血压之计在晨控制清晨高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,降压之计在于晨,掌控清高,获益未来,福建省级机关医院,章文杰,降压之计在于晨 掌控清高 获益未来 福建省级机关医,?,掌控清高,-,清晨高血压增加心血管,事件的风险,?,获益未来,-,选择安全有效降压药物,?掌控清高-清晨高血压增加心血管事件的风险 ?获益未来-,降压治疗的核心理念：,降压达标、减少事件,降压,达标,减少,事件,根本,关键,目的,收益,降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件 降压 达标 减少 事,?,理论：管理血压变异性，特别是清晨血压,?,对医生、患者、社区等进行全方位的社会化,管理，特别重视真实世界中的管理实践,?,理论：高质量降压，更多心脑获益,?,注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平,稳降压、长期,24,小时降压、无药物相互作用,?,理论：降压就是硬道理,?,注重降低的,mmHg,数，不管用何种药物,From now :,血压管理时代,2019,：血压质量时代,2000,：血压数值时代,高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代,Disease Treatment,降压治疗,Dis-ease Management,全面血压管理,Disease,：,疾病，须医学药物或器械治疗,Dis-ease,：,疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活,动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理,Holistic Medicine. NEJM. 1979;300:312-313,Pain Practice, 2019;5(2):77-84,Br J Ophthalmol 2000;,84:343,345,?理论：管理血压变异性，特别是清晨血压 ?对医生、患者、社区,血压变异（,BPV,）是人类血压的,基本生理特征,医学论坛报,2019.4.14,图,正常人的生理性血压变异,24,小时动态血压变化,在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。,血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征 医学论坛报 20,血压变异的常见种类,1.,WHC 2009 PPT:,The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical Events,2.,Lancet 2019;375:895-905,随诊血压变异,2,白大衣高血压,1,隐蔽性高血压,1,清晨高血压,1,夜间高血压,1,血压变异的常见种类 1.WHC 2009 PPT: The,高血压患者的,24,小时血压变化模式,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,晨峰,血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al. N Engl J Med 2019;354:2368-74,在,24 h,内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，,血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,血压晨峰现象,高血压患者的24小时血压变化模式 0 30 60 90 12,清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险,C,C,A,-,I,M,T,(,m,m,),CCA-IMT,：颈总动脉内膜,-,中膜厚度,Hypertension. 2019 Apr;45(4):505-12.,清晨,(6,：,00-10,：,00)SBP,上升引起颈总动脉内膜,-,中膜厚度,(CCA-IMT),增加，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常,者和单纯高血压患者收缩,压变化速率与颈总动脉内,膜,-,中膜厚度（,CCC-IMT,）,之间的关系，入选,539,名受,试者进行动态血压监测和,颈动脉超声检查,清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险 CCA-IMT(mm),清晨血压升高增加左心室肥厚,(LVH),风险,L,V,M,/,h,(,g,/,m,2,7,),清晨,SBP,变化,J Hypertens. 2019 Jun;22(6):1113-8.,LVH,风险随清晨,SBP,升高而,增加,该研究对,507,例未经治,疗的高血压患者进行了,动态血压监测，同时应,用心脏超声检测左心室,质量。结果发现血压晨,峰的严重程度与左心室,质量以及其他心血管合,并症密切相关，且这种,关联独立于,24h,平均血,压水平,清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险 LVM /,清晨高血压是脑卒中的独立危险因素,校正年龄、性别、,体重指数、以及,24,小时收缩压后,风险增加,2.2,倍,(P=0.04),Kario K.et al. Circulation,，,2019.107:1401-1406,该研究对,519,例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测,其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰,组，并对其进行平均,41,个月随访,血压晨峰与脑卒中的关系独立于,24h,平均血压和夜间血压下降幅度,P=0.004,脑,卒,中,风,险,比,(,%,),清晨高血压是脑卒中的独立危险因素 校正年龄、性别、体重指数、,Early morning,blood,pressure,surge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:1315,1322,Marler et