降钙素原(PCT)及临床应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降钙素原(PCT)及临床应用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降钙素原(PCT)及临床应用,*,降钙素原,(PCT),及临床应用,降钙素原(PCT)及临床应用,1,降钙素原(PCT)及临床应用降钙素原(PCT)及临床应用1,细菌感染性疾病概况,PCT,及生物学特征,PCT,及临床应用,1,2,3,降钙素原(PCT)及临床应用,2,123降钙素原(PCT)及临床应用2,临床细菌感染,/,脓毒血症的挑战,急诊科,怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断,重症监护室,脓毒血症的诊断、治疗效果监测等,呼吸科,呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的,管理,外科病房,手术后是否发生细菌感染的监测,儿科,/,新生儿科,不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断,.,血液科,是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断,风湿免疫科,自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断,肿瘤科,放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,.,降钙素原(PCT)及临床应用,3,临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科 怀疑感染或,脓毒症的死亡率,脓毒症是一种死亡率较高的疾病,是非心脏内科,ICU,病人死亡的主要原因,.,死亡率,: 40%- 50%(,十年来一直未变,),Sands et al. JAMA 1997; 278: 234,Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,降钙素原(PCT)及临床应用,4,脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的疾病, 是非心脏内,快速诊治,临床急需,正确诊断和治疗,每推迟,1,小时，死亡率增加,7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,降钙素原(PCT)及临床应用,5,快速诊治临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7,临床指征,:,不特异,SIRS,标准：发热、,WBC,计数、心跳过速、呼吸频率等,微生物学,:,血培养,检测阳性率不高， 微生物培养时间长等,脓毒血症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,降钙素原(PCT)及临床应用,6,临床指征: 不特异,血培养遇到的问题,报告时间较长,(48 72 h),当前遇到的临床灵敏度较低,*国内大多数医院阳性检出率,30,或,40,，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,降钙素原(PCT)及临床应用,16,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌,PCT与,真菌感染,念珠菌,念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间,起伏,曲霉菌,PCT,会延迟,上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次,PCT,检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染,连续监测,PCT,浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,降钙素原(PCT)及临床应用,17,PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴,念珠菌引起的脓毒症,PCT,水平显著低于菌血症,逆向思维：,对免疫功能低下的患者，如果,PCT,长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科,念珠菌感染脓毒症,vs,细菌感染脓毒症,降钙素原(PCT)及临床应用,18,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症Martini A,PCT,的,ROC,曲线面积（,0.97,）显著大于,CRP,（,0.80,）,PCT,临界值,2ng/ml,区别念珠菌性脓毒症和菌血症的,敏感性,92%,，特异性,93%,CRP,最佳临界值为,100mg/L,敏感性,82%,，特异性,53%,结合,PCT,和,CRP,在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时,PCT,和,CRP,反映敏感性和特异性的,ROC,曲线,降钙素原(PCT)及临床应用,19,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):,非典型病原体感染中的,PCT,水平,病因,降钙素原临界点,(ng/mL),评论,参考文献,侵袭性,真菌感染,0.5,后期,增加，在第,1-3,天,敏感性,仅为,53%,高峰期敏感性,90%,念珠菌血症,较不显著,;曲霉菌,的峰值延,后,Supp Care Can. 2005;13(5):343-6,军团,菌,0.5 (,平均,13.5),敏感性,86.7%,Clin Microbiol Infect. 