肾绞痛诊断和治疗最新进展演示ppt课件

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在国内，B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的,不过,B,超检查有其局限性：,它是一种主观性较强的检查法，操作医生本人的经验和兴趣对检出率的影响较大；,受检结石需要一个均质体（如肾组织或膀胱内的尿液）作为衬托结石声像的背景，即所谓的“声窗”，但输尿管结石因缺乏这种背景而较难检出，除非结石梗阻后引起输尿管扩张形成“水路”作为定位引导，否则诊断误差较大，甚至是不可能的，尤其是中段输尿管结石。,因此，不可单凭,B,超检查结果作为影像学确诊的惟一依据。,不过B超检查有其局限性：,近年来国外己经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数,(RI),来诊断急性肾绞痛。有人认为，这一技术对于评估急性单侧性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特异性，对于不适宜,X,线检查的妊娠期患者尤为适用。,近年来国外己经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数(RI)来诊,腹部平片,KUB,是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上,90,的泌尿系结石为,X,线阻光性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般较小加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊,KUB,的结石检出率远低于此值。美国和日本的两项调查发现，急性肾绞痛时常规,KUB,的结石检出率低于,50,。以往曾认为，其余未检出的结石可能是因结石体积较小，在,KUB,检查之前已自行排出体外，其实绝大多数结石仍留在尿路内。因此当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用,KUB,对诊断肾绞痛的价值有限，但阳性者对于,SWI.,和输尿管镜取石的术前定位有帮助，因而仍应作为常规检查手段。,KUB,加,B,超对结石的定性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于,IVU,。,腹部平片KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90,静脉尿路造影,IVU,曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有,64,，如今已不再是首选诊断方法。在绞痛发作期间或期后两周内进行,IVU,检查时，尿路常不显影，这种“无功能肾”现象亦被称作“沉默肾”是因急性上尿路梗阻引起的一过性功能性少尿所致。这是一种可逆性肾功损害，一般两周后肾脏开始显影，四周后大多可恢复至先前水平。在此期间，,IVU,可呈现肾实质显影，这是由于尿路内高压引起的肾内小静脉回吸收造影剂所致。由于在急性肾绞痛时，,IVU,显影差，只能提示急性肾功损害，而不能明确尿路的病理形态。在定位诊断方面与其他方法相比，并无更大优越性，加上造影剂会加重肾功能损害，近年来国外急诊,IVU,己被,KUB,加超声检查所取代。,静脉尿路造影IVU曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64,但在某些情况下，仍需要,IVU,检查：,需进行经皮肾镜、输尿管镜或开放手术治疗；,疑有泌尿系肿瘤；,糖尿病伴发结石性肾绞痛，并被疑为是肾乳头坏死；,腹部平片和超声达不到诊断要求。,但在某些情况下，仍需要IVU检查：,螺旋,CT,UHCT,可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。,UHCT,非常灵敏，即使,X,线透光的尿酸结石以及小于,0.5mm,的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，,UHCT,常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊断上，螺旋,CT,的灵敏度为,94%,100,，特异性为,92,99,。诊断精确度为,94,100,。因此，目前对于急性肾绞痛发作者，国外提倡首选,UHCT,检查，而且绝大多数病例都可确诊。应当注意，由于,UHCT,过于灵敏，有时可将作为,Rendalls,小体的肾内钙化点显示出来，并被当作肾微结石。由于该项检查费用较高，在国内一般只宜用于前述各项方法无法确诊的肾绞痛，尤其是输尿管结石并发肾纹痛者。,螺旋CTUHCT可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路,磁共振尿路造影,MRU,不能直接显示结石，而且价格高昂，一般不作为肾绞痛的常规检查。