资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,2024/8/28,1,内容提要,一、慢性阻塞性肺疾病,(,chronic obstructive pulmonary disease, COPD,),二、危重型哮喘,（,critical bronchial asthma,，,CBA,）,2023/9/41内容提要一、慢性阻塞性肺疾病(chroni,2024/8/28,2,一、,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭,2023/9/42一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭,2024/8/28,3,（一）,AECOPD,的判断,临床表现,一般来说,是指原有的临床症状急性加重：,包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。,2023/9/43（一）AECOPD的判断临床表现,2024/8/28,4,（一）,AECOPD,的判断,辅助检查,诊断,COPD,急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭,(,肺心病以外的原因所致,),、肺栓塞、肺部肿瘤等。,因此当,COPD,患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作相应的检查，如胸部,X,线、肺,CT,、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细菌学检查等。,2023/9/44（一）AECOPD的判断辅助检查,2024/8/28,5,动脉血气分析,静息状态下在海平面呼吸空气条件下，,PaO,2,60 mm Hg,和,(,或,)SaO,2,90%,，提示呼吸衰竭。,如,PaO,2,50 mm Hg,，,PaCO,2,70 mmHg,，,pH,7.30,提示病情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗。,2023/9/45动脉血气分析,2024/8/28,6,胸部,X,线影像、心电图,(ECG),等检查,胸部,X,线有助于,COPD,加重与其他疾病相鉴别。,ECG,对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。,螺旋,CT,、血管造影和血浆,D-,二聚体检测在诊断,COPD,加重患者发生肺栓塞时有重要作用，低血压或高流量吸氧后,PaO,2,不能升至,60 mm Hg,以上可能提示肺栓塞的存在；, 血液分析,血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在。,2023/9/46 胸部X线影像、心电图(ECG)等检查,2024/8/28,7,（二）,AECOPD,的治疗,在急性加重期的治疗，需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与,2,受体激动剂雾化治疗，以尽快缓解症状，,药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，可使症状改善，病情缓解。,由于细菌感染是,COPD,急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要。,2023/9/47（二）AECOPD的治疗在急性加重期的治疗,2024/8/28,8,控制性氧疗,氧疗是,COPD,急性加重期住院患者的基础治疗。,无严重合并症的,AECOPD,患者氧疗后易达到满意的氧合水平,(PaO,2,60mmHg,或,SaO,2,90%),。宜给予低浓度吸氧，吸氧浓度,100Lmin),；,通气模式,持续气道正压通气,(CPAP),和,BiPAP,是最常用的两种通气模式,后者最为常用。,BiPAP,有两种工作方式,:,自主呼吸通气模式,S,模式,相当压力支持通气,(PSV)+PEEP,和后备控制通气模式,(T,模式,相当于,PCV+PEEP),。,AECOPD,患者应首选,CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用,BiPAP,2023/9/418无创通气治疗要点呼吸机的选择,2024/8/28,19,无创通气治疗要点,参数调节,IPAP,、,EPAP,均从较低水平开始,患者耐受后再逐渐上调,到达满意的通气和氧合水平。,IPAP10-25cmH,2,O,；,EPAP3-5cmH,2,O,；吸气时间,0.8-1.2s,；后备控制通气频率,(T,模式,)10-20,次,/min,。,及时改为有创通气的时机,应用,NPPV,短时间内，动脉血气分析和病情不能改善应迅速转为有创通气。,2023/9/419无创通气治疗要点参数调节,2024/8/28,20,有创性机械通气,在积极药物和,NIPPV,治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和,(,或,),神志改变时宜用有创性机械通气治疗。