肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别,1,重要意义：,肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）,中国为肝癌高发区,及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理,重要意义：,2,肝脏占位病变的分类,肝脏占位,原发性肝癌：肝细胞癌,、,胆管细胞癌,、,混合性肝癌,、,肝母细胞瘤,继发性肝癌：,胃肠道、肺、乳腺,肝肉瘤,：,血管肉瘤、横纹肌肉瘤,良性病变：,FNH,、,炎性假瘤,、,硬化结节,良性肿瘤：,血管瘤,、,肝腺瘤,、,肝脂肪瘤,、,错构瘤,、,肝血管平滑肌脂肪瘤,囊性：,囊肿,、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）,实性,良性,恶性,肝脏占位病变的分类肝脏占位 原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞,3,手术切除肝实质占位病变统计,97.4%,2.6%,手术切除肝实质占位病变统计97.4%2.6%,4,一、原发性肝癌,世界肿瘤发病第,5,、死因第,3,年发病,56.4,万、死亡,54.9,万,中国第,2,肿瘤死因,（占世界,54,）,恶性度高，预后差,（5年率,5%,）,根治术后5年率40-50%,早期发现、早诊、早治,肝细胞肝癌占,80-90%,The Lancet Oncology 2001,一、原发性肝癌世界肿瘤发病第5、死因第3The Lancet,5,（一）临床表现,1.,病史,(1)肝炎、肝硬化史:58%,(2)HBV(+)90%,，,HCV(+)10-30%,(,3),肝癌家族史:12%,（一）临床表现1.病史,6,2.,症状,早期无，中晚期出现，乏特异性,肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛,消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻,全身症状：乏力、发热、出血倾向、,转移灶症状：肺、骨、脑等,2. 症状早期无，中晚期出现，乏特异性,7,早期无，中晚期表现,肝区肿块,黄疸：胆管受压、肝功障碍,腹水：肝功障碍，门,V,主干、肝,V、,下腔,V,癌栓,癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等,其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,3.,体征,早期无，中晚期表现3. 体征,8,（二）实验室检查,AFP(,甲胎蛋白)：,特异指标,60-70%,肝癌,AFP,阳性（,20ng/ml,）,除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤,HBV,：,90%,阳性,ALT,、,r-GT,升高,（二）实验室检查AFP(甲胎蛋白)：特异指标,9,（三）影像学检查,B,型超声,彩色超声,X线计算机断层扫描（CT）,磁共振显像（MRI）,同位素扫描,血管造影,（三）影像学检查B型超声,10,1. B,型超声,实质不均质光团、晕圈,小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声,伴,管道癌栓,（门脉、静脉、胆管）,肝硬变、腹水,1. B型超声实质不均质光团、晕圈,11,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,12,2.,彩色多普勒超声,丰富的动脉血流（,95,）,动脉频谱,流速快、阻力系数高（,RI0.6,）,诊断价值高：鉴别良恶性病变,2. 彩色多普勒超声丰富的动脉血流（95）,13,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,14,3. X,线,计算机断层扫描（,CT,）,平扫：低密度,增强,：,A,相早期填充,(,不均匀,),，,V,相低密度,（快进快出）,伴肝硬化征象,（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）,准确直观：肿瘤与管道及周围的关系,具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证,(,外科医师的慧眼、术前必备）,3. X线计算机断层扫描（ CT ）平扫：低密度,15,平扫,静脉相,动脉相,平扫静脉相动脉相,16,平扫,动脉相,静脉相,延迟相,平扫动脉相静脉相延迟相,17,平扫,静脉相,动脉相,微小肝癌的检出,平扫静脉相动脉相微小肝癌的检出,18,平扫,静脉相,动脉相,播散灶,微小肝癌的检出,平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出,19,门静脉,门静脉,下腔静脉,静脉癌栓,门静脉门静脉下腔静脉静脉癌栓,20,4.,磁共振,（,MRI）,表现：,T1,加权低信号，,T2,高，,A,相早期填充,横断面、冠状面、矢状面,三维成像,显示管道优于,CT：,肝门区肝癌,微小肝癌、血管瘤诊断优于,CT,无辐射，无碘造影剂,昂贵、不如,CT,清晰直观,。,4. 磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期,21,T,1,W,T,2,W,动脉相,静脉相,T1WT2W动脉相静脉相,22,T,1,W,动脉相,静脉相,T1W动脉相静脉相,23,T,1,W,T,2,W,动脉相,静脉相,T1WT2W动脉相静脉相,24,MRI,血管成像，下腔静脉癌栓,MRI血管成像，下腔静脉癌栓,25,5.,同位素检查,99,mTCPMT,显像(吡哆醛5甲基色氨酸),为阳性显像,肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）,特异性高达90以上,主要用于肝细胞肝癌诊断,敏感性约60(3,cm,显示),5. 同位素检查99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨,26,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,27,6.,血管造影,表现：,肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位,分辨率最高,：1,cm（,2,cm,病灶90%）,侵入性,，不作常规,疑肝癌、常规检查不能明确,肝内有无微小播散结节,拟行肝动脉栓塞化疗,6. 