al.,Stroke,1989;20:473,476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒,中,(,p,e,r,2,h,),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心,肌,梗,死,p,e,r,h,),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,Early morning blood pressure s,外周血管,收缩增强,5,清晨时段,血流介导的血管,扩张能力减弱,3,外周阻力,增加,8,1. Korean Circ J 2009;39:322-327,2. Am J Hypertension,，,2019,，,18(12 Pt 1),：,1528,1533,3.,孟秋云,等,.,高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究,4.,郭艺芳,胡大一,.,血压的晨峰现象及其临床意义,5.,黄绮芳,等,.,血压晨峰与左室肥厚的关系,.,6. Eur J Appl Physiol. 2019 January ; 108(1): 15,29.,7.,黄绮芳,等,.,血压晨峰,.,8.,冯品,等,.,血压晨峰现象,清晨高血压病理生理机制,外周血管 收缩增强5 清晨时段 血流介导的血管 扩张能,降低清晨高血压所带来的心脑血管获益,SBP -10 mm Hg,或,DBP -5 mm Hg,2019,年，,Lewington S.,等运用荟萃分析对,6,个前瞻性研究发现，减低晨,峰程度合理地成为降压治疗的新目标,方伟,，等,.,中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响,.,中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112,Lancet, 2019, 360 (9349) : 1903 - 1913.,心,脑,血,管,事,件,下,降,(,%,),降低清晨高血压所带来的心脑血管获益 SBP -10 mm H,清晨时段,控制血压、降低事件的关键时段,清晨时段 控制血压、降低事件的关键时段,诊室血压的控制,=24,小时血压控制吗？,?,ACAMPA,研究,(,采用,ABPM),、,J-MORE,研究,(,采用,HBPM),证实,约,60%,诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),血压得到控制患者,(,清晨,SBP/DBP135/85mmHg),血压未得到控制患者,患,者,比,例,(,%,),Hypertens 24 (suppl 2):S11,S16,答案,:NO,！,诊室血压的控制=24小时血压控制吗？ ?ACAMPA研究(采,临床血压晨筛：,50%,以上的高血压患者,清晨血压并未达标,数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据,清晨血压达标患者,清晨血压未达标患者,患,者,比,例,(,%,),50.16%,52%,北医三院,北京社区医院,临床血压晨筛：50%以上的高血压患者 清晨血压并未达标 数据,与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患,者清晨血压显著升高,清,血,压,上,升,幅,度,mmHg,P0.001,P0.001,Present in 2019ESH by Kazuomi Kario,与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨血压显著升高 清,我国高血压患者清晨高血压不容忽视,据观察，在,未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均,升高,14 mmHg(4,35 mmHg),，甚至可上升,80 mmHg,。,这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”,(morning,blood pressure surge,，,MBPS),张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义,我国,有,3/4,的高血压患者,不能度过一个安全的清晨,张维忠,.,血压变异和晨峰的概念及其临床意义,我国高血压患者清晨高血压不容忽视 据观察，在未经治疗的高血压,BPV,的常用检测手段,动态血压监测,连续若干小时的血压变异,家庭自测血压,诊所血压,每次就诊或每隔一段时间,的血压变异,Lancet 2019;375:938-48,BPV的常用检测手段 动态血压监测 连续若干小时的血压变异,高血压社会化管理需求：,提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性,医院,测量,血压,24,小时,血压,诊室血压,日间,-,夜间平均血压,夜间血压降低比率,血压晨峰,血压变异性,清晨血压,家庭自测血压,家庭自测血压,家庭自测血压,测,量,方,法,全自动,血压监测仪,手指容量钳夹,高血压听诊测量,袖带式,水银血压计,19,世纪,20,世纪初,20,世纪,70s,20,世纪,90s,测,量,工,具,20,世纪,80s,第二代电子血压计,根本目标：,Health Outcome,（临床获益）,获益相关性高,：,24,小时血压、血压晨峰、血压变异性、,清晨血压,测量操作便捷,：诊室血压、家庭自测血压、,清晨血压,自我管理可及性高：,家庭自测血压、,清晨血压,清晨血压,：掌控清高,高血压社会化管理需求： 提高临床获益相关性、操作便捷性、自我,锁定清晨时段，选择平稳有效方案,平稳控制清晨高血压势在必行,锁定清晨时段，选择平稳有效方案 平稳控制清晨高血压势在必行,最新中国高血压指南建议：晨起达标,即：晨起达标,中国高血压指南防治修订委员会,.,中华心血管病杂志,2019;39(7):579-616.,最新中国高血压指南建议：晨起达标 即：晨起达标 中国高血压指,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 