永久性心脏起搏器临床应用基础知识--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,永久性心脏起搏器临床应用基础知识,1,PPT课件,永久性心脏起搏器临床应用基础知识1PPT课件,起搏器基本概念,2,PPT课件,起搏器基本概念2PPT课件,一、什么是心脏起搏器,它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。,作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。,其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用,。,3,PPT课件,一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使,人工心脏起搏器的发展史,永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自,1958,年第一台心脏起搏器植入人体以来，,40,多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。,4,PPT课件,人工心脏起搏器的发展史永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治,起搏器的历史,第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器,(1958,年,),起搏器的进步,5,PPT课件,起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958,起搏器的,歷史,6,PPT课件,起搏器的歷史6PPT课件,起 搏器系统由脉冲发生器及电极组成。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。脉冲发生器体积小，但其中有电池，还有几万个元件组成的多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。起搏电极有单极与双极之分。,单极电极,导线的顶部电极（,）与脉冲发生器金属壳（,+,）构成单极起搏和感知，,双极电极,导线的顶部电极（,）与体部的环状电极（,+,）构成双极起搏和感知。,1.,起搏器系统,7,PPT课件,起 搏器系统由脉冲发生器及电极组成。,起搏器的组成部分与电路,脉冲发生器,：,电路,/,电池,电极导线,阴极,/,人体组织,阳极,其它,传感器,脉冲发生器,电极导线,阳极,8,PPT课件,起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：脉冲发生器电极导线阳极8P,起搏器的组成,脉冲发生器,电极导线,9,PPT课件,起搏器的组成脉冲发生器9PPT课件,电极导线,组成：,导体,连接器杆,绝缘体,电极,作用：,探测（感知）心腔内电信号,将电刺激传到心肌层,10,PPT课件,电极导线组成：作用：10PPT课件,起搏器的分类,按放置时间： 临时起搏器： 起搏电极放 置时间一般在,12,周内，最长不超,过,1,个月。脉冲 发生器置于体外,永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。,脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜,与皮下组织之间的囊袋内。,按起搏器的性能：,固有频率起搏器,按需型起搏器,抗快速心律失常型起搏器,11,PPT课件,起搏器的分类按放置时间：,根据电极导线植入的部位分成：,单腔起搏器：,VVI,起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；,AAI,起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。,双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房,室顺序起搏。,三腔起搏器：,双房（左房,+,右房）,+,右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）；,右房,+,双室（右室,+,左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。,四腔起搏器：双房,+,双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器,99%,以上都是单腔或双腔起搏器，,12,PPT课件,根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器：12PPT,起搏器功能特点及分代,自,1958,年,10,月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已,50,余年。,50,年来起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点，可将人工心脏起搏器分成,4,代,人工心脏起搏器的分代及功能,第三代生理性起搏器在起搏与感知基本功能的基础上，又增加了很多生理性功能。例如,频率适应性起搏功能,，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。,13,PPT课件,起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人,日常活动,频率适应性起搏,固定频率起搏,正常心率,150,100,50,0,睡眠,醒来,静座,走路,奔跑,休息,心率,(bpm),心率随活动量改变,14,PPT课件,日常活动频率适应性起搏固定频率起搏 正常心率15010050,起搏器功能及类型,随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表,北美和英国起搏及心电生理学会代码（,NBG,代码）,I,起搏的心腔,II,感知心腔,III,对感知,的反应,IV,程控功能,频率适应,V,抗快速心律,失常功能,V:,心室,V:,心室,T:,触发,P:,频率和,/,或,输出简单程控,P:,起搏,（抗心动过速）,A:,心房,A:,心房,I:,抑制,M:,频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控,S:,电击,（转复,/,除颤）,D:,双腔,(A+V),D:,双腔,(A+V),D:,双重,(T+I),C:,通讯遥测,D:,双,(P+S),O:,无,O:,无,O:,无,R:,频率应答,O:,无,S:,单腔,(A,或,V),S:,单腔,(A,或,V),O:,无,15,PPT课件,起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏,普通起搏器分类,可根据电极导线植入部位进行分类,：,单腔起搏器,。分为,VVI,起搏器（电极导线放置在右室心尖部,),和,AAI,起搏器（电极导线放置在右心耳）。,双腔起搏器,。植入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其中自身心房,P,波被感知，经,DDD,起搏器传导后引起心室起搏。,VAT,则是其常见的一种工作模式，即佩带,DDD,起搏器的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用的起搏器,99%,以上都是单腔或双腔起搏器。