,MRl1,能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，类似于标准,IVU,造影，对于,IVU,不显影者，它仍可提供清晰的影像学证据。一项研究显示，钆增强的,MRU,较,T2,加权系列,MRI,对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外，,MRU,还可鉴别妊娠生理性扩张与病理性扩张。因其不存在辐射，故特别适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛。,磁共振尿路造影 MRU不能直接显示结石，而且价格高昂，,处理,结石并发急性肾绞痛的处理基于两个主要概念：,镇痛；,除石。,处理 结石并发急性肾绞痛的处理基于两个主要概念：,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/31,17,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/717,镇痛,对于肾绞痛疗效确切的常用镇痛药目前公认有非甾体抗炎药和麻醉性镇痛药。,目前非甾体抗炎药物（,NSAIDs,）的临床使用越来越多。,NSAIDs,的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压口在一项对,NSAIDs,和吗啡的随机、对照、前瞻性研究中，发现这两种药物有着同等的明显缓解肾绞痛的作用。,镇痛对于肾绞痛疗效确切的常用镇痛药目前公认有非甾体抗炎药和麻,常用治疗肾绞痛的,NSAIDs,主要有以下三种：,双氯酚酸钠，是,2005,年欧洲泌尿外科学会尿石症指南中首推的镇痛药，常用量是栓剂或片剂,50 mg,，每天两次，当预计有结石自排可能时，可连用,3,10,天，不仅可预防绞痛发生，而且还可减轻输尿管水肿有利干排石,酮咯酸（,ketorolac,），国际上用循证医学方法证明了酮咯酸为治疗肾纹痛的有效药物。酮咯酸是一种异丁芬酸类,NSAIDs,，常用量为,30,60mg/,次，最大量,120 mg/d,，连续使用不超过,2,天。,消炎痛，是国内常用的一种治疗肾绞痛的非甾体类抗炎药，用药方法是消炎痛肛栓,100 mg,，每天,1,次。,常用治疗肾绞痛的NSAIDs主要有以下三种：,虽然,NSAIDs,可减轻肾绞痛的痛感程度，但它还能通过抑制前列腺素合成来潜在地干扰肾脏的对梗阻产生的自身凋节，前列腺素,E2,和,I2,能够调节肾血流量、肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在狗身上应用酮咯酸治疗单侧输尿管梗阻，发现对对侧的肾血流量没有影响，而在梗阻侧则可以下降,35,，而且一次用药后肾血流量下降时间可持续,4,个小时。在正常人这种影响可以很好耐受，但在肾脏有基础病变的患者使用,NSAIDs,可能会诱发急性肾衰。,虽然NSAIDs可减轻肾绞痛的痛感程度，但它还能通过抑制前列,麻醉性镇痛药：对于肾绞痛的处理，长期以来都是采用哌替啶作为标准镇痛疗法。阿片类镇痛剂对输尿管张力作用的资料存有争议，但是实验效果一般都是显示输尿管张力增加或无作用，增加输尿管张力会起相反作用。此外，一些吸毒者有时会伪装肾绞痛症状来骗用麻醉性镇痛药物。对此，目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替啶，剂量和用法是,1 mg/kg,体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用阿托品。,麻醉性镇痛药：对于肾绞痛的处理，长期以来都是采用哌替啶作为标,目前，国内治疗肾绞痛的药物繁多，而且使用也不够规范。有些药物本身不属于镇痛药，例如钙通道拮抗剂、黄体酮等，虽在理论上可降低平滑肌张力，从而起解痉止痛作用，但疗效并不确切。我国，阿托品等,M,受体阻滞剂使用较广，但疗效不佳，而且副作用较大，一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出，东莨宕碱等,M,受体阻滞剂可能是理论推测有效，而实际作用有限。此外，解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动，不利于排石，这也是不主张单独使用解痉药的理由之一。,目前，国内治疗肾绞痛的药物繁多，而且使用也不够规范。有些药物,除石,冲击波碎石,SWL,问世之处就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。后经大量的临床实践，目前认为，用,SWL,治疗结石并发肾绞痛有其合理性：,肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管粘膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起纹痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。,冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。