,监测：,PaO,？,PaCO,2,？,pH,？,PaO,2,/FiO,2,？,神志？营养？咳痰？,2023/9/420有创性机械通气,2024/8/28,21,有创机械通气指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；,呼吸频率,35,次,/,分；,危及生命的低氧血症（,PaO,2,40mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,200,）；,严重的呼吸性酸中毒（,pH,7.25,）及高碳酸血症；,呼吸抑制或停止；,嗜睡、神志障碍；,严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；,无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。,2023/9/421有创机械通气指征,2024/8/28,22,常见呼吸支持模式,临床使用最广泛的,3,种通气模式为辅助控制通气,(A-CMV),，压力支持通气,(PSV),或同步间歇指令通气,(SIMV),与,PSV,联合模式,(SIMV+PSV),。,2023/9/422常见呼吸支持模式临床使用最广泛的3种通气,2024/8/28,23,气道压,应严密监测和限制气道峰压,(35-40cmH,2,O),和平台,压,(250, PEEP7.35,PaCO,2,达缓解期水平,;,E,血流动力学稳定,:,无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,通常采用,SIMV+PSV,，或者单纯,PSV,模式撤机，应用,6-10,小时,/,天，再带管,1-2,天后拔出气管插管。,2023/9/424当患者满足以下条件时,可考虑进行撤机:,2024/8/28,25,掌控,IPPV,转为,NPPV,的切换点，有创,-,无创序贯机械通气被用于脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能。,AECOPD,主要是由于支气管,-,肺部感染引起,AECOPD,患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在,IPPV5-7d,时支气管,-,肺部感染多可得到控制,表现为痰液量减少、粘度变稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管,-,肺部感染影消退,称为部感染控制窗,(pulmonary infection control window, PIC window),。,出了,PIC,窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长（,7d,）并发呼吸机相关性肺炎（,VAP,）。,2023/9/425掌控IPPV转为NPPV的切换点，有创-,2024/8/28,26,其他治疗措施,严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；,补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；,卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉血栓形成和肺栓塞；,2023/9/426其他治疗措施严密监测出入量和血电解质的,2024/8/28,27,其他治疗措施,痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，积极排痰治疗；,识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病；,治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等。,2023/9/427其他治疗措施痰液引流，采用物理方法排痰,2024/8/28,28,危重型哮喘,山东省立医院,山东大学附属省立医院,重症医学科,王春亭,2023/9/428危重型哮喘山东省立医院,2024/8/28,29,一、临床表现,（一）症状,卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重则完全不能讲话，在夜间及凌晨发作和加重是特征。,2023/9/429一、临床表现（一）症状 卧位休息时仍有,2024/8/28,30,临床表现,（二）体征,呼吸急促，,呼吸频率大于,30,次,/,分,，口唇、甲床紫绀，有明显的,三凹征或胸腹矛盾呼吸,；,双肺广泛的哮鸣音，但哮鸣音并非是估计气道阻塞严重程度的可靠体征，如,“静胸（,silent chest,）”,型哮喘,实际上是一种病情极严重的哮喘，病人疲惫不堪，小气道被粘液严重栓塞，听诊不仅听不到哮鸣音，而且呼吸音很低；,心率大于,120,次,/,分，或伴严重的心律失常。