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,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题,*,*,病例汇报,1,疾病相关知识,2,护理诊断,3,护理措施,4,主要内容,2024/8/28,病例汇报1 疾病相关知识2,1,一、病例介绍,患者信息,入科时间：,2015-3-11,姓名：侯识香,住院号：,125871,性别：女 年龄：,63,岁,床号：,6,床,婚姻状况：已婚,诊断：,1,、双肾多发性结石并双肾轻度积水,2,、尿路感染,3,、脓毒血症,4,、,2,型糖尿病,5,、冠心病,6,、肺部感染,2024/8/28,一、病例介绍患者信息 入科时间：2015-3-11,2,既往史,既往冠心病,3,年，糖尿病,10,年、慢性胃炎,10,年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。,2024/8/28,既往史 既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎,3,入科检查,1.,体格检查 ：,体温：,39.5,脉搏：,150,次,/,分,呼吸：,30,次,/,分,血压：,177/116mmHg,神志：,清醒,血氧：,95%,2.,辅助检查：,血气分析：,PH,：,7.36,，,LAC,：,7.6mmol/l,PCT,：,28ng/ML,2024/8/28,入科检查1.体格检查 ： 2023/9/4,4,病情发展,1,、入科时间：,2015-03-11 16:30,已行左侧,MPCNL,术，因畏寒、发热，于,3,月,11,日,16,：,30,转入,ICU,PH,：,7.36,，,LAC,：,7.6mmol/l,，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，,PCT28ng/ML,，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测,CVP Q4h,监测血糖,Q4h,。留置肾造瘘管通畅固定,。,HGB49g/l,重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞,4U,、新鲜冰冻血浆,400ml,输入,2,、,2015-03-12,CT,提示,左侧胸腔大量积液,，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。,危急值白细胞，予泰能抗感染，,HGB84g/l,，,LAC,：,7.6mmol/l,，存在代酸,，予新鲜冰冻血浆,400ml,输入。,气管插管接呼吸机辅助呼吸,。,2024/8/28,病情发展1、入科时间：2015-03-11 16:30,5,2024/8/28,病情发展,3,、,2015-03-13,腹腔,B,超提示,腹腔积液,，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水,400ml,。患者,腹胀,，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲,。,4,、,2015-03-14,凝血功能提示,APTT,延长,，予新鲜冰冻血浆,200ml,补充凝血因子。,5,、,2015-03-15,Lac2.4,mmol/l,6,、,2015-03-16,目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅,，,持续予去甲,肾上腺素,升压，,米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。,2023/9/4病情发展3、2015-03-13,6,二、相关疾病知识,脓毒血症定义及本质,定义,：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,本质,：,本质：,是机体过多释放,炎症介质,是机体对各种刺激,炎症,反应,是炎症介质增多引发的,介质病变,2024/8/28,二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质,7,二、相关疾病知识,全身炎症反应综合症（,SIRS,）即符合下列,2,项及或,2,项以上指标者：,体温,38,或,36,心率,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或动脉血二氧化碳分压（,Pa CO2,）,32mmHg,或机械通气,白细胞 计数,12X10,9,/L,或,4X10,9,/L,脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。,诊断,2024/8/28,二、相关疾病知识诊断2023/9/4,8,2024/8/28,二、相关疾病知识,严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍,。,脓毒症诱发的低血压,：收缩压,90mmHg,和,/,或从基线下降,40mmHg,和,/,或平均动脉压,70mmHg,。,脓毒症休克,：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,诊断,2023/9/4二、相关疾病知识 诊断,9,三、护理诊断,气体交换受损,体液不足,体温过高,营养失调,有感染加重的危险,有皮肤完整性受损的危险,知识缺乏,2024/8/28,三、护理诊断气体交换受损2023/9/4,10,四、护理措施,谢思源,(N0):,体温过高：与机体炎症又有关,1,、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物,降温或者降温毯。,2,、及时更换浸湿的被服，,保持皮肤清洁干燥。,3,、注意观察出入水量。,4,、,遵医嘱静脉输入液体,和抗感染治疗,。,2024/8/28,四、护理措施谢思源(N0): 2023/9/4,11,四、护理措施,郭周（,N0,）：,清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关,1,、气管插管接呼吸机辅助呼吸，,设定有效呼吸机参数。,2,、,定时观察血氧饱和度监测，,动态,监测动脉血气分析。,3,、翻身拍背,Q2h,，,必要时吸痰。,4,、,遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出,。,5,、床头抬高,3040,。,2024/8/28,四、护理措施郭周（N0）： 2023/9/4,12,四、护理措施,刘雪芳（,N1,）：,潜在并发症：有感染加重的风险,1,、每日评估各种管道留置的必要性,2,、严格执行无菌操作。,3,、抬高床头,30-40,，每,2,小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。,4,、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。,5,、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。,6,、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。,7,、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。,2024/8/28,四、护理措施刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重,13,四、护理措施,彭玲（,N1,）：,潜在并发症：电解质紊乱,1,、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。,护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。,2024/8/28,四、护理措施彭玲（N1）：2023/9/4,14,四、护理措施,刘鑫（,N1,）：,有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关,1.,避免局部组织长期受压定时翻身，一般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。,2.,保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。,3.,观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。,2024/8/28,四、护理措施刘鑫（N1）：2023/9/4,15,四、护理措施,邓婷（,N1,）：,营养失调：低于机体需要量,1,、,留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。,2,、,准确记录出入量。,3,、,遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。,4,、,定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。,并静脉输入白蛋白。,曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。,2024/8/28,四、护理措施邓婷（N1）：2023/9/4,16,四、护理措施,郑丽华（,N2,）：,自理能力缺陷：与患者卧床有关,1,、做好基础护理，满足患者生活需求。,2024/8/28,四、护理措施郑丽华（N2）：2023/9/4,17,四、护理措施,曹慧珍（,N2,）：,预防呼吸机相关性肺炎,1,、吸痰时注意无菌操作。,2,、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。,3,、及时处理冷凝水。,4,、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。,2024/8/28,四、护理措施曹慧珍（N2）：2023/9/4,18,四、护理措施,陈玉涛（,N3,）：,潜在并发症：酮症酸中毒,1,、遵医嘱及时监测患者血糖。,2,、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。,2024/8/28,四、护理措施陈玉涛（N3）：2023/9/4,19,四、护理措施,王玲霞（,N1,）：,知识缺乏,1,、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。,2,、做好患者家属的心理护理。,2024/8/28,四、护理措施王玲霞（N1）：2023/9/4,20,四、护理措施,王星（,N2,）：,有栓塞的风险,1,、观察心率、心电图改变。,2,、观察患者的药物使用情况。,2024/8/28,四、护理措施王星（N2）：2023/9/4,21,四、护理措施,陈迷（,N2,）：,管道的护理,1,、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。,2,、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。,3,、定期更换引流袋。,4,、观察引流物的量、颜色以及性质。,2024/8/28,四、护理措施陈迷（N2）：2023/9/4,22,四、护理措施,护士长：,1,、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。,2,、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。,3,、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无菌巾包裹。,2024/8/28,四、护理措施护士长：2023/9/4,23,2024/8/28,护士长总结,通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。,2023/9/4护士长总结通过以上对脓毒血症的护理查房，我们,24,2024/8/28,2023/9/4,25,
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