乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关 山,北京同仁医院肿瘤中心,乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展,-,2024/8/28,关 山北京同仁医院肿瘤中心乳腺癌,腋淋巴结清扫,放疗,淋巴系统受损或阻塞,上肢淋巴回流障碍,淋巴液滞留,在软组织内,发生率,:1777%,淋巴水肿,相关疼痛,感觉障碍,关节活动度下降,-,2024/8/28,腋淋巴结清扫淋巴系统受损或阻塞 淋巴液滞留发生率:177,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率,肿瘤大小 腋窝淋巴结转移,2cm or smaller 32%,2cm up to 5cm 47%,5cm (T3 or T4) 65%,（,M.D.Anderson),目前,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为,50%,早期乳腺癌人群（,T1-2 N0M0,），,70%,不伴淋巴结转移率,-,2024/8/28,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率 肿瘤大小,准确确定腋淋巴结状况,针对性的指导腋窝淋巴结清扫,避免清扫所致并发症,改善乳腺癌患者的生活质量,前哨淋巴结活检的意义,早期乳腺癌的康复,心理,身体,社会,SLNB,是一项腋窝准确分期的微创活检技术,-,2024/8/28,准确确定腋淋巴结状况前哨淋巴结活检的意义早期乳腺癌的康复,SLND,指南初始,-,2024/8/28,SLND指南初始 -2023/9/4,1960 Gould,唾液腺肿瘤提出,1977 Cabanas,阴茎癌成功应用,1992 Morton,SLN,恶性黑色素瘤,1993 Krag,放射性同位素示踪剂法,1994 Giuliano,生物染料法,SLN,乳腺临床研究,前哨淋巴结概念,-,2024/8/28,1960 Gould 唾液腺肿瘤提出前哨淋巴,乳腺淋巴引流模型的建立,-,2024/8/28,乳腺淋巴引流模型的建立 -2023/9/4,前哨淋巴结示踪原理,腋前哨淋巴结位置：第三肋，腋前线，胸大肌外侧缘软组织的深层,淋巴流向是有序的可以预测的,肿瘤淋巴扩散是渐进的,SLN,是最先遭遇肿瘤细胞的第一个淋巴结,SLN,组织学状态可以预测区域淋巴结状态,-,2024/8/28,前哨淋巴结示踪原理腋前哨淋巴结位置：第三肋，腋前线，胸大肌外,SLND,乳腺癌转移的第一站淋巴结,NSABP B-32,试验（,对,5611,例腋淋巴结临床检查阴性患者,),结果：,SLNB+ALND,组和,SLNB,组，平均随访,95,个月：,DFS,、总局部复发率无显著差异。,NSABP-32,EIO-10,年,SLND ALND,SLND ALND,病例数,2011 1975,257 259,腋窝复发,14,（,0.7%,）,8,（,0.4%,）,2,（,0.8%,）,0,腋窝复发率比假阴性率低，生存率无显著差异,-,2024/8/28,SLND乳腺癌转移的第一站淋巴结NSABP B-32 试验（,临床淋巴结阴性乳腺癌,或准备行全乳切除的导管内癌的患者,可触及的肿大淋巴结或影像学可疑淋巴结穿刺活检阴性,前哨淋巴结活检的适应症,不适合于炎性乳腺癌和,4,期肿瘤,-,2024/8/28,临床淋巴结阴性乳腺癌前哨淋巴结活检的适应症不适合于炎性乳腺癌,前哨淋巴结的检出,影像学,核医学,外科,病理学,多学科合作团队,提高病理的即刻诊断率，减少假阴性,RT-PCR,技术的应用提高 微小转移的检出,-,2024/8/28,前哨淋巴结的检出影像学多学科合作团队提高病理的即刻诊断率，减,SLND,前哨淋巴结的定位,示踪剂,染料（,1%,亚甲蓝等）,同位素（,Tc,99,m,）,探测仪,其他：荧光示踪,注射部位,乳晕区皮下,瘤周乳腺,瘤表皮下,/,皮内,放射性药剂,巨噬细胞摄取,Tc99m,标记的硫胶体,Tc99m,标记的美罗华,蓝色染料（异硫蓝及专利蓝）,与间质蛋白结合,-,2024/8/28,SLND 前哨淋巴结的定位示踪剂 染料（1%亚甲蓝等）注射,切除的前哨淋巴结,同位素浓聚并蓝染的淋巴结,同位素浓聚的淋巴结,蓝染或位于淋巴管末端的淋巴结,4.,可触及的淋巴结（无论是否同位素浓,聚或蓝染的淋巴结）,M.D.Anderson,SLN,靶区放射计数较背景计数升高,10,倍,SLN,完全切除,切除后部位与相对背景放射活性比,150%,-,2024/8/28,切除的前哨淋巴结同位素浓聚并蓝染的淋巴结M.D.Anders,SLND,Kim, CANCER 2006,年荟萃分析,SLN,扫描成功率,假阴性率,仅用蓝色染料,83.1%,10.9%,仅用放射性胶体,89.2%,8.8%,同时应用,91.9%,7.0%,医师掌握程度,:,检出率, 95%,假阴性,5cm,，肿瘤转移性明显增加，淋巴管瘤栓形成,部位；靠近腋窝的肿瘤,2),新辅助化疗后,NAC,后淋巴管受损，纤维化,假阴性增加,3,）内乳淋巴结活检,即使腋窝前哨淋巴结阴性，不到,10%,的病,例存在内乳淋巴结阳性,UICC,指南（,6,版）乳房内侧，中央,区的肿瘤,内乳,+,腋窝,SLNB,4,）病理检查相关的假阴性,5,）示踪剂相关的假阴性,单一方式，活检时间，,BMI,指数,年龄,前哨淋巴结活检假阴性,-,2024/8/28,SLND1)肿瘤大小及部位假阴性前哨淋巴结活检假阴性 -,乳腺淋巴引流通道,-,2024/8/28,乳腺淋巴引流通道 -2023/9/4,所有前哨淋巴结阳性的病人，我们都需要做腋窝完全清扫吗？