经皮肾镜碎石取石术后护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经皮肾境碎石取石术的护理查房,泌尿外科：郑焱,经皮肾境碎石取石术的护理查房泌尿外科：郑焱,查房目的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、,临床表现、发生部位等）,二、熟悉,PCNL,的适应症及禁忌症,三、掌握,PCNL,术后观察要点 及护理措施,四、掌握,PCNL,的并发症及护理,五、,PCNL,的,出院指导,查房目的一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（,PCNL,）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪,80,年代开始在欧美国家开展。,1992,年国内开始出现。,PCNL,是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。,通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使,90%,以上肾结石免除开放手术。,经皮肾镜碎石取石术介绍 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,肾结石概述,肾结石概述,肾结石概述,肾结石,:,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。,多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,肾结石概述肾结石:,术中取出结石的形状,术中取出结石的形状,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群,分布与以下方面有关。,性别、年龄,职业,地理环境和气候,饮食成分和结构,水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,发病原因肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群,性别和年龄,：,男：女为,3,：,1,；,25,岁,-40,岁之间。,职业,：,如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。,地理环境和气候,：,山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、,湿度等有关。,饮食与营养,：,营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要,成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，,尿酸成分增多，膀胱结石增多。,性别和年龄：,水分摄入,：,任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，,容易形成结石,疾病：,如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、,UPJO,等）,肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、,碳酸盐次之。,水分摄入：,临床表现,腰部疼痛：,肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动,后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，,常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患,者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部,或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发,作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾,绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉,细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时,伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,临床表现腰部疼痛：,临床表现,尿：,约,80%,的结石患者出现血尿，其中只有一,部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通,过化验尿能发现。,无症状：,不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。,当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿 。,临床表现尿：,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下,列几种要首选经皮肾镜,:,（,1,）大于,2.5cm,肾结石，尤其是铸型结石；,（,2,）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等,;,（,3,）胱氨酸结石、,ESWL,无效的一种草酸钙结石。,（,4,）输尿管上段或连接部狭窄。,（,5,）取肾孟、输尿管上段的异物。,PCNL适应症各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药,2-4,周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。,严重心、肺功能不全、无法承受手术者。,重度糖尿病和高血压未纠正者。,结石合并同侧肿瘤,急性感染或有肾结核者不宜行,PCNL,严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向,未控制好的尿路感染。,PCNL禁忌症不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等,护理查房,经皮肾镜碎石取石术后护理查房课件,病例汇报：一般资料,患者，邹林清，男，,45,岁，以,“反复腰背部疼痛不适,10+,年，,加重一周”,为主诉，于,2016-09-20,入院。测,T:36.8 P:64,次,分,R:20,次分,BP,：,100 72mmHg,，患者无明显诱因出现腰腹,部疼痛，以左侧为主，呈阵发性胀痛不适，院外口服“止痛”,药，既往有“左肾切开取石手术史“。,查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾结石（多发） 双肾局限,性积液；考虑：,1,、左肾啊多发结石,2,、双肾积水， 其余常,规检查未见明显异常。,诊断为：,1,、左侧泌尿系结石伴左肾重度积液,2,、双肾积水,病例汇报：一般资料患者，邹林清，男，45岁，以“反复腰背部疼,术前检查,常规准备,血、尿 常规、肝功、生化,心脏彩超,心电图,胸片、,CT,等检查,术前检查常规准备,专科检查,1,、腹部平片，静脉尿路造影（,IVU),， 了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。,2,、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。,专科检查1、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)， 了解肾脏结构,术前准备,根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣,.,术前备悬浮红细胞,4u,新鲜冰冻血浆,400ml.,术前,12,小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠,术前准备 根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣 .,护理措施,完善有关术前检查后，于,9,月,22,日,10:30,分 在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术、右侧输尿管镜检查术，放置肾造瘘管及尿管，置入输尿管镜，术中所见:左肾肾盂、肾盏有大小不等结石。用0.55mm钬激光光纤对准并击碎结石并冲洗出。,13:45,分术毕返回病房。,护理措施完善有关术前检查后，于9月22日10:30分 在全麻,护理措施,术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双鼻管吸氧,2,升分 ，留置左肾造瘘管在位，引流出血性液，留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液。予以（头孢呋辛钠）抗感染 、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（维生素,C,、平衡液）补液等对症治疗。嘱患者卧床休息,7-10,天。