,2023/9/430临床表现（二）体征,2024/8/28,31,二、诊断标准,危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺功能检查结果作出判断。,标准：气短,（休息时），体位（,端坐呼吸,），讲话方式（,单字,）， 精神状态（焦虑、,烦躁、嗜睡,、意识模糊），,出汗,（大汗淋漓），,呼吸频率,30bpm,，,三凹征,，,哮鸣音,（响亮、,弥漫、无,），,脉率,120bpm,，,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,45mmHg,，,SPO,2,90%,，,PH,7.35,。,2023/9/431二、诊断标准危重型哮喘尚无绝对统一的标准,2024/8/28,32,三、辅助检查,动脉血气分析,PaO,2,降低，前期,PaCO,2,下降，后期,PaCO,2,增加,哮喘发作时，由于气道阻塞和通气,/,血流比例失调，导致,PaO,2,降低,又因通气量增加，,PaCO,2,下降,但随着病情的加重，,CO,2,潴留加重，,PaCO,2,增加，,PaCO,2,45mmHg,，,pH,7.30,。,胸部,X,光片,2023/9/432三、辅助检查动脉血气分析,2024/8/28,33,四、治疗要点,（一）常规监护与治疗,氧疗,尽快改善病人的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（,4,6L/min,）。,但病情危重，已出现二氧化碳潴留的病人则应按照,型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。,2023/9/433四、治疗要点（一）常规监护与治疗,2024/8/28,34,补液治疗,首先，在快速补液的同时应兼顾输液顺序,要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌。,注重抢救初期,2,个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，无,明显心功能不全患者以,800,1000ml/h,的速度补液，老年患者及及有,心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量。,其次，严密监测补液前后病情变化,如心率、肺底啰音的变化及尿量情况。,第三，及时协助清除痰液,在大量补液后痰液得到稀释，而患者因呼吸肌疲劳无力咳嗽，应当,及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息。,2023/9/434补液治疗,2024/8/28,35,解痉平喘治疗,糖皮质激素：糖皮质激素使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或,/,和雾化吸入。,目前认为对危重型哮喘发作应及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂作联合治疗。因糖皮质激素抗炎作用起效较慢，通常需经,4,6,小时才显效。,全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松,400,1000mg/d,；甲基强的松龙,80,160mg/d,，静脉注射或静脉滴注；普米克令舒溶液,1,2,毫升,/,次，,3,4,次,/,日雾化吸入。无糖皮质激素依赖者，可在短期内,(3,5,天,),停药；有糖皮质激素依赖倾向者，应延长给药时间，待症状控制后改为口服给药，并逐渐减少用量。,地塞米松虽然抗炎作用较强，但由于在血浆和组织中半衰期长，对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用，或仅短时间使用。,2023/9/435解痉平喘治疗,2024/8/28,36,解痉平喘治疗,2,受体激动剂：,2,受体激动剂是最有效的支气管扩张剂，广泛用于哮喘的临床治疗。,1999,年,Politiek,等按照,2,受体激动剂的起效快慢以及维持时间的短长，制定出一个新的分类方法。,1,类：起效迅速、作用时间长，如吸入型福莫特罗；,2,类：起效缓慢、作用时间长，如吸入型沙美特罗；,3,类：起效缓慢、作用时间短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；,4,类：起效迅速、作用时间短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。,2023/9/436解痉平喘治疗,2024/8/28,37,解痉平喘治疗,茶碱类：,茶碱类药物是磷酸二酯酶抑制剂，有扩张支气管的作用，还具有免疫调节和抗炎作用，可以减轻严重哮喘的症状，减少发作频率。,静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射,注射速度不宜超过,0.25mg/,（,kgmin),或静脉滴注，用于哮喘急性发作且近,24,小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为,4,6mg/kg,，维持剂量为,0.6,0.8mg/,（,kgh,）。