与冠脉介入治疗相关的肾损害课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,与冠脉介入治疗相关的肾损害,与冠脉介入治疗相关的肾损害,1,前言,近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升,近,20,年来全球,CT,检查增加了大约,800,，而,CT,设备市场正以每年,10,的速度递增,介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等,J Comput Assist Tomogr,2004;28:S2S6,前言近半个世纪以来，随,2,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,3,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,4,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,5,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,6,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,7,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,8,CIN,的危险因素,eGFR,60,mL/min/1.73 m,2,，,尤其是继发于糖尿病肾病,GFR,(mL/min/1.73 m,2,),Kidney Damage,1,90,Mild, in,kidney,function,2,6089,Moderate,in,kidney,function,3,3059,Severe,in,kidney,function,4,1529,Kidney failure,5,15 (,dialysis),Increasing risk for CIN,.,McCullough P, et al.,Am J Cardiol.,2006; 98(Suppl S1):2-4,.,CIN的危险因素eGFR60mL/mi,9,CIN,与基础肾功能及糖尿病的关系,CIN与基础肾功能及糖尿病的关系,10,CIN,的危险因素,脱水,充血性心力衰竭,年龄大于70岁,合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素,B,等,CIN的危险因素脱水,11,CIN,的危险因素,许多研究显示,72小时内,重复注射,则,CIN,的发生率升高,与使用更,大量的,CM,的情况下,CIN,发生率,15%-20%,相比，接受,100-140 mL,的,CM,时,CIN,发生率最低,超过,100mL, CM,用量增多，,CIN,危险性升高,Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986；Taliercio et al.,1986,；,McCullough et al. 1997; Freeman et al. 2002；,Manske et al. 1990,CIN的危险因素 许多研究显示,12,预防,CIN,的循证医学资料,肯定有效,低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性）,一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性,Radiology,，,1993,，,188:171-178,预防CIN的循证医学资料 肯定有效,13,很可能有效,非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）,一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，非离子型等渗造影剂（碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克）可以减少造影剂肾病的发生,Aspelin P,et al,. N Engl J Med 2003; 348: 491-9,很可能有效非离子型等渗造影剂（优,14,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析,JACC 2006,共,2727,例患者，来自,16,项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇,(n=1382),与,LOCM (n=1345) (,碘海醇,n=381,碘帕醇,n=69,碘普胺,n=106,和碘克酸,n=789),的比较,结果,碘克沙醇的,Scr,升高幅度比,LOCM,小,(p.000.1),碘克沙醇的,CIN,发生率比,LOCM,低,(p0.001),特别是对于有慢性肾病的患者,(p=0.001),，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者,（,p=0.003,）,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析,15,近期的争议,是否等渗造影剂优于,低渗造影剂？,近期的争议 是否等渗造影剂优于,16,动脉注射等渗和低渗,CM,的,RCT,研究,Iohexol,:,碘海醇,iopamidol,:,碘帕醇,动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究Iohexol: 碘海醇,17,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,18,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生,CIN,的比较,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN,19,碘帕醇,monomer Nonionic 320 796 7.5,碘帕醇 monomer Nonionic,20,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,21,很可能有效,补液,一项在,行选择性心脏导管,检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，,通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生,另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液，,使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生,。