椎间孔镜治疗与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎间盘突出症,行椎间孔镜治疗与护理,荆州市第二人民医院段小锋,腰椎间盘突出症,1,一、,腰椎间盘突出症的分型治疗,一、腰椎间盘突出症的分型治疗,2,3,1,、撕裂,建议：保守、减压、臭氧、射频等,31、撕裂建议：保守、减压、臭氧、射频等,3,4,2,、膨出,建议：保守、减压、臭氧、射频等,42、膨出建议：保守、减压、臭氧、射频等,4,5,3,、突出,建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,53、突出建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,5,4,、椎间盘脱垂或游离,建议：,1,、若脱垂超过下位椎体,1/3,行手术治疗，,2,、不到,1/3,可行椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射,4、椎间盘脱垂或游离建议：1、若脱垂超过下位椎体1/3行手术,6,5,、合并有椎管骨性狭窄,建议：椎间盘后路镜或手术,5、合并有椎管骨性狭窄建议：椎间盘后路镜或手术,7,椎间孔镜与脊柱,内窥镜,类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到,突出的,髓核,、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环,。,创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针 。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。,二、椎间孔镜简介,椎间孔镜与脊柱 内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子,8,椎间孔镜技术于,1999,年由美国,Anthony Yeung,教授首创，,2002,年德国脊柱外科学会主席,Thomas Hoog,Land,（汤姆,.,胡兰德,),教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的,Thessys,技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，,2007,年进入中国。,椎间孔镜技术的由来,椎间孔镜技术于1999 年由美国 Anthon,9,椎间孔镜,:,外径,6.3mm, 30,度,工作通道直径,3.7mm,工作长度,190mm,，注水及冲洗通道,椎间孔镜:外径 6.3mm, 30度,工作通道直径3.7mm,10,内窥镜微创手术五大优点,一、创口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。,二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。,三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。,四、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。,五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。,内窥镜微创手术五大优点一、创口小: 背部微小切口，0.5cm,11,手术入路选择,手术入路选择,手术入路选择手术入路选择,12,1,、经椎板间入路（,后路,）,1、经椎板间入路（后路）,13,2,、经安全三角入路,（侧路）,2、经安全三角入路（侧路）,14,手术步骤,1,、局麻,2,、切小口，约,0.5mm,-0.7mm,3,、穿刺针刺入椎间盘突出处并造影。,4,、插入导丝。,5,、沿导丝,置入1级扩张管至盘内逐渐置入2、3、4、5、6、级逐级扩张管及工作套筒。,7,、取出突出物,手术步骤1、局麻,15,1.脊柱后入路(经椎板间隙入椎管)操作技术,1.脊柱后入路(经椎板间隙入椎管),16,手术前根据突出或脱垂的髓核,位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2. 脊柱后路入路技术,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰 2. 脊柱,17,4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤,一、定位,根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图：,第一步：体表上标出棘突正中线,第二步：体表上标出病变椎间盘间隙,4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤一、定位第一步：体表上标出棘突,18,第三步：体表上标出小关节突内侧缘,第六步：体表上标出突出物对侧缘,第五步：体表上标出突出物外侧缘,第四步：体表上标出硬膜囊外缘,第三步：体表上标出小关节突内侧缘第六步：体表上标出突出物对侧,19,五、术前准备,消毒,铺巾及贴膜,五、术前准备消毒铺巾及贴膜,20,术前准备,术前准备,21,六、麻醉,六、麻醉,22,七、穿刺针穿刺,七、穿刺针穿刺,23,穿刺针到硬膜外腔反复回抽看是否有脑脊液外渗,穿刺针到硬膜外腔反复回抽看是否有脑脊液外渗,24,八、置入导丝,八、置入导丝,25,九、置入逐级扩张套管,置入一级扩张套管,九、置入逐级扩张套管置入一级扩张套管,26,置入二级扩张管,置入二级扩张管,27,置入三级扩张管,置入四级扩张管,置入三级扩张管 置入四级扩张管,28,置入五级扩张管,置入六级扩张管,置入五级扩张管 置入六级扩张管,29,十、置入工作套管,工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定,十、置入工作套管工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定,30,金属锤固定套管,金属锤固定套管,31,十一、调节影像白平衡,调节视野的白平衡让视觉感更好,十一、调节影像白平衡调节视野的白平衡让视觉感更好,32,十二、连接生理盐水,保持视野的清晰,十二、连接生理盐水保持视野的清晰,33,剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认，钳取亚甲蓝染色髓核。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜,(MED),难以做到之处。,上图髓核暴露于镜下、髓核钳钳取髓核、臭氧消融髓核,剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔,34,第四步: 髓核摘除射频消融髓核,第四步:,35,第三步: 调节影像咬除,黄韧带进入椎管,调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用黄韧带咬切钳咬除黄韧带进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。,硬膜囊、神经根被挡在工作套管外,只显露髓核,术后神经根的下部是切除髓核后的照片,第三步: 调节影像咬除 调节灌注速度至影像清晰,36,双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道,独特设计的双极射频电极工作原理,电极收缩突出的髓核,电极小关节囊止血,电极汽化髓核组织,采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，镜下达到工作区域，用于消融漂浮的絮状物使视野清晰、止血、进一步消融髓核、收缩后纵韧带和纤维环。