变化,11,编辑版ppt,能量代谢：创伤（手术）和感染时的代谢变化11编辑版pp,蛋白质高分解代谢,主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化,为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精,氨酸减少，,Gln,减少，,BCAA,增加。,蛋白质分解导致：, 负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很,难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。, 瘦体组织群（,LBM,）丢失，尤其机体细胞团（,BMC,）,丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。,创伤（手术）和感染时的代谢变化,12,编辑版ppt,蛋白质高分解代谢创伤（手术）和感染时的代谢变化12编辑,糖代谢紊乱,血糖增高：,原因, ,生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）,蛋白质糖元异生；,胰岛素减少；,外周组织利用糖能力下降,胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外,源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。,创伤（手术）和感染时的代谢变化,13,编辑版ppt,糖代谢紊乱创伤（手术）和感染时的代谢变化13编辑版pp,脂肪代谢增强,脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂,肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解,血游,离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。,脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘,油三酯迅速下降。,输入,3,脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳,酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺,血再灌注损伤的并发症。,创伤（手术）和感染时的代谢变化,14,编辑版ppt,脂肪代谢增强创伤（手术）和感染时的代谢变化14编辑版p,体重下降,由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降,明显，中等手术（胃切除），术后,7,天体重,可下降,3kg,。,短期内体重下降,30%,可导致死亡。,细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血,再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。,创伤（手术）和感染时的代谢变化,15,编辑版ppt,体重下降创伤（手术）和感染时的代谢变化15编辑版ppt,连续性血液净化治疗（,CBP,）患者的营养消耗,1.中华急诊医学杂志,2008,17:1066-1070广州市第一人民医院王思荣,连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响；,2.中国医药导报,2014,11:57-59佛山市第二人民医院黎婉民,连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响；,3.中华医学会全国重症医学大会,2011王春亭,连续性血液净化对肠内营养耐受情况影响的临床观察,；,结论一：,CBP可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，提高病人对肠内营养的耐受性，改善患者营养状况。,16,编辑版ppt,连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗 1.中华急诊,连续性血液净化治疗（,CBP,）患者的营养消耗,4.,内科,，,2009,，,12,广西医科大一附院,ICU,叶永康、赵晓琴综述,营养支持在连续血液净化治疗中的应用,结论二：,CBP,对患者能量代谢和脂肪代谢影响较小，,AA,丢失,10,15g/d,，蛋白质应,1.5g/kg.d,补充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用无糖透析液患者,24h,糖丢失,57 22g,，水溶性维生素及微量元素丢失需额外补充,17,编辑版ppt,连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗 4.内科，,中华医学会重症医学分会,:,危重患者营养支持目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能,;,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症患者营养支持的总目标。,应指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差,但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症。,18,编辑版ppt,中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持目标供给细胞代谢所,中华医学会重症医学分会,:,危重患者营养支持原则,严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均,0.5,1.0 kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良,(,体重丢失,10% ),是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。,临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足,(underfeeding),和蛋白质能量负平衡,与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响重症监护室,( ICU ),患者的预后。