医院获得性肺炎抗生素选择课件

,单击此处编辑母版标题样式,2015-1-20,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院获得性肺炎的抗生素选择,广东省人民医院 呼吸科,吴健,医院获得性肺炎的抗生素选择广东省人民医院 呼吸科,1,内容提要,与的定义及现状,的治疗难点,的治疗策略,内容提要与的定义及现状的治疗难点的治疗策略,的定义,儿童医院获得性肺炎管理方案(版). 中华儿科杂志, , ():,医院获得性肺炎,（）,又称医院内肺炎（,NP,），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院,48,小时及以后发生的肺炎,广义的,HAP,包括呼吸机相关肺炎（,VAP,）,呼吸机相关肺炎,（）,气管插管后,4872,小时发生的肺炎,病情转严重需接受气管内插管的,HAP,病人虽然不属于,VAP,的范畴，但治疗方案与,VAP,相同,的定义儿童医院获得性肺炎管理方案(版). 中华儿科杂志, ,我国的流行病学情况,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,发生所在病房,病例数,同期出院病例数,发病率,呼吸科普通,合计,，年，城市家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,我国的流行病学情况刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,(),我国患者病死率高,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,我国患者病死率高刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,患者住院时间显著延长,余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集:,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,项目,可评价病例数,天数（均数标准差）,发生后住院时间,发生后住时间,抗感染疗程（治愈好转患者）,发生至死亡时间（死亡患者）,呼吸科所有住院患者平均住院时间,注：患者的平均住院时间（ ），显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（ ），,患者住院时间显著延长余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中,6,患者住院费用显著增加,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,项目,可评价病例数,费用（均数标准差）,患者总住院治疗费用,发生后治疗费用,抗菌药物治疗费用,呼吸科所有住院患者平均住院费用,注：剔除了住院总费用超过万的患者例,患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。,发生后的抗菌药物治疗费用占总治疗费用的。,患者住院费用显著增加刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,(,内容提要,与的定义及现状,的治疗难点,的治疗策略,内容提要与的定义及现状的治疗难点的治疗策略,、 临床诊断的准确性： 诊断标准、炎症标志物：、降钙素原、可溶性髓系细胞表达触发受体、脂多糖结合蛋白、致病原与定植菌的鉴别、多药耐药菌的快速蔓延使的治疗面临前所未有的困难,诊治中面临的困难与挑战,：,、 临床诊断的准确性： 诊断标准、炎症标志物：、降,9,严重细菌耐药是目前治疗难点之一,HAP,治疗难点,多药耐药菌,快速蔓延,由于定植菌存在难以鉴别致病原,佘丹阳等. 中华结核与呼吸杂志. ; (),一、侵袭性标本采集技术结合定量培养,()涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例一；,()涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合；,()不同时间采集的标本连续次或次以上分离到单一的同种细菌(纯培养)。,二、以下提示发现的致病原：,严重细菌耐药是目前治疗难点之一HAP多药耐药菌由于定植菌存在,细菌耐药已成为全球关注的焦点,年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”,在全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,新药数量,“ESKAPE”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,3,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,. . ; ,.,. . ; ,细菌耐药已成为全球关注的焦点年，世界卫生日主题为”抵御耐药性,11,我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高,汪复等. 中国感染与化疗杂志. , ():,年中国细菌耐药性监测,铜绿假单胞菌的耐药率,我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高汪复等. 中国感染与化疗杂志.,铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌,铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌,13,铜绿假单胞菌是患者主要致病菌之一,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,铜绿假单胞菌是患者主要致病菌之一刘又宁等. 中华结核和呼吸杂,铜绿假单胞菌也是患者主要致病菌之一,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,铜绿假单胞菌也是患者主要致病菌之一刘又宁等. 中华结核和呼吸,铜绿假单胞菌毒力强大,. , . ,释放产物： .蛋白酶类 .溶血素类 .