,SLNB,-,2024/8/28,所有前哨淋巴结阳性的病人，我们都需要做腋窝完全清扫吗？SLN,ITC,pN1mi,SLN(+),2,SLN(+),-,2024/8/28,ITCSLN(+) -2023/9/4,SLN,转移灶类型判定标准,宏转移：,淋巴结内存在一个以上,2mm,肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有,ITC,的淋巴结不作为,pN,分期阳性淋巴结，但应另外记录为,ITC,。,微转移,：肿瘤病灶最大径,0.2mm,但,2.0mm,，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇,200,个细胞。,ITC,：,单个细胞或最大径,0.2mm,的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇,200,个细胞，淋巴结不同纵,/,横切片或不同组织块不能累计计数,-,2024/8/28,SLN转移灶类型判定标准 -2023/9/4,前哨淋巴结微转移的临床重要性,SLN,微转移为预后不良因素,病因,特异性生存率,及,DFS,小于淋巴结阴性患者,94.1%,和,96.9%,，,79.6%,和,87.1%,，,P=0.02,，,P=0.03 (5,年,),77%,和,90%,，,71%79%,，,P0.01 (10,年,),对选择临床治疗具有重要意义,-,2024/8/28,前哨淋巴结微转移的临床重要性 SLN微转移为预后不良因素,Mirror,：,SLN,微转移（无辅助治疗,)DFS,下降,2006,年,ASCO,：,0.2-2mm,应行,ALND,McCready SLN,存在微转移时，非,SLN,有,25-35%,可能,同时存在微转移,Galilberti ,Boer:,如果存在微转移，辅助治疗可以改善,这些病例预后，治疗计划应包含微转移在内的综合考虑,前哨淋巴结微转移的临床重要性,-,2024/8/28,Mirror：SLN微转移（无辅助治疗)DFS下降 前哨淋巴,931,例,5cm,，,SLN,伴有微转移,IBCSG23-01,中位随访,57,个月,SLNB,ALND,DFS,87.3%,88.4%,OS,97.6%,98.0%,5,年腋窝复发率,1.1%,0.2%,2013,-,2024/8/28,931例 5cm，SLN伴有微转移IBCSG23-0,-,2024/8/28,-2023/9/4,SLN,微转移,(PN1mi),2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola,多中心临床试验 （,2012,）,该研究目的是，研究对于经前哨淋巴结,(SN),活检发现存在微转移的早期乳腺癌患者，避免腋窝淋巴结彻底清扫,(ALND),是否足以得到与腋窝淋巴结彻底清扫术同样的预后信息和病情控制。,新确诊的早期乳腺癌患者,247,例,(T 3.5 cm,临床,N0, M0),，这些患者均主要采用手术切除的治疗手段。所有患者的前哨淋巴结均出现微转移。,腋窝淋巴结彻底清扫组,(,对照组,),或临床随访组,(,实验组,),。研究人员进行的平均随访时间为,5,年，随后他们对复发率进行评价，该研究的主要目标为无病生存期。,两组间无病生存期不存在差异,(p = 0.325),，并且两组患者均未出现癌症相关的死亡病例。因此，研究结果强烈建议，对于前哨淋巴结出现微转移的早期乳腺癌患者，进行选择性前哨淋巴结切除术足以控制局部及远端病情，同时对于生存期不产生显著影响。,-,2024/8/28,SLN微转移(PN1mi)2012.9.7Annals of,T1,或,T2,1-2,个阳性,SLN,已进行保乳手术,已计划全乳放疗,还没有接受新辅助化疗,需满足以下标准,-,2024/8/28,T1或T2需满足以下标准 -2023/9/4,Z0011,试验,评价,SLN,阳性，做与不做,ALND,患者生存差异,总的复发和生存无差异。