,对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。,19,编辑版ppt,中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原则严重应激后机,中华医学会重症医学分会,:,危重患者营养支持原则,此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。,推荐意见,1:,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。,(C,级,),推荐意见,2:,重症患者的营养支持应尽早开始。,(B,级,),推荐意见,3:,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。,(E,级,),推荐意见,4:,重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则,(83.7,104.6 kJ /kg,-1,d,-1,) ;,在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加,(125.5,146.4 kJ /kg,-1,d,-1,),。,(C,级,),20,编辑版ppt,中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原则此外还需考虑,美国肠外营养学会对,ICU,病人,EN,的指南推荐,:,危重病人何时开始营养支持,美国肠外营养学会（,A.S.P.E.N,）有关,ICU,病人,EN,的指南推荐（,2009.5-6,）,临床营养支持应该在入住,ICU,后的,24,48,小时开始，病人生命体征、内稳态趋于平衡时，在接下来的,48,72,小时内逐渐达标。,在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，,EN,应该在肠道复苏或稳定的情况下开展。,在,ICU,病人中，,EN,喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。,在,ICU,中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。,Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009,21,编辑版ppt,美国肠外营养学会对ICU病人EN的指南推荐:危重病人何时开,中华医学会临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,对于,EN,给予时机的推荐,对外科患者,-,正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支 持或肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前,2,小时禁水，,6,小时禁食。,（,A,）,-,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质,（,A,）,-,以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过,7,天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的,60%,以上。,（,D,）,-,轻中度胰腺炎患者在起病初,2-5d,应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第,5-7d,起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。,（,C,）,22,编辑版ppt,中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分册对于EN给予时,中华医学会临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,对于,EN,给予时机的推荐,对,ICU,患者,-,只要胃肠结构与功能允许，应首选,EN,。,（,A,）,对糖尿病患者,-,经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。,（,A,）,对脑卒中患者,-,脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐,7d,内开始肠内营养。,（,A,）,23,编辑版ppt,中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分册对于EN给予时,危重病人选肠内营养还是肠外营养,肠外营养的优点,无需利用肠道，适合肠道结构破坏、功能,不全者。,营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完,全，营养量容易计算、控制，效果肯定。,24,编辑版ppt,危重病人选肠内营养还是肠外营养24编辑版ppt,肠外营养的不足,静脉途径提供营养，不符合生理,肠道废用，缺少食物刺激,肠道运动功能丢失,肠粘膜萎缩、屏障功能减退,肠道细菌内毒素移位，肠源性感染,肠道激素分泌减少,易产生肝脏和其他脏器损伤,并发症多，费用高,危重病人选肠内营养还是肠外营养,25,编辑版ppt,肠外营养的不足危重病人选肠内营养还是肠外营养25编辑版,肠内营养的优点,营养吸收代谢符合生理过程,食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌,移位。,胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜细胞,的代谢与增生，并维持体内谷氨酰胺水平。,胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，,S-IgA,分泌增,加，提高免疫机能。,营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增,加，肠激素分泌正常，保护肝机能。,与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。