,16,PPT课件,普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：16PPT课件,三腔起搏器,左心房,+,右心房,+,右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动）,右心房,+,右心室,+,左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）。,四腔起搏器,双心房,+,双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）,17,PPT课件,三腔起搏器17PPT课件,AAI,型起搏器,型起搏器,18,PPT课件,AAI型起搏器型起搏器18PPT课件,双腔起搏器,三腔起搏器治疗心力衰竭,19,PPT课件,双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭19PPT课件,感知灵敏度和感知安全度,感知灵敏度,是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（,mV,）为单位。例如感知灵敏度设为,2mV,时，则,2mV,或,2mV,以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为,感知安全度,。例如自身心电活动（,P,波或,QRS,波）振幅为,2mV,，而感知灵敏度设在,0.5mV,，此时感知安全度为（,2mV/0.5mV,）,x100%=400%,。一般感知安全度在,200-300%,以上。,20,PPT课件,感知灵敏度和感知安全度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活,感知功能不良与调整,起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。,感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为,1.5mV,，调整为,1.0mV,或,0.5mV,，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常,21,PPT课件,感知功能不良与调整起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引,22,PPT课件,22PPT课件,适应症,23,PPT课件,适应症23PPT课件,起搏治疗的适应症,缓慢性心律失常,预防房颤、预防和治疗长,QT,间期综合征的恶性室性心律失常,辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭,神经介导性晕厥,24,PPT课件,起搏治疗的适应症缓慢性心律失常24PPT课件,缓慢性心律失常起搏治疗的适应症,1.,伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；,2.,束支,-,分支水平阻滞，间歇发生二度,房室传导阻滞，有症状者；虽无症状，但在观察过程中,H-V,间期,100ms,者；,3.SSS,或,AVB,，心室率经常,50,次,/,分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率,40,次,/,分； 虽无症状，但有,3,秒的,RR,间隔；,4.,由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或,RR,间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治）；,5.,有窦房结功能障碍及,/,或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。,内科学七版,P224,25,PPT课件,缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.伴有临床症状,为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下,:,I,类,:,已证实和,(,或,),一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。,II,类,:,某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。,IIa,类,:,有关证据和,(,或,),观点倾向于有用和有效。,IIb,类,:,有关证据和,(,或,),观点尚不能充分说明有用和有效。,III,类,:,已证实和,(,或,),一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用,26,PPT课件,为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组,SSS,的永久性起搏治疗适应证,类,(1) SSS,表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或,加重心动过缓并产生症状者。,(2),因窦房结变时性不良而引起症状者。,a,类,(1),自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率,40,次,/ min,，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发,生的心动过缓有关。,(2),不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。,b,类,清醒状态下心率长期低于,40,次,/ min,，但症状轻微。,类,(1),无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓,(,心率, 40,次,/ min),。,(2),虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。,(3),非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。,心脏起搏器治疗适应症,心血管网,2009-1-26,文章编号,W027869,27,PPT课件,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起,从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓（40bpm）者，伴相关症状（类）或有症状未能证实因果关系（a）时，都应植入起搏器。,1,严重心动过缓的心率标准,应当了解，2002年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm，而1998年指南中的心率标准为35bpm,说明适应证的标准已经放宽。,2,对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识,所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药物副作用时，应当停服阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器类指征。