血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移,28,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,29,肝癌诊断要点,病史：,肝炎、肝硬化,实验室：,HBV （）、 AFP （）,影像学：,超声：,低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数,CT：,动态增强快进快出,MRI：,T1低、T2高，动态增强快进快出,PMT：,阳性,造影：,肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位,肝癌诊断要点病史：肝炎、肝硬化,30,胆管细胞癌,占原发性肝癌的10,病因不明,可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关,无肝炎肝硬化病史，,HBsAg,阴性,AFP,阴性，部分,CA19-9，CEA,阳性,胆管细胞癌占原发性肝癌的10,31,CT,检查：,平扫：低密度，部分钙化，,边界不清,增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化,常伴病灶或周围胆管扩张,常伴肝门淋巴结重大,无肝硬化征象,CT检查：,32,平扫相,早期动脉相,静脉相,晚期动脉相,平扫相早期动脉相静脉相晚期动脉相,33,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,34,其他部位肿瘤转移到肝脏,最常见肿瘤转移部位（双重血供）,西方国家发病率高（原发肝癌20倍）,国内两者相仿,总体预后差；技术进步，疗效提高,大肠癌肝转移术后5年率20-40%,二、继发性肝癌,其他部位肿瘤转移到肝脏二、继发性肝癌,35,诊断要点,肝外原发癌病史或证据,无肝炎、肝硬化,AFP(-),，,CEA,、,CA19-9 (+),（消化道来源）,影像学表现：病灶散在、多发,B,超：多发、类圆形、低回声,彩超：周边少许彩色血流,CT：,周边少许强化、“ 牛眼征”,诊断要点肝外原发癌病史或证据,36,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,37,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,38,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,39,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,40,三、肝海绵状血管瘤,最常见良性实质肿瘤（2/3以上）,病因不明，可能为血管发育异常,女性多见,多为体检发现,部分伴肝区隐痛不适,不会恶变，罕见破裂,三、肝海绵状血管瘤最常见良性实质肿瘤（2/3以上）,41,肝海绵状血管瘤诊断要点,无肝炎、肝硬化,AFP(-),影像学,B,超：均匀、高回声、,筛网状,彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低,CT：,慢进慢出,（动态增强）、周边 中心,MRI:,T,1,W,低、,T,2,W,极高信号,“,灯泡征,”,肝血池（+）、,PMT（-）,肝海绵状血管瘤诊断要点无肝炎、肝硬化,42,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,43,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,44,平扫相,动脉相,静脉相,延迟相,平扫相动脉相静脉相延迟相,45,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,46,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,47,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,48,T,1,W,T,2,W,动脉相,静脉相,T1WT2W动脉相静脉相,49,四、肝脏局灶性结节性增生,(,Focal nodular hyperplasia, FNH),良性、实质性、占位病变（非肿瘤）,发病率：2.7%，,良性实质性第二位，,仅次血管瘤,病理改变：增生的肝细胞、,kupffer,细胞、血管、胆管、,中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构,不会恶变，不会破裂,临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠,四、肝脏局灶性结节性增生(Focal nodular hy,50,年龄：青壮年（30岁50岁）,性别： 男/女性无差异,病因：避孕药? 局部血管异常,无肝炎、肝硬化基础,无症状偶然发现,（一）、临床特点,年龄：青壮年（30岁50岁）（一）、临床特点,51,（二）、影像学特点,1、,常规超声：,无特异性,(高、低、等回声）、肝无硬化,彩超：,中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻,2、,CT：,平扫低密度、无硬化,特征表现：,中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、,静脉及延迟相等密度,3、,MRI： T,1,WI,低或等信号，,T,2,WI,等或高信号,特征表现：,信号均一，动脉相显著、均匀强化，,中央疤痕,（,T,2,WI,高信号）,（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）,52,4,、,核素扫描,：,FNH,含,Kupffer,细胞，,正常/增多摄取,99,m,Tc-,硫胶,5、,血管造影,：特征表现,轮辐征,由中央动脉向周边离心性、放射性充盈,新近,CO,2,微泡超声造影：敏感性100%,4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，,53,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,54,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,55,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相动脉相静脉相,56,T,1,W,T,2,W,动脉相,静脉相,T1WT2W动脉相静脉相,57,平扫相,动脉相,静脉相,延迟相,平扫相动脉相静脉相延迟相,58,五、肝细胞腺瘤,肝细胞来源良性肿瘤,发病率低（本所8/6000例,）,女性多见，伴右上腹不适,病因不明，口服避孕药有关,破裂出血、癌变可能,应予切除,五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤,59,肝腺瘤诊断要点,女性、长期口服避孕药史,彩超：低回声、实质、均匀、包膜,多静脉血流，少动脉血流、,RI,低,CT：,低密度、界清、瘤内出血,增强扫描：,快进快出,MR: T,1,W,低（出血高）、,T,2,W,高信号、包膜征,增强扫描：,快进快出,99,m,Tc-,硫胶扫描：缺损区（不含,Kupffer,细胞）,99,m,TCPMT,显像：强阳性（强于,HCC）,肝腺瘤诊断要点女性、长期口服避孕药史,60,常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点,继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌,肝外原发癌,(,(),肝炎、肝硬化 (),(),(,甲胎蛋白,AFP,(),(),(,CEA/CA19-9,(,(,(),彩超 动脉血流 静脉血流,高速高阻,少许,晕圈,“牛眼征”,常见,边界不清,CT,动脉相 周边强化,“牛眼征”,早期明显强化,少强化，伴胆管扩张,静脉相 低密度 低密度,有强化,MRI,增强相 周边强化,早期明显强化,少强化,PMT,显像 (),(),(,常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点继发性肝癌,61,肝细胞肝癌,胆管细胞癌,继发性肝癌,肝细胞肝癌胆管细胞癌继发性肝癌,62,富含动脉血供病变的鉴别要点,FNH,肝癌肝腺瘤,口服避孕药(,(),肝炎、肝硬化 (),(),(,AFP,、,HBsAg,(),(),(,彩超 中央动脉,多见,无无,动脉血流,高速低阻,高速高阻,静脉血流,晕圈 少见 常见常见,CT,动脉相 早期,明显强化、均匀,早期强化、不均匀早期强化、不均匀,静脉相,等密度,低密度低密度,中央星状疤痕,可见,无出血、坏死区,MRI,增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀,中央星状疤痕 可见 无无,核素扫描（硫胶）,正常/增多摄取,不摄取不摄取,PMT,显像+,富含动脉血供病变的鉴别要点FNH 肝癌肝腺瘤,63,平扫相,动脉相,静脉相,局灶性增生,FNH,肝细胞癌,平扫相动脉相静脉相局灶性增生FNH肝细胞癌,64,诊断鉴别要点,掌握各种肿瘤（病变）特征,多种检查联合应用,病史血清指标影像,90,以上可明确诊断,诊断鉴别要点掌握各种肿瘤（病变）特征,65,治疗原则,恶性肿瘤,：积极治疗（手术等）,不能除外恶性,：积极治疗（手术等）,良性肿瘤（病变）,：,肝腺瘤：手术,其它：大于,5cm,、有症状、强烈要求手术,小于,5cm,、无症状暂不治疗、定期复查,治疗原则恶性肿瘤：积极治疗（手术等）,66,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,67,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,68,附：肝囊肿,最常见囊性占位,两种类型：孤立性肝囊肿囊肿孤立,多囊肝满肝弥漫、融合成串,病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍,多囊肝常伴多囊肾、家族性,多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热,附：肝囊肿最常见囊性占位,69,肝囊肿诊断要点,B,超： 低回声、,液性暗区,、界清壁薄、,后方回声增强,敏感、准确（95以上）,CT：,圆形低密度区、边缘光整、增强无强化,MR: T,1,W,极低、,T,2,W,极高信号,“灯泡征”,、无强化,肝囊肿诊断要点B超： 低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增,70,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,71,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,72,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,73,肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件,74,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,20:42:08,20:42:08,20:42,8/28/2024 8:42:08 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,8月-24,20:42:08,20:42,Aug-24,28-Aug-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,20:42:08,20:42:08,20:42,Wednesday, August 28, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,8月-24,8月-24,20:42:08,20:42:08,August 28, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,28 八月 2024,8:42:08 下午,20:42:08,8月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,八月 24,8:42 下午,8月-24,20:42,August 28, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/28 20:42:08,20:42:08,28 August 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,8:42:08 下午,8:42 下午,20:42:08,8月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,8/28/2024 8:42:08 PM,20:42:08,28-8月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,8/28/2024 8:42 PM,8/28/2024 8:42 PM,8月-24,8月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,28-Aug-24,28 August 2024,8月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Wednesday, August 28, 2024,28-Aug-24,8月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,8月-24,20:42:09,28 August 2024,20:42,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,75,