肥胖症的诊治课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/2/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/4,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/4,*,肥胖症的诊治,肥胖症的诊治肥胖症的诊治肥胖症的起源2000年前儒家经典著作礼记：,月令“瞻肥瘠”,礼运“肤革充盈，人之肥也”,大学 “心广体胖”,中世纪欧洲文艺复兴时期的油画多丰腴女性,2021/2/42,肥胖症的诊治肥胖症的诊治肥胖症的诊治肥胖症的起源2000年前,肥胖症的起源,2000,年前儒家经典著作,礼记,：,月令“瞻肥瘠”,礼运“肤革充盈，人之肥也”,大学 “心广体胖”,中世纪欧洲文艺复兴时期的油画多丰腴女性,2021/2/4,2,肥胖症的起源2000年前儒家经典著作礼记：2021/2/,成熟脂肪细胞,多叶棕色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞（左）,2021/2/4,3,成熟脂肪细胞多叶棕色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞（左）2,成熟脂肪细胞的发生过程,干细胞,前脂肪细胞,成熟脂肪细胞,2021/2/4,4,成熟脂肪细胞的发生过程干细胞前脂肪细胞成熟脂肪细胞2021/,脂肪细胞的发生,前脂肪细胞的,增殖,：是前脂肪细胞通过有丝分裂使细胞数目不断增加的过程。,前脂肪细胞的,分化,：前脂肪细胞停止增殖，在转录因子的作用下表达特异基因，合成脂质代谢酶，使细胞内聚集甘油三酯，形成脂肪细胞的过程。,2021/2/4,5,脂肪细胞的发生前脂肪细胞的增殖：是前脂肪细胞通过有丝分裂使细,3T3-L1,前脂肪细胞的增殖与分化,2021/2/4,6,3T3-L1前脂肪细胞的增殖与分化2021/2/46,人前脂肪细胞的增殖和分化,2021/2/4,7,人前脂肪细胞的增殖和分化2021/2/47,激素对前脂肪细胞增殖和分化作用,增殖,分化,胰岛素,+,+,糖皮质激素,+,+,睾酮,？,甲状腺素,+,生长激素,+/,+/,类胰岛素生长因子,-1,+,+/,2021/2/4,8,激素对前脂肪细胞增殖和分化作用增殖分化胰岛素+糖皮质激素+,脂肪细胞内脂质的合成,2021/2/4,9,脂肪细胞内脂质的合成2021/2/49,Ghrelin,2021/2/4,10,Ghrelin2021/2/410,三种激素或因子对人前脂肪细胞增殖和分化作用,hIGF-1,hGH,rGhrelin,增殖,MTT,法,分,化,油红,O,染色,G-3-PDH,LPL mRNA,表达,C/EBP,mRNA,表达,PPAR,2,mRNA,表达,2021/2/4,11,三种激素或因子对人前脂肪细胞增殖和分化作用hIGF-1hGH,肥胖症的生理机制,能量摄取,能量消耗,体力活动,基础代谢产热,饮食结构的改变,遗传和环境共同作用,过多的热量以脂肪的形式储存在体内,2021/2/4,12,肥胖症的生理机制能量摄取能量消耗体力活动饮食结构的改变遗,神经内分泌系统对摄食行为的调节,传入系统,中枢神经系统,传出系统,低血糖,皮质醇,Ghrelin,CCK,Leptin,胰高糖素,GLP-1,抵抗素,脂联素,腹正中下丘脑和侧下丘脑,5,HT,Orexin,NPY,POMC/,-MSH,交感和副交感神经系统,每日能量消耗：,基础能量消耗,食物热力学效应,自主活动能量消耗,2021/2/4,13,神经内分泌系统对摄食行为的调节传入系统中枢神经系统传出系统低,人类肥胖候选基因（一）*,基 因,表 型,染色体定位,小鼠,人类,瘦素（,LEP),肥胖,6-10.5,7-q32,瘦素受体（,LEPR,）,肥胖,4-46.7,1-p31,解偶联蛋白,1,（,UCP1,）,能量平衡,8-37,4q31,解偶联蛋白,2,（,UCP2,）,能量平衡,7-50,11q13,解偶联蛋白,3,（,UCP3,）,能量平衡,7-50,11q13,神经肽,Y,受体（,NPYR,）,食欲调节,8-33,4q31-q32,3,-,肾上腺能受体（,ADRB3,）,脂肪细胞分化,8-10,8p11.1-p12,*,基因与肥胖关联较强,2021/2/4,14,人类肥胖候选基因（一）*基 