脓毒性休克的液体复苏治疗课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,脓毒性休克的液体复苏治疗,呼吸危重症及机械通气教程第,25,讲,1,脓毒性休克的液体复苏治疗呼吸危重症及机械通气教程第25讲1,病例分析,重症肺炎,-,脓毒性休克（,HR 130,次,/,分，,BP 70/40mmHg),治疗首选：,1,、生理盐水扩容,2,、琥珀酰明胶扩容,3,、去甲肾上腺素泵入治疗,2,病例分析重症肺炎-脓毒性休克（HR 130次/分，BP,液体复苏,1,、,脓毒性休克血流动力学特点,2,、液体复苏的重要性,3,、液体复苏的历史,3,、复苏液体的种类及优缺点,4,、复苏液体的指南,3,液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点3,血流动力学特点,病理生理,1,、,严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克,2,、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,4,血流动力学特点病理生理液体复苏的重要地位 脓毒性休克4,5,5,液体复苏,The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.,6,液体复苏The integrity or leakiness,液体复苏,1,、脓毒性休克血流动力学特点,2,、,液体复苏的历史,3,、液体复苏的重要性,3,、复苏液体的种类及优缺点,4,、复苏液体的指南,7,液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点7,液体复苏,概念：,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。,目的：,纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。,失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。,8,液体复苏概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称,液体复苏的历史,(,一)晶体液：,1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。,2.1885,年,左右,，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。,3,.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说道：“NO person should die of haemorrhage”hemrd,4,.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。,9,液体复苏的历史(一)晶体液： 9,液体复苏的历史,(二）,胶体液,1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。,1946年：右旋醣酐。,20世纪6070年代：羟乙基淀粉。,上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。,10,液体复苏的历史(二）胶体液10,液体复苏,1,、脓毒性休克血流动力学特点,2,、液体复苏的历史,3,、,液体复苏的重要性,3,、复苏液体的种类及优缺点,4,、复苏液体的指南,11,液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点11,早期,(6h,内,),复苏,病原学诊断,抗生素应用,感染源的控制,液体治疗,血管活性药物,正性肌力药物,类固醇激素,重组人活化蛋白,C,血液制品的应用,严重感染导致的,ALI/ARDS,的机械通气治疗,镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用,血糖控制,肾脏替代治疗,碳酸氢盐治疗,深静脉血栓(DVT)的预防,应激性溃疡预防,SSC 2008,2012,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,12,早期(6h内)复苏SSC 2008液体复苏的重要地位 脓毒,液体复苏的重要性,早期液体复苏是提高,ICU,患者生存率的重要手段,可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由,46.5%,降至,30.5%,）,13,液体复苏的重要性早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段,液体复苏的重要性,14,液体复苏的重要性14,液体复苏的重要地位 脓毒性休克,严重感染和感染性休克早期集束化治疗,（,sepsis bundle,）,集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性,，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施,组合,在一起,形成重点而,集中化,的治疗方案。,感染的集束化治疗：,6h,集束化复苏和,24h,集束化管理。,“黄金,6h”,在急诊科完成,15,液体复苏的重要地位 脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束,血清乳酸水平测定,抗生素使用前留取病原学标本,在,1h,内开始广谱的抗生素治疗,早期目标导向性治疗（核心）,(early goal-directed therapy, EGDT),液体复苏,升压药物,红细胞输注,正性肌力药物,积极的血糖控制,糖皮质激素应用,机械通气患者限制平台压 90 mmHg,，使用血管扩张剂直到,MAP,为,90mmHg,或以下）。某些状况下可在补液同时给予,升压,药物。,如果,ScvO,2, 70%,，并且,HCT30%,，则输注红细胞使红细胞压积至少达到,30%,。,在,CVP,、,MAP,和,HCT,都达标后，,ScvO,2,仍然,右旋糖酐,白蛋白,羟乙基淀粉,19911992,年，法国,49,家医院，,前瞻性多中心研究，,19,593,例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：罕见,Prospective multi-center-trial,Gelatin,Dextran,Albumin,HES,0,4,0,2,0,Allergic reactions (%),Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994,Crystalloid vs Colloid,：,过敏反应发生率,45,明胶 右旋糖酐19911992年，法国49家医院，明胶,凝血功能障碍,Boldt J et al.,Br J Anaesth,2002; 89: 722-8,*,*,*,*,Small RCT, 21 patients per group,Major abdominal surgery for malignancy,Compared blood transfusion requirements according to fluid given,Hextend 6%,羟乙基淀粉,46,凝血功能障碍Boldt J et al. Br J Anae,肾脏损害,129 patients in three centres,Severe sepsis / septic shock,6%HES 200/0.6 vs. 3% Gelatin,Prospective RCT,Schortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study.,Lancet,2001;,357:,911-6,47,肾脏损害129 patients in three cent,Renal Impairment,Schortgen F et al. Lancet,2001; 357: 911-6,OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026,48,Renal ImpairmentSchortgen F et,CHEST研究,49,CHEST研究49,CHEST研究,50,CHEST研究50,Fluid Resuscitation in Sepsis,A Systematic Review and Network Meta-analysis,Bram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, MD; Diane Heels-Ansdell, MSc; Lehana Thabane, PhD;,Alison Fox-Robichaud, MD; Lawrence Mbuagbaw, MSc; Wojciech Szczeklik, MD; Fayez Alshamsi, MD; Sultan Altayyar, MD;,Ann Intern Med.,2014;161:347-355. doi:10.7326/M14-0178,51,Fluid Resuscitation in Sepsis,Meta分析,52,Meta分析52,Meta分析,53,Meta分析53,液体复苏,1,、,脓毒性休克血流动力学特点,2,、液体复苏的重要性,3,、液体复苏的历史,3,、,复苏液体的种类及优缺点,4,、液体复苏,的指南,54,液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点54,推荐意见,1,：,在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（,1A,）。,在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（,2B,）。,推荐意见,2,：,液体建议不用,MW200,和或取代基,0.4,的羟乙基淀粉（,1B,）,推荐意见,3,：复苏的初始治疗目标是使,CVP,至少达到,8,mmHg,(,机械,通气患者需达到,12,mmHg,),，之后通常还需要进一步的液体治疗,(1 C),推荐意见,4,：,应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液,（,1 D,）,液体治疗,55,推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。液,液体治疗,推荐意见,5,： 在开始,30,分钟,内，至少要用,1000 ml,晶体液或,300500 ml,胶体液。,对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液,（,1 D,）,推荐意见,6,： 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液,（,1 D,）,建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输出量,SVV,），或静态（动脉血压、心率）指标,（,1C,）,。,56,液体治疗推荐意见5： 在开始30分钟内，至少要用1000 m,液体复苏,脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一项随机对照试验发现，,89,例血管外肺水,(EVLW)7 mL,kg,的肺水肿患者，,36 h,内液体总入量低于,1 L,的患者生存率明显较高，同时液体平衡状态是评估预后的一项独立危险因素。,57,液体复苏脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,58,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,59,