,危重病人选肠内营养还是肠外营养,26,编辑版ppt,肠内营养的优点危重病人选肠内营养还是肠外营养26编辑版,危重病人选肠内营养还是肠外营养,肠内营养的不足,营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能 ，至少有,100cm,以上吸收功能良好的小肠。,受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善,计算的营养不一定完全利用。,27,编辑版ppt,危重病人选肠内营养还是肠外营养肠内营养的不足27编辑版,危重病人选肠内营养还是肠外营养,权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。,术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需,1-2,天 ，肠功能仅几小时，术后早期,6h,空肠喂养（术中空肠置管）是可行的,术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但 只给总量,1/3,，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。,肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营养。,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑,PN ,或联合应用,EN (PN + EN ),。,28,编辑版ppt,危重病人选肠内营养还是肠外营养权衡肠内、外营养的优点与,ICU,患者营养评价参数,人体测量,体重、与理想体重百分比（,%IBW,）、与平时体重的百分比（,%UBW,）、肱三头肌皮褶厚度（,TSF,）、上臂肌围（,AMC,）,生化检测,肌肉组织、身体构成、内脏蛋白（,白蛋白,Alb,、前白蛋白,Palb,、转铁蛋白,TRF,等）,和血浆游离氨基酸（,PFAA,）,功能分析,免疫活性以及肌肉生理学。,29,编辑版ppt,ICU患者营养评价参数29编辑版ppt,主观全面评定（,SGA,）,营养状态的评价方法,指标,A,级,B,级,C,级,体重改变 无,/,升高 减少,5%,饮食改变 无 减少 不进食,/,流食,胃肠道症状 无,/,食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐,活动能力改变 无,/,减退 能下床走动 卧床,应激反应 无,/,低度 中度 重度,肌肉消耗 无 轻度 重度,TSF,正常 轻度减少 重度减少,踝部水肿 无 轻度 重度,上述,8,项中，至少,5,项属于,B,或,C,级者，可定为中或重度营养不良,30,编辑版ppt,主观全面评定（SGA）营养状态的评价方法3,综合营养评定法（,BCA,）,参数,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,体重,下降,10%20%,下降,20%40%,下降,40%,上臂肌围,80%,60%80%,60%,三头肌皮褶厚度,80%,60%80%,60%,血清白蛋白（,g,L,）,3035,2130,21,血清转铁蛋白（,g,L,）,1.501.75,1.001.50,1.00,肌酐身高指数,80%,60%80%,60%,淋巴细胞总数,1.21.7,10,9,L,0.81.2,10,9,L,0.8,10,9,L,迟发性过敏反应,硬结,5 mrn,无反应,无反应,氮平衡（,g/24h,）,-5-10,*,-10-15,*,-15,*,31,编辑版ppt,综合营养评定法（BCA）参数轻度营养不良中度营养不良重,机体能量消耗的组成,基础能量消耗（,BEE,）,静息能量消耗（,REE,）,食物特殊动力作用（,SDA,）,机体活动时的能量消耗（,AF),机体应急时增加的能耗,(SF),机体生长发育所需要的能量,32,编辑版ppt,机体能量消耗的组成32编辑版ppt,基础能量消耗（,BEE),基础能量消耗（,BEE,）是指机体维持正常生理功能和内环境稳定及交感神经系统活动所消耗的能量。,基础能量消耗（,BEE,）可按,Harris-Benedict,公式（,HBE,）估算：,男性：,BEE=66.5+13.7,（,W)+ 5,（,H,）,- 6.8,（,A,）,女性：,BEE=655 + 9.6,（,W,）,+ 1.8,（,H,）,- 4.7,（,A,）,其中：,W,为体重（,kg,）；,H,为身高（,cm,）；,A,为年龄（岁）,33,编辑版ppt,基础能量消耗（BEE)基础能量消耗（BEE）是指机体维持正常,静息能量消耗（,REE,）,静息能量消耗（,REE,）与基础能量消耗（,BEE,）相比主要增加了肌肉张力、环境温度、精神因素及食物特别动力作用的能量消耗，约增加,10%,，可通过仪器（代谢车）测得，不受时间、环境、温度限制。,静息能量消耗（,REE,）可按以下公式计算：,REE1.1,基础能量消耗,BEE,（,kcal/d,）,34,编辑版ppt,静息能量消耗（REE）静息能量消耗（REE）与基础能量消耗（,卧床：,1,1.2,镇静，机械通气：,0.8,1.0,非卧床，不活动：,1.2,下床少量活动,1.25,正常活动：,1.3,1.4,活动系数（,AF,）,35,编辑版ppt,卧床：1 1.2 活动系数（AF）35编辑版ppt,应激系数,（,SF,）,无应急时,SF,取,1.0,一般性手术，无并发症：,1.1,合并感染，大手术，无并发症：,1.2,骨折：,1.35,多发性骨折，烧伤面积,20%,：,1.5,Sepsis,、,MODS,、,ARDS: 1.6,1.8,36,编辑版ppt,应激系数（SF） 无应急时SF取1.036编辑版ppt,能量,矫正系数,C,重症,COPD,患者由于整体能耗增高，应乘以一个矫正系数,C,，通常为男,1.16,， 女,1.19,，实际计算时还需根据患者具体情况调整,重症,COPD,患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化，综合考虑患者营养状况、感染程度、胃肠道耐受性等因素,37,编辑版ppt,能量矫正系数C重症COPD患者由于整体能耗增高，应乘以一个矫,总能量消耗（,TEE,）,总能耗,TEE=,基础能耗,BEE1.1,活动系数,AF,应急系数,SF (kcal/d) ,矫正系数,C,经验计算：,全日总能量,Q,=,标准体重,(kg),热卡因子（,kcal/d,）,注：病情稳定、体重正常的患者热卡因子,25,30kcal/kg.d,，消瘦、营养不良、,高代谢状态,者热卡因子,30,40cal/kg.d,，镇静病人减少,20%,。