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250,mL,的患者）受益更明显,一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确,很可能有效补液,22,水化的方法,应用等张的晶体液,1.01.5 mL/kg/h,在造影前,312,小时给予并持续到造影后,624,小时,能够减少危险人群发生,CIN,的概率,2006年,CIN,专家共识,Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177,水化的方法应用等张的晶体液1.0,23,很可能有效,N-,乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）,多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人群中，,相对于单独水化，,N-,乙酰半胱氨酸加水化可以减少造影剂肾病的发生,一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在预防造影剂肾病的方面，,两倍剂量的,N-,乙酰半胱氨酸相对于单倍剂量更加有效,，特别是那些使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更大,很可能有效N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂）,24,预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析）,一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，研究发现在院内生存率及1年生存率方面，低剂量血液滤过要优于单独盐水水化,但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临床并发症如低血压,预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析）,25,IHD,预防肾功能不全患者,CIN,的研究,IHD预防肾功能不全患者CIN的研究,26,CVVH,预防肾功能不全患者,CIN,的研究,CVVH预防肾功能不全患者CIN的研究,27,结论,透析能够有效的清除造影剂，对于,Ccr,30ml/min,的病人可能预防,CIN,尽管缺乏与单独水化比较更好的结果,CVVH,已被证明可以显著减少心脏病伴严重肾功能不全病人,CIN,的发病率,建议透析病人应用造影剂后给予透析治疗，特别是伴有心衰者，避免肺水肿、渗透,/,电解质失衡等不良事件,结论透析能够有效的清除,28,我们所面临的问题,对,CIN,没有引起足够的重视,对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价,没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施,没能对使用造影剂的病人进行追踪随访,我们所面临的问题对CIN没有引起足够的重视,29,对肾功能的评价指标,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标,血清肌酐的生成与肌肉容积有关,肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响,CKD,患者肾外组织对肌酐的清除增加,临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的,GFR,值,K/DOQI,关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,对肾功能的评价指标血清肌酐水平不应单独作为评价,30,与冠脉介入治疗相关的肾损害课件,31,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft & Gault (C&G),估计肌酐清除率的公式,(mL/min),MDRD,估计,GFR (mL/min/1.73 m,2,),186 x SCr,-1.154,x,年龄,-0.203,x (0.742,如果是女性,) x (1.21,如果是黑人,),（,140-,年龄,) x,体重,(kg),72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (,如果是女性,),K/DOQI,关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft & G,32,CIN,对预后的影响,预后指标 有,CIN,没有,CIN,P,值,住院死亡（,%） 4.7 0.9 0.0003,住院心脏原因死亡,（%） 2.4 0.7 0.07,住院其他原因死亡（,%） 2.4 0.2 0.004,住院时间（天）,9.6,7.24.9,6.4 0.0001,住,ICU,时间（天）,2.3,4.40.6,1.8 0.0001,血液透析（,%） 12 0 0.0001,1,年死亡率（,%） 32.3 13.9 0.0001,分析了从1994年-1999年行冠脉介入的住院病人的转归,CIN=239,非,CIN=504,J Am Coll Cardiol,. 2002;39:2A,CIN对预后的影响预后指标,33,CIN,对长期预后的影响,CIN对长期预后的影响,34,胆固醇结晶栓塞,随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起的多发栓塞性疾病日益增多，称之为胆固醇结晶栓塞综合征,肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为老年人缺血性肾脏病的重要原因之一,胆固醇结晶栓塞随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明,35,胆固醇结晶栓塞病因,见于主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术、主动脉内气囊压迫、心肺复苏术等,与导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变并导致粥样斑块脱落而栓塞肾脏、皮肤和其它脏器,Scolari,对,1989,1999,年,52,名有肾脏受累的,CCE,患者研究显示：自发,CCE,占,21%,左右，血管造影引起者占,50%,（,6,名行支架置入术），抗凝治疗与外科手术占,29%,Am J Kid Dis 2000;36:1089-1109,胆固醇结晶栓塞病因见于主动脉和心脏手术、主动脉造,36,胆固醇结晶栓塞的肾脏表现,无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化,还可表现为蛋白尿甚至肾病综合征,胆固醇结晶栓塞的肾脏表现无法解释的肾功能衰竭合并近期发生,37,胆固醇结晶栓塞的肾外表现,下肢、臀部或腹部的网状青斑,脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称“兰趾综合征”,胆固醇结晶栓塞的肾外表现下肢、臀部或腹部的网状青斑,38,胆固醇结晶栓塞的肾外表现,胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿孔肠出血、狭窄或梗阻,胰腺炎或胆囊炎,眼底视网膜血管的病变，可表现为一过性黑朦等神经系统表现,低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等,胆固醇结晶栓塞的肾外表现胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿,39,胆固醇结晶栓塞的预防与治疗,无肯定的有效治疗,有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进展、稳定肾功能,避免或停止使用抗凝剂,:,其可能妨碍破溃的动脉粥样硬化处形成血栓而促使胆固醇结晶脱落,近期有研究表明；,PCI,过程中应用远端保护装置可使患者发生胆固醇结晶栓塞的风险降低,严格控制高血压,肾衰竭可应用透析疗法,胆固醇结晶栓塞的预防与治疗无肯定的有效治疗,40,结语,随着医学技术的发展，我们在应用某一诊断治疗技术时，既要考虑它的诊断、治疗价值，也不能忽视它可能产生的副作用，对每一个病人进行益处和风险的全面评估,应该按照循证医学的观点及其规范化流程对接受造影剂的介入治疗患者采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少并发症的发生,医务工作者的目标,结语随着医学技术的发展,41,42,结束语,谢谢大家聆听！,43,结束语谢谢大家聆听！43,