2009,肺结核,2 (,平均,4.16),敏感性,30%,特,异性,82%,建议,在,HIV,患者中使用,Int,J Tuberc Lung,Dis.2006,支原,体,0.5 (,平均,0.2-0.96 ),敏感性,20%, 反应严重,程度,韓,晓华,中,国当代儿科杂志,2007,降钙素原(PCT)及临床应用,20,非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点 (ng/m,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比,CRP,短，快速衰减,半衰期约,20-24,小时 ，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果,.PCT,有着自然的优势,!,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,各生物学指标的评估性能,降钙素原(PCT)及临床应用,21,Reinhart K, et al. Crit Care C,感染组,对照组,PCT,WBC,CRP,各生物学指标的评估性能,降钙素原(PCT)及临床应用,22,感染组对照组PCTWBCCRP各生物学指标的评估性能降钙素原,细菌感染性疾病概况,PCT,及生物学特征,PCT,及临床应用,1,2,3,降钙素原(PCT)及临床应用,23,细菌感染性疾病概况123降钙素原(PCT)及临床应用23,PCT,急诊临床应用的专家共识（,2012,）,降钙素原(PCT)及临床应用,24,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）降钙素原(PCT)及,脓毒症早期的病理生理改变是,功能性,的、,可逆,的。,早期准确地诊断脓毒症并监测是,改善预后,的决定性因素之一。,降钙素原,(procalcitonin,，,PCT),与感染和脓毒症的相关性很好，经过近,20,年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的,诊断、分层、治疗监测和预后评估。,降钙素原(PCT)及临床应用,25,脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。降钙素原(PCT,1 PCT,简介,1,1 PCT,主要的,生物学效应,：,目前尚无明确的结论；,主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。,1,2 PCT,的,检测方法,和,稳定性,：,半定量和定量；,在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。,降钙素原(PCT)及临床应用,26,1 PCT简介11 PCT主要的生物学效应：降钙素原(PC,1 PCT,简介,1,3 PCT,的,正常值,及参考范围：, 健康人, 0.05 ngml。, 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。, 脓毒症诊断界值： 0.5 ngml；, 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间；, 极少数严重感染 1000 ngml。,降钙素原(PCT)及临床应用,27,1 PCT简介13 PCT的正常值及参考范围：降钙素原(P,降钙素原(PCT)及临床应用,28,降钙素原(PCT)及临床应用28,1,4,导致,PCT,升高的,常见疾病,：,降钙素原(PCT)及临床应用,29,14 导致PCT 升高的常见疾病：降钙素原(PCT)及临床,2 PCT,水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,2. 1,细菌感染,2,1,1,呼吸系统感染,PCT,水平呈多样性，主要与病原体的,类型,、肺炎的,严重程度,以及,全身炎症反应,的严重程度有关。,约,50,的细菌性肺炎,PCT 0.5 ng,ml,，,28,的细菌性肺炎患者,PCT 0.1 ng,ml,，因此,PCT,正常或轻度增高,不能排除,细菌性肺炎。,降钙素原(PCT)及临床应用,30,2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议2. 1,PCT,水平与肺炎的严重程度呈,正相关,。低水平,PCT(0.1 ng,ml),提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。,疗效评估,：持续升高或不降是治疗无效的表现。,严重社区获得性肺炎,(SCAP),、院内获得性肺炎,(HAP),以及呼吸机相关性肺炎,(VAP),中，,PCT,水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。,初始,PCT,水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是,预后不良,的标志。,降钙素原(PCT)及临床应用,31,PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1,呼吸系统感染,PCT,浓度（,ng/ml),临床意义,处置建议,0.5,很可能存在需要治疗的细菌感染,强烈建议使用抗生素,注,:,对于入院时已经服用抗生素的患者，,pct,0.5,ng,ml,。,PCT ,0.1,ng,ml,对于入院第,1,天血培养阳性的预测敏感度,100,，特异性,80,。,PCT,在,0.1,0.5ng,ml,时排除血流感染的阴性预测值在,87, ,99, 。,降钙素原(PCT)及临床应用,36,3 PCT水平监测在脓毒症中的应用32 PCT与血培养阳性,3 PCT,水平监测在脓毒症中的应用,3,3,评估脓毒症,严重程度和病情进展,情况：,PCT,在,SIRS,、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度,呈正相关,。,降钙素原(PCT)及临床应用,37,3 PCT水平监测在脓毒症中的应用33 评估脓毒症严重程度,3 PCT,水平监测在脓毒症中的应用,从,0,5 ng,ml,上升超过,2 ng,ml,时，严重细菌感染或脓毒症的发生率,增高,。,超过,2 ng,ml,甚至大于,10 ng,ml,时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性,非常大,(,超过,90,),。,高水平的,PCT,表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应,立即开始,抗生素及其他针对性治疗。,PCT,持续升高：提示感染加重或治疗失败，,PCT,降低：可以视为感染好转和治疗成功。,降钙素原(PCT)及临床应用,38,3 PCT水平监测在脓毒症中的应用从05 ngml上升超,建议对下列患者监测,PCT,趋势：,(1),监测和评估抗生素治疗效果：,所有接受抗生素治疗的患者；,需要暂停或者终止抗生素治疗的患者,(,建议每天检测,),；,需要治疗或监测感染灶的患者,(,监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等,),。