外毒素 .酶 .绿脓素,非菌毛黏附因子,藻酸盐生物膜,鞭毛,菌毛,铜绿假单胞菌毒力强大 释放产物： .蛋白酶类,16,角膜炎,医院获得性泌尿系感染,烧伤感染病死率达,病死率达,肺炎,铜绿假单胞菌感染的病死率高,血流感染,. , . ,手术伤口感染,免疫抑制 死亡总数,死亡总数,角膜炎医院获得性泌尿系感染 烧伤感染病死率达 病死率达肺炎,17,内容提要,与的定义及现状,的治疗难点,的治疗策略,内容提要与的定义及现状的治疗难点的治疗策略,单药针对,铜绿力不从心,联合用药,铜绿耐药性强,铜绿致病性强,增强抗菌活性,预防耐药,单药针对联合用药铜绿耐药性强铜绿致病性强增强抗菌活性预防耐药,19,指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联合治疗,. . .,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(). 中华内科杂志. ; ():,治疗指南,迟发性,HAP,或有,MDR,危险因素：联合抗菌药物治疗,中国呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南,若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗,指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联,多药联合治疗降低铜绿感染病死率,; : ,多药联合治疗降低铜绿感染病死率,21,联合治疗临床疗效优于单药,治疗耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）的效果比较,单药治疗,（碳青霉烯）,联合治疗,（碳青霉烯氟喹诺酮）,起始充分治疗率，,天临床治愈率，,天微生物清除率，,机械通气时间，天,入住时间，天,住院时间，天,天病死率，,病死率，,住院病死率，,联合治疗临床疗效优于单药,22,碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有危险因素的 指南推荐的治疗方案之一,. . .,治疗指南,迟发或有,MDR,危险,因素的,HAP/VAP,抗菌药物,联合治疗,抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌喹诺酮类,/,氨基糖肽类,利奈唑胺或万古霉素,（如存在危险因素）,碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有危险因素的 指南推荐,碳青霉烯类氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌优选联合方案,: ?, , ,碳青霉烯,氟喹诺酮,氨基糖苷,帕尼培南,亚胺培南,美罗培南,联,用,后,结,果,通过协同作用增强杀菌作用,预防耐药菌出现、清除已获得耐药性的菌株,?,?,药物毒性增加,费用增加,碳青霉烯类氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌优选联合方案 :,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌,碳青霉烯类,阻止细胞壁合成,氟喹诺酮类,阻碍,DNA,复制及转录,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合从作用机制上里应外合抑制铜绿假单,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同时预防耐药菌产生, . .().,研究介绍： 一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况。,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果,对左氧氟沙星单药耐药，对亚胺培南单药敏感,联合用药在,30h,彻底清除细菌,对左氧氟沙星单药耐药，使用亚胺培南单药，诱导其耐药,联合用药在,30h,时彻底清除细菌，并有效预防亚胺培南耐药,对左氧氟沙星、亚胺培南单药耐药,联合用药可有效抑制细菌增殖,对左氧氟沙星单药耐药，使用左氧氟沙星单药，诱导其耐药,联合用药在,12h,时彻底清除细菌，并有效预防左氧氟沙星南耐药,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同时预防耐药菌产生 ,医院获得性肺炎抗生素选择课件,27,研究：联合治疗,对铜绿、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌、混合感染，抗菌谱更广，安全，微生物清除增高，临床预后更好,无降低病死率,研究：联合治疗对铜绿、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌、混合,联合治疗的理论基石,生物被膜,联合治疗的理论基石生物被膜,29,铜绿假单胞菌耐药机制, (), , ,头孢菌素酶 (染色体编码) 头孢菌素耐药,内酰胺酶 (质粒或整合子编码) 氨苄西林酶, 碳青霉烯酶,孔道蛋白缺失 如 碳青霉烯耐药,排出泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉耐药）,氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药,抗生素靶位点、变异、 如拓扑异构酶, 喹诺酮类耐药,生物被膜,铜绿假单胞菌耐药机制 (), , ,30,生物被膜的定义,. .,.,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。().,马旅雁 . . . ： . ),细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构,由胞外多糖复合物(藻酸盐, 、脂多糖等),鞭毛,型菌毛,是多糖合成途径中的关键节点酶，,生物被膜的定义 .,31,(美国蒙大拿州立大学细胞被膜工程中心),细菌生物膜的生长和成熟,一个生物膜内的细胞通过化学信号互相,进行沟通以形成微菌落并保持水通道开放与细菌的活性,这一沟通是利用化学信号进行的,在这一过程中细菌利用细胞密度依赖性调节系统，所以被称为“群体感应”,（),“” .