,电极热皱缩纤维环,C,型臂下看双极射频电极,双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道 独特设计的双极射频电极,37,椎间孔镜治疗与护理课件,38,手术前根据突出或脱垂的髓核,位置和性质选择侧卧位或俯卧位,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰,2. 脊柱侧路入路技术,第一步术前: 体位定位,准备麻醉,注射亚甲兰 2. 脊柱,39,首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 10-12 cm。,第一步先标出棘突中线,第二步标出病变椎间盘,首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 10-12 cm。,40,第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点,，,当,C,型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。,第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点，当C型臂放在侧位时，,41,交叉点就是局麻进针点,理想的进针位置是稍,微到达小关节突的头端,手术采用局麻，常用的参考配方如下,(,可根据情况作适当调整,),：,针头插到关节突,下缘,交叉点就是局麻进针点 理想的进针位置是稍手术采用局麻，常,42,穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿刺针进入正位片到达小关节内缘，侧位在椎体后缘。,穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿刺针进入正位,43,C臂穿刺针的位置,C臂穿刺针的位置,44,椎间盘显影,椎间盘显影,45,逐步插入逐级扩张管 插入工作套管,插入套管,第二步: 建立工作通道,造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里,先插入1,0G,的,导丝,，,导丝不能超过穿刺针，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内，,再沿着1,0,G的,导丝,针插入,一级扩张别超过导丝，,然后,逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。,逐步插入逐级扩张管,46,环据模型的位置,正位C型臂看环据的位置,侧位C型臂看环据,的位置,第三步:椎间孔狭窄可用环据扩大椎间孔,环据模型的位置 正位C型臂看环据的位置 侧位C型臂看环据的位,47,工作套管示意图,第四步: 放置工作套管,沿着,6或7级逐级扩张管,放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同,突出,的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和,逐级扩张管,.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，,椎间盘水平顶端正好在中线，开口,朝向突出的髓核。,工作套管示意图 第四步: 放置工作套管沿着6或7级逐级扩张,48,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。,第五步: 调节影像摘除髓,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达,49,镜下看到突出髓核碎片,镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊,镜下看到突出髓核碎片和神经根,摘除椎间盘后可见,镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到,50,摘除髓核示意图,C,型臂下显示,椎间孔镜下看到,椎间孔镜下看到摘取髓核碎片,摘除的髓核碎片,手术后神经根清晰可见,摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到,51,第六步,:,应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血,第六步:,52,第七步：,注入臭氧，,拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,第七步： 注入臭氧，拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴,53,第七步：,注入三氧,拔出工作套管,，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口,椎间孔镜治疗与护理课件,54,三、椎间孔镜围手术期护理,术前护理,术前健康宣教与心理护理：,患者容易产生紧张、 惧怕心理， 担心手术效果。对患者做好针对性心理护理， 用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程， 消除患者对疾病与手术的忧虑、 恐惧， 增强战胜疾病的信心， 积极配合治疗和护理。,三、椎间孔镜围手术期护理术前护理,55,术前护理,手术前体位训练,椎间孔镜手术要求患者俯卧位， 为耐受手术， 指导患者练习手术体位， 每天练习,2,次， 每次,30,一,60m in,， 循序渐进， 直至能坚持,1,小时以上。,术前护理手术前体位训练,56,术后护理,体位护理,患者术后回病房， 采取,3,人平托搬运法， 将患者移至病床上。术后平卧,4,一,6h,，待呼吸、 血压平稳后可翻身， 翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线， 避免扭转， 侧卧位应稍前倾， 用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前,24,小时尽量不下床，不坐立。,术后护理体位护理,57,病情观察,监测并记录生命体征， 观察双下肢感觉、 活动情况， 了解患者腰痛症状有无缓解、 麻木是否减轻、 直腿抬高度数有无增加、 有无大小便功能障碍等， 并与术前做比较， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或较术前加重， 下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大， 应立即报告医生， 及时处理。,病情观察,58,饮食护理,1,、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。,2,、 指导患者合理饮食， 以增加营养、 水分的摄人， 多食含纤维的食物， 如水果、 蔬菜等， 尽量少食甜食、 面食或喝冷饮料， 以防止腹胀、便秘的发生。,饮食护理,59,咳嗽的观察与护理,术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。,咳嗽的观察与护理,60,大小便护理,1,、术前应训练患者在床上平卧位大小便。,2,、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后,12,小时 恢复正常，无须特殊处理。