,2023/9/437解痉平喘治疗,2024/8/28,38,解痉平喘治疗,（,4,）抗胆碱药物：,吸入型抗胆碱药物多作为哮喘治疗的辅助用药，对于夜间哮喘发作有一定的预防作用。,产品有异丙托溴铵、噻托溴铵，后者作用时间可维持,24,小时。适用于高龄、哮喘病史较长，合并冠心病、严重高血压、心动过速者，不能耐受,2,受体激动剂者。,2023/9/438 解痉平喘治疗,2024/8/28,39,纠正酸碱失衡,若呼吸性酸中毒时,PH,7.20,，或出现代谢性酸中毒（,BE,-3mmol/L,，,HCO3-,21mmol/L,）,即为补碱指征。,2023/9/439,2024/8/28,40,抗生素的应用,危重型哮喘发作后由于粘液痰栓的阻塞可以导致痰液引流不畅，同时大剂量应用糖皮质激素导致机体免疫力下降，加之茶碱等药物对中性粒细胞趋化作用的抑制，患者极易并发感染。,早期感染症状不明显又没有细菌学证据时，首选大环内酯类抗生素。据报道，大环内酯类抗生素对于哮喘患者具有调控变态反应、抗气道炎症、节约类固醇等作用。以后应参考痰培养结果调整使用抗生素。,2023/9/440 抗生素的应用,2024/8/28,41,（二）无创通气,正确地使用无创通气技术，可为不需要马上插管或者拒绝插管的病人提供一种短期的通气支持，减轻呼吸功的负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药物治疗发挥作用争取时间，从而使部分病人避免气管插管。,2023/9/441（二）无创通气,2024/8/28,42,（二）无创通气,双水平气道正压通气（,BiPAP,）模式，它具有两种可调节的气道压力水平，在吸气时可使用较高的压力，减少呼吸肌做功；呼气末气道正压可使萎陷的肺泡复张并促进分泌物排出，减轻气道阻力，改善肺泡通气。,2023/9/442（二）无创通气双水平气道正压通气（BiP,2024/8/28,43,（二）无创通气,双水平气道正压通气通常选择使用自主呼吸,/,时间控制（,S/T,）双水平气道正压通气，设定呼吸频率为,12,16,次,/,分，吸气压力（,IPAP,）为,146 cmH,2,O,呼气末正压（,EPAP,）,4,8 cmH,2,O,吸气时间,(TI)0.8-1.2s,，吸氧浓度（,FiO,2,）,40-60%,并定期监测血气来调节有关参数。,应用,BiPAP,时应监护呼出气潮气量（,EVT,），一般至少应当保持在,5,8ml/kg,，,EVT,太小可发生肺不张。应用,BiPAP,时，无论在系统中改变,IPPV,水平或者改变,EPAP,，均应测定吸气峰压（,PIP,）。,2023/9/443（二）无创通气双水平气道正压通气通常选择,2024/8/28,44,（三）气管插管和有创机械通气,1.,气管插管和机械通气的适应征：,危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗，只有少数病人需要机械通气。如果病人出现机械通气的绝对适应征，则需要立即紧急插管。,2023/9/444（三）气管插管和有创机械通气,2024/8/28,45,（三）气管插管和有创机械通气,2.,通气模式,危重型哮喘患者早期机械通气时通气量的调节原则是低通气、慢频率、长呼气。为便于实施控制性低通气，一般应用容量控制（,CV,）、同步间歇指令通气模式,（,SIMV,）。,设定呼吸频率以,10,12,次,/,分为宜；潮气量（,VT,）：,8,10ml/kg,；,吸气流速（,VI,）：,20,40L/min,2023/9/445（三）气管插管和有创机械通气2.通气模式,2024/8/28,46,（三）气管插管和有创机械通气,2.,通气模式：,对危重型哮喘患者是否加用,PEEP,的问题，目前尚缺乏统一认识。,因为危重型哮喘患者普遍存在动态肺过度充气和内源性,PEEP,，此时若外加,PEEP,可增加气道峰压和平台压，加重动态肺过度充气，增加肺气压伤的危险。,但下列情况下可考虑加用,PEEP,：,哮喘合并其他急性肺损伤；,血液动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人；,常规药物治疗和常规通气治疗后病人哮喘症状仍无明显缓解，若想试,用,PEEP,的气道扩张作用的话，即应遵循以下原则，所加,PEEP,小于内源,性,PEEP,；加用,PEEP,时应严密监测动态肺过度充气和内源性,PEEP,是加重,还是减轻,呼吸音是否加强，喘鸣音是否减少。观察时间不超过,30,分,钟，若无效则应弃用。,2023/9/446（三）气管插管和有创机械通气2.通气模式,2024/8/28,47,（三）气管插管和机械通气,3.,镇静剂及肌肉松弛剂的使用,镇静剂可以减轻病人痛苦及气管插管带来的气道高反应，减少呼吸做功，保持人机协调，可根据病人对抗程度选用安定、咪唑安定、丙泊酚，镇静程度控制在,Ramsay,评分,3,4,分。