营养供给须遵循序贯疗法的原则。,38,编辑版ppt,总能量消耗（TEE）总能耗TEE=基础能耗BEE1.1 ,注意事项,通过间接热卡仪（代谢车）测定的,REE,能使能量个体化,为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予,1.25,1.3,倍,REE,营养不良个体可给到,1.4,1.8,倍,REE,危重症患者，开始时宜低于或不超过,REE,供给能量，随着病情的改善，逐步增加能量负荷直至实际需要量，避免机体组织的进一步消耗,热氮比例：一般氮热比例为,1:150,，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于,1:90,39,编辑版ppt,注意事项通过间接热卡仪（代谢车）测定的REE能使能量个体化3,中等应激状态：每日给予蛋白质,1.2,1.5g/kg,重度应激状态：每日给予蛋白质,1.6,2.0g/kg,适当增加蛋白质即可缓解危重患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗,过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。,蛋白质供给,40,编辑版ppt,中等应激状态：每日给予蛋白质1.2 1.5g/kg蛋白质,脂肪供给,脂肪能减少二氧化碳的产生，对呼衰患者有利，尤其是有高碳酸血症及通气受限的患者，可占总热能,50%,以上；,摄入高脂肪膳食时，应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生或网状上皮细胞的损害；,给予含中链甘油三酯（,MCT,）的脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应；,静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换，并影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤，加重肺动脉高压，因此患者肠道功能改善时应尽早由肠外营养过渡为肠内营养。,41,编辑版ppt,脂肪供给脂肪能减少二氧化碳的产生，对呼衰患者有利，尤其是有高,碳水化合物,严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低；,无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者，无需对碳水化合物进行严格限制；,过度限制碳水化合物的饮食可能引起酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失；,如热能摄入充分，每日摄入,50,100g,易消化的碳水化合物即可。,42,编辑版ppt,碳水化合物 严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱,维生素和微量元素,危重症患者存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏；,缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力；,要注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素,C,、,E,、,K,及,Ca,、,P,、,Fe,、,Se,等的补充。,43,编辑版ppt,维生素和微量元素危重症患者存在各种维生素、微量元素及矿物质的,水,急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；,对有肺动脉高压、肺心病和心衰的患者应严格限制入液量，以防加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠淤血等各种不同反应；,患者因严重感染时出现脱水或呼吸肌支持引起液体丢失过多，以及过度的限制水的摄入而出现脱水时，应增加液体的供给，纠正脱水现象。,44,编辑版ppt,水急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；44,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：,4-6,小时监测胃潴留，胃潴留液,200ml,，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。,肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不应因为没有肠鸣音，而停止,EN,或降低速度。,45,编辑版ppt,如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时监测胃潴留，胃,如何判断肠内营养是否能开展？,消 化 道 功 能,正常,障碍,匀浆膳,营养成分全面，接近正常饮食,整蛋白配方,-,营养完全、可口、价廉,短肽配方,-,经过预消化，易消化吸收、少渣,氨基酸配方,易吸收，渗透压较高,46,编辑版ppt,如何判断肠内营养是否能开展？消 化 道 功 能正常障碍匀浆膳,肠内营养实施途径及要点,肠内营养输入途径危重患者口服肠内营养液的摄入量常难以达到机体的需要量。因此EN应以管饲为主。管饲的方式有多种：,1.鼻-胃管2.鼻-空肠管3.内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口,4.,术中放置,EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。,要调整好三个“度” ：,1.浓度 2.速度 3.温度,47,编辑版ppt,肠内营养实施途径及要点肠内营养输入途径危重患者口服肠内营养,经鼻胃管途径,常用于,胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。,存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人,优点：,简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。