,3,对于伴发症状的认识,临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，因为症状明显与心律的关系也明显。,但是对长期心动过缓伴有的慢性症状，包括患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被忽视，这部分人的症状应视为有症状。,还应当注意心动过缓的一些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状，或曰都与心动过缓密切相关的症状：例如腔隙性脑梗、心房颤动等。,作者,认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。,28,PPT课件,从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发,4,窦房结变时性功能不良而伴症状者,1）变时性功能不良的定义,窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为“变时功能不良”或称变时性异常。,2）变时性功能不全的发病率,不同作者应用标准不同，发病率不同。,Rickards,的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%的人存在变时性功能不良；,Rosenqvist,认为，以运动后心率120bpm为标准，病窦患者的40%（28%50%）伴有变时性不良；另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80%为标准时，病窦患者58%合并变时性功能不全。,3）变时功能不良分类,（1）变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停止后心率速降型。,（2）变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率,29,PPT课件,4窦房结变时性功能不良而伴症状者29PPT课件,2008,年,ACC/AHA/HRS,心脏节律异常装置治疗指南,窦房结功能异常,指南明确指出,症状性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率, 300 ms),，缩短,AV,间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。,(2),神经肌源性疾病,(,肌发育不良、克塞氏综合征等,),伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。,类,(1),无症状的一度房室阻滞。,(2),发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度,型房室阻滞。,(3),预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。,33,PPT课件,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组成人获得性AVB,2008,年,ACC/AHA/HRS,心脏节律异常装置治疗指南,成人获得性房室传导阻滞,任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。,(1),出现有症状,(,包括心力衰竭,),的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。,(2),清醒时,窦律下无症状,记录到,3s,的心搏暂停,或,40,次,/min,的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。,(3),伴有无症状的心房颤动和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间,5s,。,(4),房室结消融后患者。,(5),心脏外科手术后,无恢复的希望。,34,PPT课件,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南成,(6),神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯,-,塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞,无症状的三度房室阻滞平均心室率,40,次,/min,伴有心脏增大,(,或左室功能异常,),或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律,40,次,/min,、无症状也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His,束及以下的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄,QRS,波群的无症状的二度,型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。,对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞,(,一度、二度、三度,),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。,无症状的一度房室阻滞,在,His,束上或不知阻滞部位的二度,I,型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。,35,PPT课件,(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的适应证,类,(1),双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。,(2),双分支或三分支阻滞伴二度,型房室阻滞。,(3),交替性双侧支阻滞。,a,类,(1),虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因,(,尤其是室性心动过速,),引起的晕厥。,(2),虽无临床症状，但电生理检查发现,HV,间期,100 ms,。,(3),电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。,b,类,神经肌源性疾病,(,肌发育不良、克塞氏综合征等,),伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。,类,(1),分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。,(2),分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。,36,PPT课件,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证,类,(1),二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。,(2),有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。,(3),手术后二至三度房室阻滞持续, 7,14 d,，预计不能恢复。