,肌松剂应当少用，哮喘病人因应用大剂量激素，若同时应用大剂量肌松剂，易引起肌病导致撤机困难。,2023/9/447（三）气管插管和机械通气3.镇静剂及肌肉,2024/8/28,48,（三）机械通气的撤离,1.,撤机的基本条件,1,）纠正机体的病理生理状态：,维持酸碱平衡和水电解质平衡；改善营养；改善肝肾功能，特别是心功能。,2,）患者思想准备：,机械通气时间较长的患者容易产生依赖心理。当患者呼吸稍感费力即可产生恐慌或畏惧感，导致停机失败，因此停机时必须取得患者的配合。,2023/9/448（三）机械通气的撤离,2024/8/28,49,1.,撤机的基本条件,3,）撤机时机的掌握：,哮喘及其诱发因素基本控制；生命体征稳定；,呼吸中枢和神经呼吸肌维持适当功能：最大吸气负压,25cmH,2,O,，自主呼吸频率在,25,次,/ min,以下，,1,秒用力呼气容积（,FEV,1.0,）,10mL/min,，静息每分钟通气量（,MV,）,10L/min,，最大通气量,MV2,，有人统计每分静息总通气量，最大吸压和最大通气量三项达上述标准者有,3/4,患者停机成功；,有一定的残存肺功能，潮气量,5 mL/kg,，肺活量,15 mL/ min,；,气体交换指标：鼻导管吸氧,4 L/min,，,PaO,2,60mmHg,，,pH,7.30,，,PaCO,2,恢复到缓解期水平；心率在,100,次,/min,以下，停机后心率上升在,20,次,/min,以下。,2023/9/4491.撤机的基本条件,2024/8/28,50,常用撤离机械通气的方法,常用撤离机械通气的方法,1,）,PSV,方式：,应用或改用,PSV,后，逐渐降低支持压力至,5,8cmH,2,O,，,PEEP,0,，同时吸入氧浓度（,FiO,2,）,40%,，患者能稳定呼吸,2,4,小时，即可脱机；,若考虑患者耐受性差，有失败可能时仍恢复机械通气，后再重复上述过程，可反复,3,4,次。但须避免上述低压力支持通气时间，否则容易导致呼吸肌疲劳和脱机失败。,2,）,SIMV,方式：,应用或改用,SIMV,后，逐步减少,IMV,次数，下调至,IMV,约,6,次,/min,，,PEEP,0,，同时,FiO,2,40%,，患者耐受良好，并稳定呼吸,2,4,小时可脱机。,2023/9/450常用撤离机械通气的方法常用撤离机械通,2024/8/28,51,（四）并发症的治疗,危重型哮喘与治疗有关的并发症可分两部分，一部分与机械通气有关，另一部分与所用药物有关。与机械通气有关的并发症有气压伤、低血压、上消化道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等。与治疗药物有关的并发症有乳酸酸中毒。,2023/9/451（四）并发症的治疗危重型哮喘与治疗有关的,2024/8/28,52,（四）并发症的治疗,低血压,危重型哮喘机械通气时发生低血压是十分常见的,发生原因大多由于动态过度充气、应用镇静剂、气胸，偶尔的是由于心律失常或其他原因。,低血容量可加重各种原因引起的低血压，发生低血压的机制也许是胸内压增高妨碍静脉血回流和肺泡过度扩张使肺血管阻力增加。,低血压的治疗在开始时就应该以呼吸暂停试验来排除动态过度充气。,2023/9/452（四）并发症的治疗低血压,2024/8/28,53,（四）并发症的治疗,气胸,危重型哮喘病人中发生气胸的最常见原因是机械通气引起的过高动态过度充气和中心静脉导管插入时意外的突破。,一旦确定，立即行胸腔闭式引流。,2023/9/453（四）并发症的治疗气胸,2024/8/28,54,（四）并发症的治疗,胃肠道出血,：,可能与以下因素有关,应激性溃疡；,大剂量肾上腺皮质激素的应用；,外周静脉血回流受阻导致胃肠道瘀血；,胃管的机械性损伤。,应用,PPI,制酸剂、生长抑素、补充红细胞和血浆、补液等措施等。,2023/9/454（四）并发症的治疗胃肠道出血 ：可能与,2024/8/28,55,案例分析,1,刘某某，男，,65,岁，,2008.10.28,入我院神经内科。,嗜睡,20,余天，加重伴憋喘,3,天，既往慢性支气管炎,20,余年，肺心病,5,年，高血压病,40,年、冠心病,6,年；吸烟,40,年，,20,支,/,天。,体检：,T36.0,，,P68bpm,，,R 17bpm,，,BP 119/86mmHg,。,肥胖体型，嗜睡，双肺闻及哮鸣音，心率,68bpm,，律齐，无杂音。脑膜刺激征（,-,），双侧巴彬斯基征（,-,）。,08.10.27 CT,：,1.,右侧基底节脑缺血,CT,表现；,2.,右肺下叶及上叶病变，考虑炎症。,2023/9/455案例分析 1 刘某某，男，65岁,2024/8/28,56,WBC 13.9410,9, RBC 5.5410,12, Hb168g/l, PLT8910,9, N 77.9%, CRP 39.80mg/l(0-5), NT-Pro BNP 234.70pg/ml(0-125).,D-dimer 190ug/l(0-420), PT13.1s , APTT34.2s, Fib 2.11g/l.,急查动脉血气：,PH7.38 PaCO,2,60mmHg, PaO,2,68mmHg, BE 8.4mmol/l , Lac 0.4mmol/l,。