,3,、术后,24,小时 之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。,4,、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。,大小便护理,61,康复锻炼,功能锻炼可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎缩， 使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义， 帮助制定锻炼计划， 并予协助和指导锻炼,。,康复锻炼,62,1,、术后第,1,天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练， 防止神经纤维粘连， 开始抬高,30,度， 每天活动,3,次， 每次,30,下左右， 创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间， 以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动， 直至抬高到,60,度以上,;,2,、术后第,3,天开始行腰背肌功能锻炼， 每天,2,次， 每次,30 m in;,术后,24,小时， 患者戴腰围并有人扶助下床走动， 体质较差及老年患者根据情况延迟,1,一,2,天 ， 锻炼次数可按个体耐受为准。,1、术后第1 天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练,63,出院指导,1,、告知患者和家属,1,月内尽可能以卧床休息为主， 睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后,4,周可逐渐负重。,2,、纠正术前不良坐姿，睡姿。,3,、活动时戴腰围，,腰围需佩戴,2-3,周。,4,、避免长久站立，坐立的姿势，,6,个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。,5,、继续加强腰背肌锻炼， 运动量以腰腿部无不适为宜， 循序渐进， 持之以恒。,6,、观察下肢活动情况， 如有不适随时复诊， 定期复查。,出院指导,64,谢谢！,谢谢！,65,主 要 内 容,护理查房分类及特点,护理查房方法,护理查房规范与流程,护理查房质量的评价,护理查房的方法与流程,主 要 内 容护理查房,66,护理查房分类与特点,护理查房分类为护理,业务查房,和,护理行政查房,，护理业务查房包括,专科查房,、,个案查房,、,教学查房,;,护理行政查房包括,护理管理查房,、,护理质量查房,。护理三级查房者为责任护士,(,管床护士,),、责任组长,(,主管护师,),、高级护师查房,(,副高职称以上护师或护士长,) .,护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，,67,护理业务查房方法,:,上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。,护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基,68,护理业务查房的原则,1,遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离,护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走,69,护理业务查房的原则,2,以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通,护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心,70,护理业务查房的原则,3,查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见,护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过,71,护理业务查房的原则,4,这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。,护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落,72,护理查房的规范与流程,护理查房的规范与流程,73,护理查房的规范与流程,护理查房的规范与流程,74,病例介绍,床号：,32,床,姓名：XXX,性别：女,年龄：,45,岁,职业：农民,主诉：发作性咳喘,3,余年，加重,5,天,诊断：支气管哮喘,病例介绍床号：32床,75,讨论问题,夜间为什么反复哮喘发作？,发作后如何处理？,文献,* * *学院学报,* * * *,.12,* * *， * * * *,支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预,讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？,76,支气管哮喘夜间发作原因分析,生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，,吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，,PaO2,、,Sa02,明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重,体温下降。正常睡眠时体温可下降,1,过敏原因素,血药浓度降低,支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌,77,护理干预,环境保持,避免与过敏原接触,体位调整,做好心理护理,合理用药,正确氧疗,加强巡视观察,加强生命体征的监测,护理干预环境保持,78,护理业务查房质量评价,护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化,+,个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项,护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，,79,护理业务查房质量评价,( 1),患者感受到重视及专业的护理服务。,( 2),责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。,( 3),查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。,( 4),讨论交流问题与患者现存问题密切相关。,( 5),责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。,护理业务查房质量评价( 1) 患者感受到重视及专业的护理服务,80,护理业务查房质量评价,( 6),查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。,( 7),整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。,( 8),责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。,( 9),患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。,护理业务查房质量评价( 6) 查房者专业知识丰富，介绍前沿信,81,谢谢您的聆听！,谢谢您的聆听！,82,