,不适于：,接受长时间,EN,支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。,长时间留置鼻管,可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率,48,编辑版ppt,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过,经鼻空肠置管途径,优点：,反流与误吸的发生率低。,注意：,容易引起腹胀，营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。,49,编辑版ppt,经鼻空肠置管途径优点：反流与误吸的发生率低。49编辑版ppt,经胃,/,空肠造口喂养,置管方式,-,手术置管：多在行原发病手术时同时置管。,-,经内窥镜造口置管：对病人打击小，,尤其适用于需要长期给予肠内营养支持的危重病人。,优点：,-,导管可长时间放置,-,去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。,-,降低反流与误吸的发生率。,-,在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需 要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。,-,病人可同时经口进食。,50,编辑版ppt,经胃/空肠造口喂养置管方式50编辑版ppt,肠内营养相关并发症及处理,机械性并发症,包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。,呼吸道并发症,误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。,胃肠道并发症,如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。,代谢性并发症,包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩,。,51,编辑版ppt,肠内营养相关并发症及处理机械性并发症51编辑版ppt,机械性并发症处理,材料选择,管径不宜过粗、材质宜柔软,药物,片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后注意冲管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。,导管放置位置要到正确部位,52,编辑版ppt,机械性并发症处理材料选择管径不宜过粗、材质宜柔软52编辑,呼吸道并发症处理,主要是预防反流与误吸,体位,进行肠内营养时，床头抬高,30,度以上。,胃蠕动不良者应用胃动力药物。,行气管插管机械通气治疗的患者，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以此类患者在,EN,支持时，最好采取空肠置管，采用分次注射或滴注的方式喂养。,53,编辑版ppt,呼吸道并发症处理 主要是预防反流与误吸53编辑版ppt,胃肠道并发症处理,一旦出现较严重的腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。,预防：,1.,稀释,在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释,1/4,1/2,，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。一般要素饮食浓度不宜超过,25%,2.,滴速,开始阶段以缓慢滴速滴注，如,25ml/h,开始，如耐受良好，可适量增加，如,50ml/h80ml/h100ml/h,，,6,24,小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。,54,编辑版ppt,胃肠道并发症处理一旦出现较严重的腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可,代谢性并发症的处理,糖代谢紊乱,-,糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人需要降低碳水化合物的供给量或采用低,GI,配方。,-EN,支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。,电解质失衡,-,存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、钙、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）,55,编辑版ppt,代谢性并发症的处理糖代谢紊乱55编辑版ppt,肠内营养制剂,分类,（,1,）,要素制剂：,单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含,/,少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主,1,、水解蛋白为氮源的要素制剂（百普素）,2,、氨基酸为氮源的要素制剂（爱伦多）,56,编辑版ppt,肠内营养制剂分类（1）要素制剂：56编辑版ppt,非要素制剂：,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者,1,、匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者,2,、整蛋白为氮源的非要素制剂 ：,普通型配方、纤维素型配方、短肽型配方、高脂低碳型配方、高蛋白型配方、低蛋白配方、低脂配方等,肠内营养制剂,分类（,2,）,57,编辑版ppt,非要素制剂：肠内营养制剂分类（2）57编辑版ppt,组件制剂：,不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充,1,、蛋白质组件：乳清蛋白、酪蛋白、大豆分离蛋白,2,、糖类组件：麦芽糊精,、,玉米糖浆固体,3,、脂肪组件：,MCT /LCT,4,、维生素组件：水溶性、脂溶性,5,、矿物质组件：多种微量元素,Fe,、,Cu,、,Zn,、,Mn,、,I,、,Se,、,Cr,、,Mo,等,肠内营养制剂,分类,（,3,）,58,编辑版ppt,组件制剂： 肠内营养制剂分类（3）58编辑版ppt,特殊应用制剂：,婴儿应用要素制剂,肝功能衰竭用制剂,肾功能衰竭用制剂,肺疾患专用制剂,创伤用制剂,先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂,肠内营养制剂,分类,（,4,）,59,编辑版ppt,特殊应用制剂：肠内营养制剂分类（4）59编辑版ppt,糖尿病专用型肠内营养制剂,适应人群：所有糖尿病患者和应激性高血糖患者,制剂特点：,1.,降低肠内营养液中碳水化合物的含量，减少血糖的剧烈波动。