“ .” , . , .,(美国蒙大拿州立大学细胞被膜工程中心)细菌生物膜的生长和成熟,32,细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击,铜绿形成的生物被膜, . (),细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击铜绿形成的生物,33,多种常见致病菌易产生生物被膜,的致病菌均易产生生物被膜(, ),铜绿假单胞菌以生物被膜形式长期存活于患者下呼吸道，有时可表现为炎症急性发作，感染迁延,. . .,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。().,. .( ),易产生生物被膜的致病菌,假单胞菌属（黏液性菌株和非黏液性菌株）,多种常见致病菌易产生生物被膜的致病菌均易产生生物被膜(,34,生物膜形成导致铜绿假单胞菌耐药性增加的假说：,()生物膜阻碍抗菌药物穿透基质；,()徽环境的改变；,()分化为耐药表型。,生物膜形成可影响铜绿假单胞菌产酶的能力；生物貘形成后，抗菌药物对分泌一内酰胺酶产生不同的影响，。,李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：,生物膜形成导致铜绿假单胞菌耐药性增加的假说：()生物膜阻碍,35,生物被膜可形成肺的急性和慢性感染,生物被膜可形成肺的急性和慢性感染,36,生物被膜形成与抗菌活性抵抗正相关,生物被膜形成与抗菌活性抵抗正相关,37,: () ,() . ( ,); () . ( ); (),. ( ); () .,: () (,38,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系,胞外多糖复合物(藻酸盐)。,阻止妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度。,含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶,铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏,成为亚休眠状态,导致反复感染,难以治愈。,铜绿假单胞菌在的保护下易开启突变耐药基因,更易诱导酶、一内酰胺酶的产生，成为难以治疗的多重耐药菌株。,生物被膜,铜绿假单胞菌,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。(),李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：,.,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系胞外多糖复合物(藻酸盐),39,铜绿假单胞菌生物被膜形成与慢性感染,当其生长条件恶劣时，形成附着于周围的无生命物质或者机体组织,发生的适应性变化。,一旦形成，抗生素即使剂量增加数倍，仍难凑效。,高度耐药,细菌中，胞外多糖纤维或多糖一蛋白质复合体纠缠在一起并交错成立体网状（，间隙内充满了带有负电荷的藻酸盐，形成黏稠致密的黏液样物质，它们构成细菌生长的外环境，形成坚固的弥散屏障，阻碍了抗生素的渗透和弥散”。,抗菌药物只能杀灭表层细菌,李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：,铜绿假单胞菌生物被膜形成与慢性感染当其生长条件恶劣时，形成,40,生物被膜导致的临床危害,铜绿假单胞菌形成后永久性定植于肺囊性纤维化患者的肺部，由于的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染。,呼吸道生物被膜病,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。(),何礼贤， . 中华结核和呼吸杂志 （）,气管插管生物被膜与呼吸性相关性气管支气管炎（）、,肺炎,铜绿假单胞菌形成后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的碎片脱落进入下呼吸道，成为持续的病原灶,与难鉴别，,生物被膜导致的临床危害铜绿假单胞菌形成后永久性定植于肺囊性纤,41,.,42, , , , , . , , . ., , , , ,43,左氧氟沙星可减少生物被膜内数量,左氧氟沙星可减少生物被膜内数量,44,方法:采用生理盐水吸痰管系统进行的培养,建立铜绿假单胞菌体外模型,银染法快速鉴定,扫描电子显微镜观察的变化.,结果:小剂量的即可以抑制铜绿假单胞菌对吸痰管载体的黏附和抑制的形成().无论是对早期或成熟对内细菌的杀菌活性均强于()与联合应用后效果优于单独应用().,.,红霉素、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌生物被膜作用的体外研究,广西医科大学学报年 第期,方法:采用生理盐水吸痰管系统进行的培养,建立铜绿假单胞菌体外,45,左氧氟沙星对具有生物被膜的铜绿假单胞菌杀菌活性强，不受被膜生长速度影响, . , , .,左氧氟沙星对具有生物被膜的铜绿假单胞菌杀菌活性强，不受被膜生,46,大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的外排识别,外排识别,分子较小加之亲水性导致耐药增加,外排不被识别,耐药不增加,.,大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的外排识别外排识别 外排不被,47,铜绿潜在耐药危险:,.,.,. . .,铜绿潜在耐药危险: . . . .,48,环丙沙星更容易筛选出铜绿假单胞菌的耐药株,;,环丙沙星更容易筛选出铜绿假单胞菌的耐药株 ;,49,小结,我国医院呼吸科的发病率达到，的发病率达,患者住院时间显著延长，住院费用显著增加，病死率高,患者的危险因素比例高，铜绿假单胞菌为代表的耐药病原菌发生率高,指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优选的针对铜绿假单胞菌的方案。,小结我国医院呼吸科的发病率达到，的发病率达,50,谢谢大家！,谢谢大家！,51,