2019;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平稳控制清晨高血压,效果优于硝苯地平,氨氯地平,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,2,一天中的时间点,4,80,血,压,(,m,m,H,g,),140,130,120,110,90,70,65,SBP,DBP,?,开放、交叉对照研究，共,40,名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平,5 mg /,天或硝苯地平控释片,30mg/,天，治疗期,12,周,?,应用,24h,动态血压监测评估了两药降压效果,Ferrucci A, et al. Clin. Drug,AJH 2019;11:690,696,氨氯地平平稳降低清晨血压,效果优于非洛地平,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒,张,压,(,m,m,H,g,),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,110,2.7mmHg,P=0.019,非洛地平缓释片,该研究为一项随机、多,中心试验。入选,216,名,原发性高血压患者,(,仰,卧舒张压,95-,115mmHg),随机接受,氨氯地平和非洛地平缓,释片治疗，起始剂量均,为,5mg/,天。若,4,周后，,DBP,未达到,90mmHg,则剂量增至,10mg/,天。,在服用安慰剂和接受治,疗,4,周后进行动态血压,监测，探索不同清除速,率药物持续控制血压时,间差异。,AJH 2019;11:690696 氨氯地平平稳降,VALUE,研究显示：氨氯地平降压更平稳,显著降低晨起血压及最后,4,小时血压,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2019, 25:707,712,1 6 11 16,21 24,给药后时间,(,小时,),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两,组,平,均,收,缩,压,差,值,(,m,m,H,g,),缬沙坦更好,氨氯地平,更好,* P=0.039,2.7,mmHg,最后,4,个小时,即清晨时段,收缩压差值达,?,VALUE,动态血压亚组研究,?,入选,659,例一年的,VALUE,试验患者，随机分为氨氯地平组,(n=327),和缬沙坦组,(n=332),组治疗,?,清晨服药后,25,小时内每,20,分钟检测一次血压，随访,1,年,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及,SD,值是血压变异性最常用的评价指标,1,?,图：平均血压与血压,SD,值,2,平均血压,SD,值,频,次,收,缩,压,（,m,m,H,g,）,舒,张,压,（,m,m,H,g,）,180,160,140,120,110,100,90,80,70,60,50,0,5,10,15,1.Am J Kidney Dis 2019;52(4): 638-641,2.ASH 2019 PPT : Ambulatory BP Variability, Pulse Pressure, and All-cause Mortality,SD值是血压变异性最常用的评价指标1 ?,1.Dahl?,f B, et ai,。,Lancet. 2019 Sep 10-16;366(9489):895-906.,2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2019 May;9(5):469-80,随访时间,(,年,),0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,0,个,体,收,缩,压,标,准,差,12,14,16,18,20,22,24,络活喜,?,+,培哚普利组,(n=9302),阿替洛尔,+,利尿剂组,(n=9228),ASCOT-BPV,分析表明：以络活喜,?,为基础治疗,方案长期平稳控制血压，改善血压变异性,?,在,ASCOT,研究,BPV,分析中，,随访过程络活喜,?,+,培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔,+,利尿剂组血压变异性较基线,增高,?,络活喜,?,+,培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔,+,利尿剂组，并持续降低,P1x10,-20,P1x10,-20,1.Dahl?f B, et ai。Lancet. 2019,Dahl?,f B et al. Lancet 2019:366;895-906 (Online Sept 4, 2019),?,多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照,?,入选,19257,例,40-79,岁伴,3,项其它,CV,危险因素的高血压患者,?,比较络活喜,?,5-10mg(,可加用培哚普利,4-8mg),或阿替洛尔,50-100mg(,可加用苄氟噻嗪,1.25-2.5mg),在降低心血管事件风险方面,的疗效。平均随访,5.5,年。,总冠脉,事件,致死及非致死性,脑卒中,心血管死亡率,主要终点,:,非致死心,梗致死冠心病,总死亡率,0,5%,10%,15%,20%,25%,心,血,管,风,险,降,低,比,例,(,%,),10%,13%,P=0.007,P=0.0003,23%,24%,P=0.0010,P=0.0247,30%,11%,P = 0.1052,*,1.,因研究提前结束，只发生,903,个事件，没有达到统计学要求的,1150,个事件,2.,由于近,5,年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少,*,主要终点,P,值未达统计学意义是由于：,ASCOT-BPLA,研究,:,以络活喜,?,为基础治疗方案,长期平稳控制血压带来更多心脑获益,Dahl?f B et al. Lancet 2019:3,ALLHAT,研究：以络活喜,?,为基础治疗方案,长期控制血压带来更多心脑获益,?,33357,名,55,岁以上患者，,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,或正接受降压治疗，伴有一个或以上的,其他心脏危险因素,(,如动脉粥样硬化或,2,型糖尿病,),?,平均随访,4.9,年,Leenen FH,et al. Hypertension. 2019 Sep;48(3):374-84.,P=0.047,P=0.003,ALLHAT研究：以络活喜?