,降钙素原(PCT)及临床应用,39,建议对下列患者监测PCT趋势：(1)监测和评估抗生素治疗效果,建议对下列患者监测,PCT,趋势：,(2),监测并发细菌感染的情况：,脓毒症或严重感染风险较高的患者,(,例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等,) (,建议每天检测,),；,长期机械通气患者,(,具有肺炎和其他院内感染风险,),；,置入任何类型的静脉或动脉导管,(,有导管相关性感染的风险,),；,免疫抑制的患者,(,肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少,),；,降钙素原(PCT)及临床应用,40,建议对下列患者监测PCT趋势：(2)监测并发细菌感染的情况：,建议对下列患者监测,PCT,趋势：,手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；, 有二重感染风险的患者,(,烧伤、病毒感染,),；,有非特异性诊断或诊断不明的患者。,降钙素原(PCT)及临床应用,41,建议对下列患者监测PCT趋势：手术或创伤后的患者，如果有任,3 PCT,水平监测在脓毒症中的应用,3,4,脓毒症,预后,判断：,治疗后,PCT,水平迅速下降：通常提示预后良好，,PET,维持原水平或升高：提示预后不良。,降钙素原(PCT)及临床应用,42,3 PCT水平监测在脓毒症中的应用34 脓毒症预后判断：降,3 PCT,水平监测在脓毒症中的应用,3,5,指导抗生素,的使用和监测,治疗效果,：,通过每日监测,PCT,作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降。,降钙素原(PCT)及临床应用,43,3 PCT水平监测在脓毒症中的应用35 指导抗生素的使用和,（,1,）抗生素开始治疗的指征,PCT,浓度（,ng/ml),抗生素治疗指征,0.25,也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）,0.5,需要开始抗生素治疗,(,排除其他导致,PCT,增高的原因,),降钙素原(PCT)及临床应用,44,（1）抗生素开始治疗的指征PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗,（,2,）抗生素疗效判断的标准,72h,内,PCT,浓度变化,治疗效果,治疗方案,每天下降,30%,以上,有效,方案继续,下降不明显,需评估,结合患者临床症状，评估方案,没有下降,不佳,调整方案,降钙素原(PCT)及临床应用,45,（2）抗生素疗效判断的标准72h内PCT浓度变化治疗效果治疗,（,3,）抗生素疗程确定的依据,一周左右,PCT,下降,90,以上,抗生素,治疗,停止,抗生素治疗,对某些疾病,(,如肺炎、尿路感染,),或成功去除感染灶后,(,感染导管拔除,),的患者，经,35 d,的抗生素治疗后应用,PCT,进行评估。,降钙素原(PCT)及临床应用,46,（3）抗生素疗程确定的依据一周左右PCT抗生素停止对某些疾病,4,影响,PGT,水平的非感染性疾病,4,1,外科手术和创伤,：,术后第,1,、,2,天达峰值，峰值可达,2 ng,ml,。术后,PCT5 ng,ml,是出现并发症的预测因素。,4,2,器官移植：,急性排异反应时,CRP,和白细胞计数增高，而,PCT,水平正常。,使用免疫抑制剂不会明显抑制,PCT,的产生。,降钙素原(PCT)及临床应用,47,4 影响PGT水平的非感染性疾病41 外科手术和创伤：降钙,4,影响,PCT,水平的非感染性疾病,4,3,肾功能不全,：,不是影响决定因素。,严重肾功能不全,(,肌酐清除率,25 ml,min),的患者，建议使用,0.5,1.5ng,ml,作为脓毒症的诊断界值。,PCT,增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。,降钙素原(PCT)及临床应用,48,4 影响PCT水平的非感染性疾病43 肾功能不全：降钙素原,4,影响,PCT,水平的非感染性疾病,4,4,肿瘤,：,一般不会诱导,PCT,生成，,0,5 ng,ml,。,甲状腺髓样细胞癌,或,甲状腺滤泡癌,除外，在此种情况下,PCT,可作为肿瘤标记物之一。,肿瘤,广泛转移,轻度增高：,肝转移,在,0.5 ng,ml,左右；全身转移高达,1 ng,ml,。,降钙素原(PCT)及临床应用,49,4 影响PCT水平的非感染性疾病44 肿瘤：降钙素原(PC,4,影响,PGT,水平的非感染性疾病,4,5,血液系统疾病,：,一般不会引起,PCT,增高。,例外：,急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、,B,细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者,。诊断脓毒症界值：,0.5,1 ng,m1),。,中性粒细胞减少症合并感染,PCT,生成减少，仅为正常的,1,2,1,3,。诊断脓毒症界值：,0.1,0.25 ng,m1,。,骨髓移植和造血干细胞移植,后,PCT,也有轻度增高，很少超过,0.1,1 ng,ml,。,降钙素原(PCT)及临床应用,50,4 影响PGT水平的非感染性疾病45 血液系统疾病：降钙素,4,影响,PGT,水平的非感染性疾病,4,6,自身免疫性疾病,：,一般不会导致,PCT,增高。,例外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。可超过,0.5 ng,ml,，有时达到,3 ng,ml,。,95,的自身免疫病,PCT 1 ng,ml,，则胰腺感染性坏死的可能性增加且预后不良。,对胰腺炎患者不能仅凭,PCT,的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段。,降钙素原(PCT)及临床应用,52,4 影响PGT水平的非感染性疾病47 胰腺炎：降钙素原(P,对于细菌感染,/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,小结,早期诊断,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,评估治疗决策,降钙素原(PCT)及临床应用,53,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标 细菌,5,结论,感染性疾病的,诊断,、,分层,、,治疗,和,预后评估,，以及,合理,使用抗生素、防止,耐药率,增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源，,PCT,都是一个有力的辅助工具。,降钙素原(PCT)及临床应用,54,5 结论感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估，以及合理使用,