,2.,用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以 减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。,3.,添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。,60,编辑版ppt,糖尿病专用型肠内营养制剂适应人群：所有糖尿病患者和应激性高血,肝病专用型肠内营养制剂,适应人群：肝硬化和慢性肝病患者，包括有肝性脑病史患者（含蛋白不耐受者），肝性脑病觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水的低营养状态的非代偿期患者,制剂特点：,1.,高蛋白、高维生素、适量脂肪，提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源。,2.,含有丰富的支链氨基酸，纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生,3.,特别强化维生素 B 族、维生素 C 、维生素 K 、微量元素锌等。B 族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素 C 保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素 K 参与凝血酶原合成；提高血清锌水平、增强机体免疫力,添加水溶性膳食纤维，改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病,低盐，防止腹水加重,61,编辑版ppt,肝病专用型肠内营养制剂适应人群：肝硬化和慢性肝病患者，包括有,肾病专用型肠内营养制剂,适应人群：急慢性肾功衰竭、维持性血液透析、持续性腹膜透析、糖尿病肾病患者,制剂特点：,1.,低钠、低钾、低磷及适量优质蛋白,2.,尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质，必需氨基酸含量高，可 减少尿素氮的产生，并使其部分转换成机体需要的氮源。,3.,碳水化合物 100%来源于麦芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖。,62,编辑版ppt,肾病专用型肠内营养制剂适应人群：急慢性肾功衰竭、维持性血液透,设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到,41%,55%,；糖类含量很低，产热比例降至,27%-39%,，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到,1.5kcal/ml,，用以限制液体摄入。（益菲佳、伊能素、安迪可高脂低碳型营养素、瑞能等）,以伊能素为例,碳水化合物：蛋白质：脂肪的产热比为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcalml，能够避免肺水肿。,肺疾患专用制剂,63,编辑版ppt,设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到41% 55%；糖类,肿瘤专用型肠内营养制剂,适应人群：所有肿瘤病人的肠内营养，以及围手术、围化疗和围放疗期的病人；肿瘤康复期的病人；对脂肪或-3脂肪酸需求量增高的病人。,制剂特点：,1.,高脂肪、高蛋白、高能量密度,：,治疗营养不良和恶液质,营 养机体,2.,低碳水化合物,：,饥饿肿瘤,抑制肿瘤,3.,增加,-3,脂肪酸含量、增加抗氧化剂含量（如,Vit A,C,E,）,：,减轻炎性反应和增强免疫功能,提高肿瘤治疗效果,64,编辑版ppt,肿瘤专用型肠内营养制剂适应人群：所有肿瘤病人的肠内营养，以及,选择肠内营养制剂时应考虑的因素,三大能源物质的来源,1,.,蛋白质：高蛋白（营养不良、低蛋白血症）,低蛋白（肾病、肝性脑病）,2,.,脂肪：高脂肪（高能配方、肿瘤、呼衰）,低脂肪（胰腺炎、胆囊疾病、腹泻、术后早期）,3、碳水化合物：高糖类（肾病、胆囊疾病）,低糖类（呼衰、肿瘤）,65,编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素三大能源物质的来源65编辑版,选择肠内营养制剂时应考虑的因素,能量密度,1,.,高能量密度：,高能量/高代谢型（如烧伤、多发性创伤、肿瘤）、不能耐受大容量喂养患者（如心、肺疾病）,2,.,低能量密度：,对能量摄入敏感的患者（如糖尿病）,66,编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素能量密度66编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素,膳食纤维,1,.,高纤维（糖尿病、无力型便秘、高血氨）,2,.,低纤维 （术前、不全肠梗阻）,氮源,1,.,整蛋白（肠功能正常）,2,.,氨基酸或短肽类（肠功能不全、疾病要求）,67,编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素膳食纤维 67编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素,结合疾病选择,1,.,糖尿病型（低能量、高纤维）,2,.,肾病型（必需AA高、低钠、低钾）,3,.,肝功不全（高支链AA）,4,.,肺疾病（高脂低碳、高MCT）,5,.,胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压）,6,.,孕期营养（高蛋白、高维生素、补铁）,7,.,肿瘤（高能、免疫营养素）,8,.,其他组件膳（乳清蛋白、谷氨酰胺、维生素、微量元素.）,68,编辑版ppt,选择肠内营养制剂时应考虑的因素结合疾病选择68编辑版ppt,肠外营养制剂,糖类制剂,(,葡萄糖、果糖、转化糖,),氨基酸制剂（凡命、乐凡命）,长链脂肪乳剂（,LCT,英脱利匹特）,中长链脂肪乳剂（,MCT/LCT,力能、力保肪宁）,微量元素注射液（安达美、格列福斯）,多重维生素制剂（维他利匹特、水乐维他）,生长激素制剂,rhGH,则可明显改善氮平衡,投给方式：中心或外周静脉,69,编辑版ppt,肠外营养制剂糖类制剂(葡萄糖、果糖、转化糖)69编辑版pp,营养支持的临床观察,有效的营养干预可逆转危重症患者的预后。