常规腋窝清扫并无充足的理由对前哨淋巴结阳性的,T1,2,患者加以选择或可安全的避免腋窝清扫,多变量分析显示，病人年龄（,P=0.026,）和肿瘤高分级（高,Bloom-Richardson,评分，,P=0.0258,）是复发独立预测因子,中位随访,6.3Y,SLND + ALND,N 420,SLND,N 436,局部复发,15,（,3.6%,）,8,（,1.8,）,区域复发,2,（,0.5%,）,4,（,0.9%,）,总复发,OS,17,（,4.1%,）,92.5%,12,（,2.8%,）,91.8%,-,2024/8/28,Z0011 试验评价SLN阳性，做与不做ALND患者生存差异,2013ST Gallen,共识,临床淋巴结阴性的,T1-2,期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳放疗时，前哨淋巴结,1-2,个,1,个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,哪些,SLND,阳性的患者仍然值得后续的,ALND?,前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床,N+,，,T3,，,SLNB,阳,3,，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,-,2024/8/28,2013ST Gallen 共识 临床淋巴结阴,SLNB,前哨淋巴结活检的时机,新辅助化疗前？后？,-,2024/8/28,SLNB前哨淋巴结活检的时机 -2023/9/4,有利于治疗计划,可能失去避免,ALND,的机会,两次手术可能,新辅助化疗无效，新转移？,更多避免不必要的,ALND,一次手术可完成,化疗后对检出率，假阴性率的影响？,前哨淋巴结活检的时机,新辅助化疗前,SLND,新辅助化疗后,SLND,-,2024/8/28,有利于治疗计划 更多避免不必要的ALND前哨淋巴结活检的,Lancet Oncol,：,(2013.5.30),设有四个研究队列、前瞻性、多中心队列研究，研究在德国和奥地利的,103,个机构中进行,组,A: cN0-SLNB-pN1-NAC,组,B:,SLNB,cN1-NAC,ycN(0)-,组,CSLNB,和,ALND,cN(+)-,组,D-ALND,检出率为,99.1%,检出率为,80.1%,假,阴性率为,14.2%,检出率为,60.8%,假阴性率为,51.6,%,第二次前哨淋巴结活检,1737,例,SENTINA,研究,-,2024/8/28,Lancet Oncol： (2013.5.30)设有四,SLND,689,例,cT0-4N1-2M0,，新辅助化疗后,SLNB-ALND,SLNB,成功率,92.7%,，准确率,91.2%,，假阴性率,14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA,试验,1737,例,cN0-1,，新辅助化疗前,SLNB,成功率,99.1%,，,SLNB,阳性者新辅助化疗,后再次接受,SLNB,成功率,60.8%,，假阴性率,51.6%,新辅助化疗后由,cN1,降期至,cN0,者。,SLNB,成功率,80.1%,，假阳性率,14.2%,-,2024/8/28,SLND689例cT0-4N1-2M0，新辅助化疗后SLNB,乳腺癌患者新辅助化疗前宜进行前哨淋巴结活检,cN0,在新辅助化疗前后均可行,SLNB,临床淋巴结阳性者在新辅助化疗后成功率低，特别是假阴性率高，存在明显不足,在新辅助化疗进行之前，前哨淋巴结活检是一种可靠的诊断方法。在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,SENTINA,研究,2013,2008,年,NCI,共识,-,2024/8/28,乳腺癌患者新辅助化疗前宜进行前哨淋巴结活检cN0在新辅助化疗,2011,2012,2013,SLNB,NCCN,-,2024/8/28,201120122013SLNBNCCN -2023/,SLN,转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理,SLN,阴性：不需进行腋窝处理,宏转移：,ALND,是标准治疗,微转移：单个,SLN,微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行,ALND,；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。,ITC,：目前认为,ITC,对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行,ALND,。