,(4),先天性三度房室阻滞合并宽,QRS,逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。,(5),婴儿先天性三度房室阻滞，心室率, 50,55,次,/ min,，或合并先天性心脏病，心室率, 70,次,/min,。,(6),心动过缓依赖性持续性室性心动过速,(,室速,),，可合并或无长,QT,间期，起搏治疗被证明有效。,a,类,(1),慢快综合征，需长期药物治疗,(,地高辛除外,),。,(2),先天性三度房室阻滞，,1,岁以上，平均心率, 50,次,/ min,或有,2,3 s,的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。,(3),长,QT,综合征合并,21,二度房室阻滞或三度房室阻滞。,(4),无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率, 3 s,长间歇。,(5),先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。,b,类,(1),暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。,(2),先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄,QRS,波，心功能正常。,(3 ),青少年合并先天性心脏病， 静息时心率, 3 s,长间歇但患者无症状。,(4),神经肌源性疾病伴发的任何程度,(,包括一度,),的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。,类,(1),手术后暂时性房室阻滞， 其传导已恢复。,(2),无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。,(3),无症状的二度,型房室阻滞。,(4),青少年无症状的窦性心动过缓，心率, 40,次,/ min,，或最长间歇, 3 s,。,37,PPT课件,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年,2008,年,ACC/AHA/HRS,心脏节律异常装置治疗指南,儿童、青少年,(19,岁,),、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者包括,:,(1),有症状的窦性心动过缓,; (2),慢快综合征,; (3),严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少,7d,以上无恢复希望,先天性三度房室阻滞,伴宽,QRS,逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率,55,次,/min,或先天性心脏病三度房室阻滞心室率,70,次,/min,者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓, 1,岁后的先天性三度房室阻滞,(,平均心率,50,次,/min,心室停搏时间超过基础心动周期的,23,倍,或有相关症状的变时性功能异常,),先天性窦性心动过缓,(,平均静息心率,3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器,(a,类推荐,),。,先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无症状的先天性房室阻滞或青少年有可接受的心室率窄,QRS,波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率,3s,的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器,(b,类推荐,),。,先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。,38,PPT课件,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证,类,反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过,3 s,的心室停搏者。,a,类,(1),反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。,(2),明显的有症状的神经,2,心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。,b,类,无。,类,(1),颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。,(2),反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。,(3),场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。,39,PPT课件,中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神,2008,年,ACC/AHA/HRS,心脏节律异常装置治疗指南,高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥：,自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间,3s,导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。,反复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间,3s,者,要考虑植入永久性起搏器。,伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。,颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反应包括无相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器,40,PPT课件,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏,其他疾病的起搏治疗,肥厚梗阻型心肌病 选,DDD,起搏方式,（但对无梗阻的肥厚性心肌病,DDD,起搏治疗无明显效益）,扩张型心肌病 选,DDD,起搏方式,长,Q-T,间期综合征,快速心律失常,ICD,41,PPT课件,其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病 选DDD起搏方式 4,双心室起搏治疗,心衰,42,PPT课件,双心室起搏治疗心衰42PPT课件,双心室起搏治疗心衰,充血性心衰,NY,心功能,III,、,IV,级,左心室明显扩大,(LVD,65mm),LVEF0.35,完全性束支传导阻滞,药物疗效不满意,43,PPT课件,双心室起搏治疗心衰充血性心衰NY心功能III、IV级43P,双,室起搏前后,QRS,宽窄变化,- Stimulation On -,- Stimulation Off -,Lead III,起搏功能打开,起搏功能关闭,44,PPT课件,双室起搏前后QRS 宽窄变化- Stimu,起搏方式选择,45,PPT课件,起搏方式选择45PPT,选择起搏方式时应考虑的因素,心房状态,房室结状态,窦房结变时性反应,左心功能状态,46,PPT课件,选择起搏方式时应考虑的因素心房状态46PPT课件,选择最佳起搏方式,根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的最佳起搏方式：,窦房结功能正常的,完全性,房室,阻滞,或高度及二度,II,型阻滞者，可选用单极,VDD,或,DDD,起搏器。