,护理措施 术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心,2024/8/28,护理措施,术后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、饮食欠佳，肛门已排气未排便，患者诉左腰部疼痛不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。肾造瘘管引流通畅，引流出少量淡红色液体，18h45分引流量：890ml。尿管引流通畅，引流出淡红色尿液。嘱患者进流质饮食，继续予以抗感染、止血、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。,2023/9/3护理措施 术后第一天，患者神志清楚，精神,术后观察要点,经皮肾镜碎石取石术后护理查房课件,密切密切观察病情变化,全麻清醒后返回病房，去枕平卧,8,小时，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。,24h,内心电监护仪应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。遵医嘱给予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通畅，防滑脱、受压。密切观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医生。,密切密切观察病情变化 全麻清醒后返回病房，去枕平卧8小时，,基础护理,术后回病房后平卧,8h,后取半坐卧位，有利于肾造瘘管引流，,8h,后每,2h,翻身及按摩受压皮肤,1,次，以防止褥疮。术后绝对卧床休息,6-8,天，以防止过早活动引起术区出血，注意造瘘口周围皮肤清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激造瘘处周围皮肤。同时还应该保持床单位清洁干燥，患者衣裤应该经常更换，为患者做皮肤按摩，让患者保持清洁舒适，促进康复。,基础护理 术后回病房后平卧8h后取半坐卧位，有利于肾造瘘管,饮食护理,患者术后第一天肠蠕动恢复后进流质饮食。如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第二天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋米汤等；第三天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。,饮食护理 患者术后第一天肠蠕动恢复后进流质饮食。如菜汤、肉,心理护理,掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗和护理。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分休息，合理安排睡眠时间，有利于疾病的康复。,心理护理 掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因,肾造瘘管的护理,肾，术后瘘管是取石的重要通道，术后常规放置,16F,肾造瘘管,1-2,根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要,期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。,术后,5-7,天拔除，如术后出现血尿或有残留结石则保留管道,5-10,天，或再次复查,B,超后决定拔管时间。,肾造瘘管的护理 肾，术后瘘管是取石的重要通道，术后常规放,肾造瘘管的护理,肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水,5-10ml,小剂量低压冲洗，保持引流通畅。,严格记录,24h,肾造瘘管引流量，严密观察引流物液的颜色、性状。,定时更换引流袋。,拔管前夹管,24-48h,，观察有无腹胀不适。,拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保持好皮肤。,肾造瘘管的护理 肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压，防,留置导尿的护理,术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用,0.5%,碘伏棉球擦拭,2-3,次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后,4-6,天拔除导尿管。,留置导尿的护理 术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和,血尿,： 与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了粘膜血管等有关，一般在,2-3,天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血、抗炎、补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状，并做好记录。手术后,7-10,天易出现继发性出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管,2h,再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭,4-6h,再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。,术后的并发症及护理,血尿： 与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中,术后的并发症及护理,全身或肾周感染：,应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，注意尿液引流的量、色、性状的观察。,水、电解质失衡：,是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。,术后的并发症及护理全身或肾周感染： 应观察体温有无发热，遵,术后的并发症及护理,肾盂穿孔及邻近脏器损伤：,主要是因为穿刺点选择不当，进针角度不当或进针过深等因素引起，术后应严密观察腹部体征及有无气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。,术后的并发症及护理,出院指导,1,、专科指导：嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。患者出院后定期复查,B,超或腹部,X,线平片，,3,个月内避免重体力劳动和剧烈运动。,2,、 饮食指导：向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素,B6,的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过,100g,，减少脂肪和 糖的摄入，每日食盐总量不超过,5g,，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒。,出院指导 1、专科指导：嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。,谢谢！,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,36,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,37,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,38,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,39,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,40,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,41,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,42,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,43,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,44,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,45,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,46,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,47,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,48,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,49,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,50,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,51,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,52,