,-,2024/8/28,SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理SLN阴性：不,总结,1,SLN,阴性：不需进行腋窝处理,ITC,：目前认为,ITC,对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行,ALND,临床淋巴结阴性的,T1-2,期乳腺癌患者,接受保乳手术及全乳放疗时,，前哨淋巴结,1-2,个,1,个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,-,2024/8/28,总结1SLN阴性：不需进行腋窝处理 -2023/9/4,总结,2,在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,cN0,在新辅助化疗前后均可行,SLNB,-,2024/8/28,总结2在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.,Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,-,2024/8/28,The role of SLNB and ALND f,谢谢！,-,2024/8/28,谢谢！ -2023/9/4,然而,随着辅助治疗的应用,内乳区淋巴结的活检已被,渐渐弃用。许多研究,12-14,也表明,内乳淋巴结的复发率不足,1.5%,这应归功于辅助治疗特别是内乳区放疗的应用。由,于内乳淋巴结活检创伤大,临床意义争议多,在临床操作中,并不常规推荐行内乳区,SLNB,。术前行淋巴闪烁显影发现,内乳淋巴结时,可以考虑行内乳区,SLNB,2008,年,NCCN,指南,31,指出在有经验的,SLNB,团队的,支持下,临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针,或空芯针活检为阴性的患者都可以行,SLNB,SLN,阴性的患,者可以不做腋窝淋巴结的清扫。通过,SLNB,指导选择性的,ALND,已成为欧美国家和我国部分医院临床,、,期乳腺癌,的标准治疗方式。,-,2024/8/28,然而,随着辅助治疗的应用,内乳区淋巴结的活检已被2008年N,哪些,SLND,阳性的患者仍然值得后续的,ALND?,NSABP04,Galimberti,研究（,377,例,PN1mi),R: 5%,；,Z0011 (,宏转移,2,个）,6.3,年，,R,：,SLND: 0.9%,ALND: 0.5%,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床,N+,，,T3,，,SLNB,阳,3,，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要,?,15%,的病例术后病理诊断合并浸润性癌,DCIS,伴微浸润病例中 有,7%,前哨淋巴结存在为浸润（,Sakr,2006),高危的,DCIS,，大于,5cm,-,2024/8/28,哪些SLND阳性的患者仍然值得后续的ALND?NSABP04,Z0011,大部分是老年女性,或只有,1,个阳性淋巴结,40%,仅有微转移,剩余的淋巴结肿瘤负荷有多少,全身治疗和不针对腋窝的放疗？,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要,?,15%,的病例术后病理诊断合并浸润性癌,DCIS,伴微浸润病例中 有,7%,前哨淋巴结存在为浸润（,Sakr,2006),高危的,DCIS,，大于,5cm,新辅助化疗后,SLNB,阴性可仅行线性放疗,新辅助化疗后,SLNB,阳性可行,ALND,老年原位癌无须,SLND,2013ST Gallen,共识,Czerni:SLN,为微转移、宏转移的病人，,non-SLN,转移发生率分别为,12%,、,37%,。,不到一半的,SLN,为,ITC,的病人进行了腋窝淋巴结清扫，但无,non-SLNs,转移,-,2024/8/28,Z0011导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要?15% 的病例,2011,年,SLND,早期乳腺癌人群（,T1-2N0M0,），淋巴结转移率,30%,61.4-72.6%,仅有,SLN,转移,SLN,为阴性时，仅行,SLNB,是恰当、安全、有效的,-,2024/8/28,2011年 SLND 早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋,-,2024/8/28,-2023/9/4,-,-,- -,2011,年,St.Gallen,共识讨论,:,91%,认为全乳切除，,SLN,检测出,ITC,，不必行腋窝淋巴结清扫，,93.3%,认为保乳手术，,SLN,检测出,ITC,，不必行腋窝淋巴结清扫。,76.7%,认为，当单个,SLN,检测出,0.2,2.0mm,转移时，不必行腋窝淋巴结清扫。,-,2024/8/28,2011年St.Gallen共识讨论: -2023/9,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.,Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,-,2024/8/28,The role of SLNB and ALND f,-,2024/8/28,-2023/9/4,