若同时有,变时性反应不良,者 ，可选用,DDDR,起搏器 。,房室传导功能正常的,窦缓,，可选用,AAI,，,DDD,；若同时有,变时性反应不良,者可用,AAIR,起搏。,对频发的心,房颤,动 、心房扑动及室上速,并发,窦性停搏或,明显过缓,者,只能,选用,VVI,或,VVIR,起搏方式。,v,双结病变者可选用,DDD, DDDR,起搏,。,47,PPT课件,选择最佳起搏方式根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的,DDD,起搏器的多种功能,它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的,A-V,延迟性间期,(,约,0.12,0.20s),如心室无自身搏动出现，则起搏器发出脉冲，激动心室,如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，,DDD,起搏器感知之后可以有两种反应方式：,以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。,心房的自身激动发生之后，如在规定的,A-V,延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。,48,PPT课件,DDD起搏器的多种功能它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。,优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。,缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能,。由起搏器介导的心动过速（,PMT,）。,DDD-,双腔起搏、感知，由,心房跟踪实现频率适应,49,PPT课件,心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。DD,心脏起搏方式,DDDR-,有心房跟踪和频率,适应功能的双腔起搏,50,PPT课件,心脏起搏方式 DDDR-有心房跟踪和频率50PPT课件,DDDR,起搏器克服了,DDD,起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并,AVB,及阻滞同时心房变时性反应障碍者。,51,PPT课件,DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。,起搏模式选择流程图,三个问题,:,1.,有无房性快速心律失常,?(,能否起搏心房,?),2.,有无房室结功能障碍,?,3.,有无窦房结功能障碍,?,52,PPT课件,起搏模式选择流程图 三个问题:52,起搏模式选择流程图,VVI. VVIR,VDD,DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR,DDDR,DDD. DDI,with RDR,(SSS),(CSS,VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with,SV PVARP,DDDR with,MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,53,PPT课件,起搏模式选择流程图VVI. VVIRVDDDDDR急性阵发性,DDIR 13%,Any Dual 9%,No Preference 9%,VVIR 5%,DDD 5%,DDDR 59%,美国患者选择的起搏方式,86%,以上的患者选择双腔方式,54,PPT课件,DDIR 13%Any Dual 9%No Preferen,并发症,55,PPT课件,并发症55PPT课件,永久起搏器的并发症,与置入手术有关的：,气胸和血气胸；,囊袋血肿；,误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室；,皮下气肿；,心律失常。,与电极导线有关的,心肌穿孔；,电极导线损坏；,静脉血栓栓赛和闭塞；,心外肌肉收缩；,输出阻滞；,电极移位；,电极导线感染,56,PPT课件,永久起搏器的并发症与置入手术有关的：56PPT课件,手术步骤及相关事项,57,PPT课件,手术步骤及相关事项57PPT课件,手术步骤及注意事项,消毒范围,术中常规采用,1%,利多卡因局麻，但应注意用药不宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。,58,PPT课件,手术步骤及注意事项消毒范围58PPT课件,手术步骤及注意事项,可,供导管插入的静脉共有,8,条，左右各,4,条，深浅各,2,对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。,常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺,59,PPT课件,手术步骤及注意事项可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深,锁骨下静脉穿刺及导管的送入,体位：,患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布巾或小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功。,穿刺步骤：,1,、穿刺点取锁骨下缘约,1cm,处的锁骨中点（甚至偏外）部位，局麻浸润至锁骨骨膜。,2,、用带生理盐水注射器的,18,号穿刺针紧贴皮肤或,30,度角（病人体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平）向内向上方向,进针，指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第,1,肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，是针管呈负压，当针刺入静脉即可见通畅的静脉回血涌如注射器内并有轻微的压力释放感。,3,、固定好针头，取下针管，从针腔中送入指引导丝，在,X,线透视下观察钢丝走行方向，顺序进入无名静脉、上腔静脉、右心房、和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用蚊式钳伸入皮下组织扩张，分离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。,60,PPT课件,锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位：60PPT课件,锁骨下静脉穿刺及导管的送入,4,、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉后，让病人暂时屏住呼吸，快速将扩张管和指引钢丝拔出，只留置套管在静脉腔内，由套管腔内迅即插入起搏电极导线，一直深入到右心房（在透视下），随后撕开 套管并同时拔除。局部压迫止血，然后在,X,线透视下再插送导管。