因 表 型染色体定位小鼠人类,人类肥胖候选基因（二）*,基 因,表 型,染色体定位,小鼠,人类,Agouti,信号蛋白（,ASIP,）,肥胖,2-88.8,20q11.2-q12,羧基肽酶（,CPE,）,肥胖,8-32,4q28,矮胖基因（,TUB,）,肥胖,7-51.45,11p15.4-p15.5,黑皮素受体（,MC3R,）,摄食行为,2-100,20q13,黑皮素受体（,MC4R,）,摄食行为,10r18(,待证）,18q21.3-q22,*,基因与肥胖关联较强,2021/2/4,15,人类肥胖候选基因（二）*基 因 表 型染色体定位小鼠人类,人类肥胖候选基因（三）*,基 因,表 型,染色体定位,小鼠,人类,促阿黑皮素原,（,POMC),肥胖,（瘦素水平）,12-4,2p23.2,生长分化因子,-8,（,MSTN,）,骨骼肌生长,1,或,2,(,特证）,2q32.1,胆囊收缩素,A,受体（,CCKAR,）,饱感,5-34.0,4p15.1,-,肿瘤坏死因子,（,TNF- ,）,肥胖,17-19.1,6p21.3,-,过氧化物酶增殖物激活受体（,PPAR- ,）,脂肪细胞分化,8-10,8p11.1-p12,*,基因与肥胖关联较弱,2021/2/4,16,人类肥胖候选基因（三）*基 因 表 型染色体定位小鼠人类,影响体脂的活性蛋白及功能（一）,蛋 白,产生部位,功 能,瘦素（,Leptin),白色脂肪细胞,摄食、体温、,自发性体力活动,瘦素受体（,obR),下丘脑、肾脏、脂肪细胞,调节食欲,血清素受体,食欲的控制,神经肽,Y,（,NPY,）,中枢,调节食欲,羧基肽酶,E,（,CPE,）,下丘脑,神经肽,Y,等前体,加工的必需酶,2021/2/4,17,影响体脂的活性蛋白及功能（一）蛋 白 产生部位功,影响体脂的活性蛋白及功能（二）,蛋 白,产生部位,功 能,Agouti,蛋白,脂肪组织、皮肤,旁分泌激素，致转基因小鼠肥胖,解偶联蛋白（,UCP),棕色脂肪细胞,非寒战产热,3,-,肾上腺素能受体（,3,-AR),白色、棕色脂肪细胞膜,活化,UCP,蛋白激酶,A,调节亚单位,白色脂肪细胞,通过,3,-AR,调节,UCP,的产生,葡萄糖转运体,4,（,GLUT,4,),白色脂肪细胞,受胰岛素调节的葡萄糖转运蛋白,2021/2/4,18,影响体脂的活性蛋白及功能（二）蛋 白 产生部位功,肥胖症的定义,肥胖症（,obesity,）,:,是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。体以内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素。,2021/2/4,19,肥胖症的定义肥胖症（obesity）: 是一种由多种因素引起,早在,1948,年世界卫生组织已将肥胖症列入疾病分类名单。,2000,年，世界卫生组织将吸烟、肥胖和艾滋病列为人类的三大杀手。,2021/2/4,20,早在1948年世界卫生组织已将肥胖症列入疾病分类名单。202,肥胖症正在成为一种蔓延全球的流行病,2021/2/4,21,肥胖症正在成为一种蔓延全球的流行病2021/2/421,成人肥胖症流行病学（中国）,年代,超重（,BMI2530Kg/m,2,）,肥胖,(BMI,30Kg/m,2,),1982,年（成人）,7.2,1.0,1992,年（成人）,城市,24.6%,农村,10.4%,城市,2.9%,农村,1.0%,1997,年（成人）,21.51%,2.92%,2021/2/4,22,成人肥胖症流行病学（中国）年代超重（BMI2530Kg/m,1985,2000,年中国儿童青少年肥胖症检出率及发展预测（）,性别,1985,年,1991,年,1995,年,2000,年,2010,年,男性,0.63,2.37,4.00,6.66,18.46,女性,0.60,1.57,2.18,3.52,9.18,2021/2/4,23,19852000年中国儿童青少年肥胖症检出率及发展预测（,1991,年全美肥胖症患病率,15%,肥胖,2021/2/4,24,1991年全美肥胖症患病率15%,肥胖,2021/2/4,25,1998年全美肥胖症患病率10-15%肥胖15%肥胖202,根据,1960,年到,1991,年的流行病调查，我们预计到,2230,年，全美所有的成年人都会是超重。