,SPO,2,86-94%.,鼻塞吸氧,2l/min,。,最好把,PaO,2,/FiO,2,加进去,诊断：,肺性脑病；慢阻肺急性发作（,AECOPD,）；肺心病,；高血压病；脑梗塞。,转人我科。,2023/9/456WBC 13.94109, RBC 5,2024/8/28,57,治疗原则：,1.,二羟丙茶碱,1.0g iv drip qd,；,2.,氨溴索,60mg iv drip q8h,；,3.,美罗培南,1.0+NS 100ml iv drip q8h,；,4.,低分子肝素,0.4ml IH q12h,；,5.,卡文、肠内营养等；,6.,无创通气、有创通气、的合理应用。,2023/9/457治疗原则：,2024/8/28,58,治疗经过,动脉血气分析：,PH 7.27 PaCO,2,73.5mmHg, PaO,2,57.6mmHg, SPO2 85%;,应用无创通气,IPAP 12cmH,2,O EPAP 5cmH,2,O TI 1.2s FiO,2,45% ,1,小时后复查动脉血气,PH 7.23 PaCO,2,104mmHg PaO,2,28mmHg SPO2 65%,考虑无创通气效果差，立即给与经口气管插管，呼吸机辅助呼吸：,SIMV TV 550ml R16bpm, PEEP 5cmH2O PS 14cmH2O FiO2 50%, 1,小时后，,PH 7.35 PaCO,2,52mmHg, PaO,2,63mmHg,， 降低吸氧浓度,45%,，患者神志清楚,。,2023/9/458治疗经过动脉血气分析：PH 7.27 P,2024/8/28,59,降低呼吸机支持强度，继续呼吸机辅助呼吸，,48,小时后，,SIMV TV 500ml R 8bpm, PEEP 4cmH,2,O PS 8cmH,2,O FiO,2,30%,动脉血气,PH 7.38 PaCO,2,60mmHg PaO,2,68mmHg,开始撤机，气管插管处吸氧,3l/min,，,24,后复查动脉,PH7.35 PaCO,2,mmHg 66 PaO,2,63 mmHg,，患者神志清楚，咳痰有力，拔出气管插管；,间断无创通气动脉血气分析,PH 7.28 PaCO,2,73.5 PaO,2,57.6 FIO,2,35%,不用无创通气时，鼻塞吸氧,3l/min,，,PH7.29 PaCO,2,69.8 PaO,2,68.6,病人自,ICU,转入呼吸科继续治疗，,10,天后出院。,2023/9/459降低呼吸机支持强度，继续呼吸机辅助呼吸，,2024/8/28,60,案例分析,2,谭某，女，,54,岁，,2009.6.5,入院。,反复发作憋喘,5,年，加重,1,小时。既往过敏性鼻炎,6,年。,体检：,T36.5,，,P138bpm,，,R 19bpm,，,BP 163/123mmHg,。双肺满布哮鸣音。心率,138bpm,，律齐，无杂音。,WBC 32.6210,9, RBC 4.4310,12, Hb131g/l, PLT34510,9, N 75.4%,胸片：支气管肺炎表现。,动脉血气,PH 7.30 PaCO,2,76mmHg PaO,2,51mmHg,面罩吸氧,6l/min,。,诊断危重型哮喘。,2023/9/460案例分析 2 谭某，女，54岁，2,2024/8/28,61,治疗原则,1.,二羟丙茶碱（喘定）,1.0g iv drip qd;,2.,甲泼尼松龙,200mg,第一日,; 80mg iv drip q12h 2d ; 40mg iv q12h 2d; 40mg iv qd2d,， 同时静脉应用埃索美拉唑保护胃粘膜；,3.,头孢吡唔,2.0 iv q8h;,4.,无创、有创通气的合理应用。,2023/9/461治疗原则1.二羟丙茶碱（喘定）1.0g,2024/8/28,62,治疗经过,无创通气：,IPAP 12-20cmH,2,O EPAP 5cmH,2,O TI 1.2s FiO,2,45% , 0.5,小时后复查动脉血气,PH 7.24 PaCO,2,67mmHg PaO,2,72mmHg,，但患者不配合无创通气，且憋喘加重；,给与镇静药物（丙泊酚）后，经口气管插管，采用,SIMV TV 500ml,，,R 12bpm PEEP4 cmH,2,O PS12cmH,2,O FIO,2,70% ,1,小时后复查动脉血气：,PH 7.35 PaCO,2,51mmHg PaO,2,85mmHg,，,FIO,2,40%,降低呼吸机支持力度，,24,小时后撤机，待观察,3,小时后，患者神志清楚，咳痰有力，生命体征稳定，拔出气管插管。,幻灯做得很好，删除了几张幻灯，再最后两个病例不理想，呼吸都不快，第一个病例的嗜睡是否与脑血管病有关，能否把病例修改一下，请组委会各位领导斟酌。,石家庄市第一医院 河北医科大学附属人民医院,ICU,王生池,2023/9/462治疗经过无创通气：IPAP 12-20c,2024/8/28,63,谢 谢！,2023/9/463,
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