,5,、如果植入双腔起搏器，需同时插入两根起导管，可由三种方法：,两次锁骨下静脉穿刺法：此法发生锁骨下静脉穿刺并发症机率增加，同时第一根导管容易被随后的穿刺碰伤或损坏。,一根套管送两根导管：前提条件是套管鞘的口径必须能容纳两根导管，,双套管送两根导管技术（保留钢丝技术）,61,PPT课件,锁骨下静脉穿刺及导管的送入4、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当,右心房电极的放置,1,、有心耳固定技术,:,右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位导管难以固定，右心耳具有深凹的肌小梁结构，形成一个自然囊袋，很有利于心房电极的放置于固定，因此首选安置部位是右心耳。,2,、心房电极主动性固定技术,螺旋电极置入）。,3,、冠状静脉窦电极导管固定技术：冠状静脉窦导管插入较浅时可进行心房起搏。导管插入较深时左室起搏。,62,PPT课件,右心房电极的放置1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺乏肌小梁,右心室电极的放置,右心室电极导管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少数患者可能需置于右室流入道或流出道等其他区域。,导管安置的步骤：,1,、操纵导管通过三尖瓣（弯钢丝技术、直钢丝技术、转动体位法）,2,、证实导管在右心室，电极头位于稳定的部位,3,、阈值测试符合要求,4,、导管保持合适的张力,63,PPT课件,右心室电极的放置右心室电极导管固定：一般右心室心尖部位最理想,阈值测试是置入术中非常重要、不容忽视的步骤，关系到术后能否正常起搏。,测试内容包括起搏阈值和感知阈值两项内容。,测试项目：电压、电流、心肌阻抗、,P,波和,R,波的振幅,测试时脉冲宽度应固定在,0.50.6ms,（与将置入起搏器的脉冲宽度相同）用稍高于病人自身频率起搏，变动输出电压强度，测定起搏阈值。,64,PPT课件,阈值测试是置入术中非常重要、不容忽视的步骤，关系到术后能否正,电极与脉冲发生器的连接,起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。,连接好后，要透视确定心房及心室电极是否移位。,再次测试一次起搏阈值后准备埋置脉冲发生器。,65,PPT课件,电极与脉冲发生器的连接起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。,脉冲发生器的埋置,埋置位置：,胸前左侧或右侧的胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内,作皮下囊袋和放置脉冲发生器时要掌握以下原则：,1,、应埋在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋在皮下组织内，否则会影响皮肤的血运，容易造成囊袋的皮肤坏死；更不应埋在胸膜肌下，否则可引起术后囊袋内出血及局部肌肉抽动。,2,、起搏器埋在囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下,2cm,左右，避免高于切口或与切口平行，不让会影响切口愈合。,3,、囊袋不宜过紧，否则起搏器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，是起搏器外露；但也不宜过松，以免日后起搏器发生翻转，牵拉导管移位。,4,、单极起搏器外壳的无关电极（阳极）面必须朝向皮肤，否则可至肌肉抽搐。,5,、在脉冲器埋置切口缝合之前要行正位及侧位的胸片。以再次确定电极是否正确置入,66,PPT课件,脉冲发生器的埋置埋置位置：66PPT课件,术后护理,回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫,812,小时，以防血肿。,并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。,常规给予抗生素,35,天预防感染。,12,天切口换药一次。,78,天根据愈合情况拆线。,卧床,23,天后可下床活动,病人下床活动后常规行,X,线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。,67,PPT课件,术后护理回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以,活动指导,卧床,24,小时,，可向左侧翻身,24,小时后床旁活动,，,1,周后再逐渐增加活动量， 抬臂，扩胸或“爬墙”，摸对侧耳垂，,术后,2,4,周可恢复正常的生活和工作，做不,太剧烈,的活动，散步、家务,5,12,周可,做活动量稍大,的活动，园艺、钓鱼,3,个月,内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，,避免高举手臂（以肩关节外展不超过,90,度为宜），避免提取重物,锻炼循序渐进,运动时心率不超过休息心率,5,10,次,/,分,68,PPT课件,活动指导卧床24小时，可向左侧翻身68PPT课件,心脏起搏器术后的,健康宣教,1,起搏器知识指导：,1,、年限一般是,5,至,10,年,2,、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、,安装日期、品牌等）,3,、,定期随访，术后,1,个月内,1,次，,3,个月内,1,次。,后每半年一次。年限前,1,至,2,年，随访时间由变为,1,至,3,个月。,69,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教1起搏器知识指导：69PPT课件,心脏起搏器术后的,健康宣教,2,病情自我监测：,1,、自数脉搏，每天,2,次，低于设定的起搏频率的误差超过,5,次,/,分，及时就医。,2,、勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医,3,、,突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及时就医,70,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教2病情自我监测：70PPT课件,心脏起搏器术后的,健康宣教,3,一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗法,二、核磁共振,三、电刀术：,1,将起搏器程控为,VOO,模式，避免电刀与起搏器或电极的直接接触,2,将地线盘放在适当位置，以使电流径路避开或远离起搏器系统。,3,使用时间短、有间歇、不规则脉冲，使用尽可能小的能量。,4,尽量使用双极电刀系统,5,准备好临时起搏和除颤设备,71,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教3一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗,心脏起搏器术后的,健康宣教,4,四、体外除颤,除颤器的电极片应昼远离起搏器（最少,13,厘米）,通过将除颤器电极片与植入的起搏器,/,电极系统垂直放置，可以将穿过起搏器和电极的电流减到最小,采用临床使用的最小有效能量输出,五、高能量辐射,X,射线和荧光镜透视检查不会影响起搏器运作,但起搏器不能接受高能量辐射如钴,60,或,射线的辐射,六、碎石术,提前将起搏器程控为,VVI,或,VOO,模式。