但是部分患者对常规的营养支持“无反应”。对患者应用免疫营养素如,Gln,、,Arg,、,-3,脂肪酸、,rhGH,等，被认为具有免疫增强和调理作用，为制定难治性营养不良有一定的借鉴。,70,编辑版ppt,营养支持的临床观察 有效的营养干预可逆转危重症患,精氨酸,（,Arg,）,的生理功能,增加体内氮储留，改善机体氮平衡,促进肌肉内蛋白质合成，增加瘦体组织,促进胶原组织合成，加速创伤的修复与愈合,有助于抑制实体瘤体积和降低肿瘤转移的作用,免疫调节功能：,1,、有效防止胸腺退化,2,、通过活化相应酶系统抑制肿瘤细胞或细菌等靶细胞,3,、促进胸腺中淋巴细胞的生长,71,编辑版ppt,精氨酸（Arg）的生理功能增加体内氮储留，改善机体氮平衡71,精氨酸（,Arg,）营养支持前后营养参数比较,Treatment,（,n=12,）,Controls(n=18),Pre-therapy Post-therapy Pre-therapy Post-therapy,Wt(kg) 5210 5311 5310 5410,IBW(%,）,8416 8412 8512 8512,TSF(mm) 6.11.3 8.11.4,a c,6.21.2 7.31.3,MAMC(mm) 21.21.8 22.92.0 22.02.0 23.22.1,Alb(g/l) 354 364 365 364,Palb(g/l) 0.160.04 0.250.05,b c,0.170.06 0.220.08,a,TRF(g/l) 1.80.8 2.40.8,a,2.00.8 2.40.7,a,CHI(%) 6213 7811,b c,7122 7816,a,Within the groups: Before Vs after a P0.05,，,b P0.01,；,Between the groups: after nutritional support c P0.05,；,72,编辑版ppt,精氨酸（Arg）营养支持前后营养参数比较,谷氨酰胺（,Gn,）,的生理功能,是体内含量最丰富的非必需,AA,约占体内总游离,AA,的,50%,，,应急状态下,Gn,消耗迅速，需额外补充，是一种条件必需氨基酸。,补充谷氨酰胺（,Gn,）的生理作用：,1,、纠正机体负氮平衡，维持机体氮平衡,2,、营养肠粘膜，维持肠粘膜屏障功能，防止细菌移位 和内毒素吸收,3,、纠正体蛋白的丢失，促进机体蛋白质合成,4,、调节免疫功能,73,编辑版ppt,谷氨酰胺（Gn）的生理功能是体内含量最丰富的非必需AA,约占,Gln,营养支持前后,COPD,患者的人体测量,Items Gln group,（,n=14,）,Controls,（,n=18,）,Before After Before After,Wt(Kg) 49,7 50,7 53,9 53,10,IBW,（,%,）,82,7 82,7 84,12 84,11,TSF(mm) 6.3,1.8 8.7,1.6,ac,6.2,1.2 7.3,1.3,Alb (g/L) 35,4 35,2 35,5 36,3,PAlb(g/L) 0.15,0.04 0.23,0.05,bc,0.17,0.06 0.22,0.08,a,TRF(g/L) 2.38,0.69 2.58,0.75,a,1.95,0.80 2.44,0.74,a,CHI,（,%,）,64,11 73,7,a,70,22 78,6,a,FM(Kg) 8.1,2.8 11.8,3.6,ac,9.8,6.0 10.9,5.4,FFM(Kg) 43,7 40,5 42,7 41,9,REE(Kcal) 1477,240 1383,142,a,1411,253 1448,187,REE/Wt(Kcal/d) 31,527 6,a,27 7 29 6,Within the groups: Before Vs after a P0.05,，,b P0.01,；,Between the groups: after nutritional support c P0.05,；,74,编辑版ppt,Gln营养支持前后COPD患者的人体测量Items,-3,多不饱和脂肪酸（,3PUFA ),包括,-,亚麻酸（二十二碳三烯酸,),、二十二碳六烯酸（二二六、即,DHA,）和二十碳五烯酸（二,0,五、,EPA,）,改善细胞膜结构、影响细胞膜流动性、细胞膜信使传递和细胞 膜上受体功能，减少炎性介质的产生，,减少炎性介质,PGE2,产生，降低,IL-1,、,TNF,等细胞因子的产生，调整细胞免疫功能，抑制炎症反应。,还有抗氧化、降血压、降血酯、阻止血液凝固等作用，,DHA,还可增强大脑功能,75,编辑版ppt,-3多不饱和脂肪酸（ 3PUFA )包括-亚麻酸（二,重组人生长激素（,rhGH,）,对蛋白质代谢的作用：具有提高营养物质转换率，促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，临床上表现为体重增加，上臂肌围增加和肌力下降减少等。,对糖代谢的作用：对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用。,对脂肪代谢的作用：调节脂肪代谢，降低血清胆固醇低密度脂蛋白的水平。,对免疫功能的作用：刺激免疫球蛋白的合成，刺激淋巴样组织、巨噬细胞和淋巴细胞的增殖，增强抗感染能力。,76,编辑版ppt,重组人生长激素（rhGH）对蛋白质代谢的作用：具有提高营养物,Summary,危重症患者的能量消耗高于正常人，可能与炎症介质的释放有关；,能量代谢的异常显著影响了危重症患者营养支持的效果；,补充免疫营养素的补充对难治型营养不良具有一定作用,谷氨酰胺,(Gn),精氨酸,(,Arg),-3,脂肪酸,(EPA,、,DHA),重组人生长激素,(rhGH),77,编辑版ppt,Summary 危重症患者的能量消耗高于正常人，可能与炎症介,谢 谢！,78,编辑版ppt,谢 谢！78编辑版ppt,