,除石冲击波碎石 SWL问世之处就用来治疗急性肾绞痛，但存有,输尿管结石,SWL,的最佳适应证是小干,1cm,的结石。在,SWI,前一般不必清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受,300,800,次冲击后肾绞痛即可缓解。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，一般都能达到及时止痛和排石的双重目的。急诊,SWL,期间，常规应用抗生素来预防尿路感染，氨苄青霉素具有一定的输尿管解痉作用可以作为首选。,输尿管结石SWL的最佳适应证是小干1cm的结石。在SWI前一,输尿管镜取石,对于大于,1cm,的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。在国外，由于输尿管镜取石在费用上低于,SWL,，虽其需要麻醉、住院且有输尿管损伤风险等等，但因成功率略高于,SWL,，所以在治疗远端输尿管结石时（髂血管以下水平）有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败，但对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。,输尿管镜取石对于大于1cm的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。,1,受体阻滞剂,近年来，以,1,受体阻滞剂为代表的药物排石疗法（,MET),颇受国外泌尿界关注研究表明，输尿管存在,和,肾上腺素受体，主要是,受体，受体又可分为,1,和,2,受体。根据受体的选择性分布，,1,又可进一步分为,3,个亚型。,1A,位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；,1B,位于血管平滑肌；,1D,分布于逼尿肌和远段输尿管。,受体,尤其是,1,受体）在远段输尿管的生理方面起重要作用。去甲肾仁腺索是一个主要的。受体激动剂，对输尿管起着正性变时效应，因而可增加其蠕动频率。它还可诱发正性收缩能效应，增强肌张力，而且在大剂量时可致输尿管完全收缩，因而刺激,a,受体，可减少尿流通过输尿管的容量。在已知的亚型中，,1D,受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。,1受体阻滞剂近年来，以1受体阻滞剂为代表的药物排石疗法（,在理论上，因为壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以,1,受体是最理想的治疗靶点。,1,受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈，因此目前已被首选用来治疗下尿路症状（,LUTS),。其中坦索罗辛可选择性作用于,1B,和,1D,，是一种治疗前列腺增生和前列腺炎的常用药物。由于,1,受体阻滞剂可抑制壁段输尿管张力，而且亦可降低其蠕动频率和幅度，这样，就可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力。基于受体的特异性，自,1999,年起，国外有人用坦索罗辛治疗梗阻性下段输尿管结石，它可增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石下方壁段的阻力。总体作用是在结石周围的壁段建立了一个压力梯度，最终形成了一个较强的推斥力来促使结石排出。后来的大量临床报道表明，坦索罗辛对于促排下段输尿管结石是有效的。,在理论上，因为壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以1受,萘哌地尔（那妥）是另一种,1,受体阻滞剂，而且与,1D,受体结合力最强，而坦索罗辛与,1A,受体结合力最强。因此，理论上推测萘哌地尔亦可能具有对下段输尿管结石的排石作用。根据笔者最近的一项前瞻性随机对照的临床研究。初步结果表明，萘哌地尔能够促进下段输尿管结石排出，与对照组相比，结石排出率分别为,85,和,40,。,萘哌地尔（那妥）是另一种1受体阻滞剂，而且与1D受体结合,小结,小结,肾绞痛的诊断由于多普勒超声、,CT,平扫、磁共振尿路造影等新方法的应用而发生了改变。对于结石引发的肾绞痛，应选用,B,超加,KUB,作为第一线检查手段。若诊断仍然未明，则采用,UHCT,。虽然传统的,IVU,已不再是诊断肾绞痛的主要诊断方法，但对于待行体内碎石或开放手术的患者，,IVU,仍然是必要的检查。,MRU,也是一项前景看好的检查方法，尤其是对于儿童和孕妇。,非甾体类抗炎药已成为控制肾绞痛的首选药物且疗效与阿片类镇痛药相同。,1,受体阻滞剂可作为,MET,用于下段输尿管结石的排石和辅助镇痛。冲击波碎石术因具有碎石和镇痛的双重作用现亦成为治疗肾绞痛的重要选择。,肾绞痛诊断和治疗最新进展演示ppt课件,谢谢,谢谢,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/31,32,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/732,