起搏器与碎石波焦点的距离至少需要达到,2,5,到,5,厘米。,72,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教4四、体外除颤72PPT课件,心脏起搏器术后的,健康宣教,5,七、射频消融,1,手术前将起搏器程控为非同步起搏模式,2,避免己植入起搏器或电极与射频导管的直接接触,3,将地线盘放在合适的位置，以避免电流径路通过或靠近起搏器系统,4,准备好程控仪，以备临时起搏之需,八、大部分电器设备,一般不会影响起搏器运作。若出现干扰，只要关闭或移开电磁干扰源，起搏器功能便可恢复。,九、高压线,若与高压功率传输线的距离很近，它所产生的强大电磁干扰会影响起搏器运作。,十、通讯设备,如微波，线性功率放大器或文艺转播高功率传输器都可能产生强大 电磁干扰，在距离起搏器较近时，影响起搏器的运作。,73,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教5七、射频消融73PPT课件,心脏起搏器术后的,健康宣教,6,十一、家用电器：运转正常，正确连接地线的家用电器一般不会产生影响起搏器运作的电磁干扰。但也曾有在植入起搏器的部位正前方使用手持电动工具或电动刮胡刀而干扰起搏器运作的报告。,十二、电子监视器：电子监视设备，如商店的防盗装置，可能与起搏器产生相互作用。携带起搏器的病人可步行通过电子监视设备，但不要在附近做不必要的停留。,十三、手机：,起搏器与手机之间至少保持,15,厘米的距离,放在起搏器对侧的耳边,74,PPT课件,心脏起搏器术后的健康宣教6十一、家用电器：运转正常，正确连接,术后出院病人应注意的事项,最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。,不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。,遵照医生的复诊安排。,要把起搏器身份识别卡一直随身携带。,如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。,尽量避开接近有电磁干扰（,EMI,）的地方，如在接近,EMI,源后感觉有症状，请于医生联系。,在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器,不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所,75,PPT课件,术后出院病人应注意的事项最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的,起搏器禁入标志,76,PPT课件,起搏器禁入标志76PPT课件,电磁干扰 （,EMI,）,引起,EMI,的原因：,电器设备处于工作不佳状态或没有正确接地,可以产生巨大能量的电气设备，如工业发电机,电弧焊或电阻焊机,MRI,、放射治疗、经皮电神经刺激,商店和机场使用的金属探测器和安保系统,77,PPT课件,电磁干扰 （EMI）引起EMI的原因：77PPT课件,起搏器置入术后病人的随访,目的：,检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症,测试起搏阈值及各项参数,评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器,对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命,治疗原发症，防止和处理并发症,积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据,加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育,78,PPT课件,起搏器置入术后病人的随访目的：78PPT课件,起搏器置入术后病人的随访,随访时间：,最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位,半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态,以后每半年一次,预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次,79,PPT课件,起搏器置入术后病人的随访随访时间：79PPT课件,起搏器的程控和远程程控,80,PPT课件,起搏器的程控和远程程控80PPT课件,1.,旅行,埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。,装入起搏器后的生活,81,PPT课件,1.旅行 装入起搏器后的生活81PPT课件,2,.,工作,起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。,装入起搏器后的生活,82,PPT课件,2.工作 装入起搏器后的生活82PPT课件,3.,运动,起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。,装入起搏器后的生活,83,PPT课件,3.运动 装入起搏器后的生活83PPT课件,4.,电器用品,家里或办公室很少有电磁干扰,一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响,手机：离开起搏器,15,厘米以上可安全使用,不要将磁铁靠近起搏器,装入起搏器后的生活,84,PPT课件,4.电器用品 装入起搏器后的生活84PPT课件,避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作,电烙术,经胸除颤,体外冲击波碎石,放射性治疗 射频治疗,经皮电针刺激神经仪,核磁共振,MRI,85,PPT课件,避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作电烙术 85PPT课件,起搏阈值,起搏器系统置入后,36,个月内的不同时期，起搏阈值将随之有不同的变化。这种阈值随时间变化的曲线呈低,-,高,-,地趋势的走向，即置入后经历一个从低很快增高再逐渐恢复降低的动态过程，临床上可分为置入即刻阈值，置入后急性期阈值和慢性期阈值。,置入即刻阈值为安装永久起搏心内膜电极技术中测定的阈值和参数，临时起搏阈值,2V,，在手术中确保稳定。永久起搏器即刻阈值最低可达,0.30.4V,，平均,0.50.6V,。,置入后急性期阈值为起搏器置入后早期阈值，可通过程控仪测得。通常置入后,1,周电流阈值多升高达,2,倍左右；,3,个月（不超过,6,个月），增高的阈值降低到接近原水平。,此后时间为慢性期阈值，一般稍高于急性期阈值，不过多是稳定的，但其并不是一成不变的终末阈值，少数病人的是随时间推移仍可逐步增高，只是变化不如置入,36,个月明显。,86,PPT课件,起搏阈值起搏器系统置入后36个月内的不同时期，起搏阈值将随,影响起搏阈值的因素,心肌因素,1,、纤维化和局部心肌梗死,2,、心内膜增厚,3,、药物和电解质紊乱,起搏电极和电极导管,1,、电极成熟期,2,、电极的单极和双极结构,3,、电极表面积和形状,4,、电极的材料,5,、电极导管的绝缘外层,6,、激素电极,7,、电极导管的固定（电极固定装置的结构、安置技术和心肌状态）,脉宽和脉冲刺激强度,-,脉冲间期曲线,87,PPT课件,影响起搏阈值的因素心肌因素87PPT课件,起搏阈值的测定,置入电极阈值：,置入后起搏阈值：,电压测定：