为基础治疗方案 长期控制血压带来,ACCOMPLISH:,氨氯地平联合方案,降压更平稳，低血压发生率更低,mmHg,(,月,),5740,5404,5178,5010,4866,4298,2804 1074,5757,5408,5222,5033,4825,4299,2529 1042,患者,Ben / HCTZ,N=5762,Aml / Ben,N=5744,131.6/73.3,vs,132.5/74.4,mm Hg,0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2019;359:2417-28.,低血压症状发生率,2.5%,/3.6%,?,31%;,P,0.0001,ACCOMPLISH: 氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2019;359:2417-28.,0.5,1.0,2.0,复合,CV,死亡率,/,发病率,CV,死亡率,致死或非致死性心梗,致死或非致死性卒中,因不稳定性心绞痛入院,冠脉重建术,心脏复苏后猝死,Risk Ratio(95%),络活喜,+ACEI,更好,ACEI +,利尿剂更好,0.80 (0.72,0.90),0.80 (0.62-1.03),0.78 (0.62-0.99),0.84 (0.65-1.08),0.75(0.50-1.10),0.86 (0.74-1.00),1.75 (0.73-4.17),P,值,0.001,0.08,0.04,0.17,0.14,0.05,0.20,ACCOMPLISH,：以络活喜为基础的联合治疗方案,长期平稳降压，更多心脑获益,Kenneth Jamerson,et al.N Engl,家庭自测收缩压观察高血压控制情况,HOSP,亚组研究,?,多中心、随机、开放性、,2,2,析因设计研究,?,入选参加了,HOSP,初步研究,的,80,名原发性高血压患者，年龄,40-79,岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和,晨起家测,SBP,为,140-199mmHg,?,患者随机接受严格控制,(,目标晨起家测,SBP130 mmHg),或一般控制,(130-139 mmHg),，氨氯地平,2.5-5mg(,每,日一次晨起服药,),或氯沙坦,25-50 mg (,每日一次晨起服药,),单药治疗,3,个月，,3,个月后晨起血压未得到控制的患者,可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平,10mg/d,或氯沙坦,100mg/d,治疗，随访,5,年,?,比较严格控制或一般控制晨起家测,SBP,，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案的降压疗效,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2019 , 32(4):239-43.,家庭自测收缩压观察高血压控制情况HOSP亚组研究 ?多中心、,氨氯地平控制清晨高血压优于氯沙坦,基线,3,个月,1,年,3,年,5,年,晨,起,S,B,P,(,m,m,H,g,),氨氯地平组,*P 0.05,组间比较,氯沙坦组,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2019 , 32(4):239-43.,前,3,个月单药治疗,氨氯地平控制清晨高血压优于氯沙坦 基线 3个月 1年 3年,半衰期长达,35-50,小时，是氨氯地平平稳有,效控制晨起血压及,24,小时血压的原因,晨起服用氨氯地平,较氯沙坦,更有效降低晨起血压,氨氯地平和氯沙坦对晨起血压,的,疗效差异与药代动力学相,关,。氯沙坦的口服半衰期为,1.5-2,小时，而,氨氯地平半衰,期长达,33-50,小时,，因此，氨,氯地平,每日一次给药有效控,制,24,小时血压,，优于氯沙坦,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2019 , 32(4):239-43.,半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效控制晨起血压及2,苯磺酸氨氯地平真正分子长效,平稳降压源于独特分子结构,络活喜的化学结构,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,CH,3,O,O,O,NH,2,CI,O,H,3,C,O,H,3,C,NH,?,C,6,H,6,O,3,S,受体,氨氯地平分子,细胞膜脂质双分子层,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜,脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 络活喜,血压之计在晨控制清晨高血压课件,柳叶刀：应重视异常,BPV,患者的,诊断和治疗,Lancet 2019; 375:938-48,?,要重视,BPV,的诊断以及其带来的,心血管危害,?,应选择,降低,BPV,的药物,，推荐使,用,CCB,?,BPV,应纳入临床研究的常规报告,柳叶刀：应重视异常BPV患者的诊断和治疗 Lancet 20,络活喜历经,19,年辉煌历程,铸就平稳降压经典,1993,TOMHS,1994,CAPE,2019,PRAISE,2000,PREVENT,2019,2019,IDNT,2019,2019,CAMELOT,2019,2019,2019,2019,2019,BPLA,络活喜：强效、平稳、持久降压,平稳三达标，心脑更多获益！,1994,年,中国,SFDA,批准上市,络活喜历经19年辉煌历程 铸就平稳降压经典 1993 TOM,总,结,?,关注晨筛，抓住血压管理的黄金时间；,?,选择真正分子长效的降压策略，实现和缓平稳,控制清晨血压；,?,从晨起达标到长期达标，持之以恒，长治久安,总 结 ?关注晨筛，抓住血压管理的黄金时间； ?选择,血压之计在晨控制清晨高血压课件,动态血压监测的临床意义,?,可显示白日活动和夜间睡眠中的血压情况,?,有助于评价“白大衣高血压”,?,有助于评价药物治疗效果不好的病人,?,使用抗高血压药物时出现低血压症状的病人,?,发作性高血压,?,自主神经功能紊乱,?,动态血压值通常低于诊室所测血压,动态血压监测的临床意义 ?可显示白日活动和夜间睡眠中的血压,