,Foreyt & Goodrick,The Lancet, 1995,2021/2/4,26,根据1960年到1991年的流行病调查，我们预计到2230年,肥胖症诊断,体脂比例：,密度测量法,总体水含量估计法,总体钾含量测定法,MRI,、,CT,、,DEXA,等计算,L3/L4,界面内脏脂肪面积（,130cm,2,认为与,MS,有关）,生物电阻抗法,2021/2/4,27,肥胖症诊断体脂比例：2021/2/427,肥胖症的诊断,体重指数：体重（,Kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,优点：,消除了身高对体重的影响，便于比较,临床使用方便,缺点：,对肌肉发达者、水肿患者及老年 患者,不能准确反应肥胖程度,2021/2/4,28,肥胖症的诊断体重指数：体重（Kg）/身高2（m2）2021/,肥胖症的诊断,腰围是评价肥胖类型的重要指标,cm,女性,国际 ,80cm,中国 ,80cm,男性,国际 ,90cm,中国 ,85cm,2021/2/4,29,肥胖症的诊断腰围是评价肥胖类型的重要指标cm女性男性2,成人肥胖症诊断标准,(,体重指数,Kg/m,2,),分类,WHO,亚太,中国*,体重过低,18.5,18.5,18.5,正常范围,18.5-24.9,18.5-22.9,18.5-23.9,超重,25,23,24,肥胖前期,25-29.9,23-24.9,24-27.9,I,度肥胖,30-34.9,25-29.9,28,II,度肥胖,35-39.9,30,III,度肥胖,40,*2002,年中国肥胖问题工作组根据,24,万成人数据汇总得出,2021/2/4,30,成人肥胖症诊断标准,儿童肥胖症诊断标准,超重：相同性别相同年龄的儿童体重,P85,肥胖：相同性别相同年龄的儿童体重,P95,不同年龄不同的体重指数诊断标准：,国际生命科学学会中国肥胖工作组论证结果,2021/2/4,31,儿童肥胖症诊断标准超重：相同性别相同年龄的儿童体重P852,中国青少年超重、肥胖诊断标准,年龄,(,岁,),男性超重,男性肥胖,女性超重,女性肥胖,7,17.4,19.2,17.2,18.9,8,18.1,20.3,18.1,19.9,9,18.9,21.4,19.0,21.0,10,19.6,22.5,20.0,22.1,11,20.3,23.6,21.1,23.3,12,21.0,24.7,21.9,24.5,13,21.9,25.7,22.6,25.6,14,22.6,26.4,23.0,26.3,15,23.1,26.9,23.4,26.9,16,23.5,27.4,23.7,27.4,17,23.8,27.8,23.8,27.7,18,24.0,28.0,24.0,28.0,2021/2/4,32,中国青少年超重、肥胖诊断标准年龄(岁)男性超重男性肥胖女性超,儿童期肥胖预示成年肥胖症,成年后肥胖发病率,父母均不肥胖,至少一人肥胖,35,岁,1014,岁,24%,64%,62%,79%,2021/2/4,33,儿童期肥胖预示成年肥胖症成年后肥胖发病率父母均不肥胖至少一人,肥胖症的鉴别诊断（,1,）,除外继发性肥胖症：,下丘脑综合症：肿瘤、炎症、外伤或先天异常导致的下丘脑结构和功能的异常。常伴体温、精神、睡眠、以及,H-P-,靶腺功能异常（高或低均有可能）,甲状腺功能低下,皮质醇增多症,2021/2/4,34,肥胖症的鉴别诊断（1）除外继发性肥胖症：2021/2/434,肥胖症的鉴别诊断（,2,）,多囊卵巢综合征（,PCOS,）,:,大部分肥胖、胰岛素抵抗、高雄激素血症、月经紊乱、排卵异常。,胰岛素瘤：,遗传相关肥胖综合征：,Prader-Willi,综合征等,2021/2/4,35,肥胖症的鉴别诊断（2）多囊卵巢综合征（PCOS）:大部分肥胖,肥胖症的伴发疾病,呼吸系统疾病,中风,心脏病,胆石症,激素分泌异常,高尿酸血症和痛风,心血管病危险因素,糖尿病,骨关节炎,癌肿,2021/2/4,36,肥胖症的伴发疾病呼吸系统疾病中风心脏病胆石症激素分泌异常高尿,肥胖症伴发疾病发病率,2,型糖尿病,57%,高血压,17%,冠心病,17%,胆囊疾病,30%,骨关节炎,14%,乳腺癌,11%,子宫癌,11%,结肠癌,11%,2021/2/4,37,肥胖症伴发疾病发病率2型糖尿病,肥胖对女性生殖内分泌功能的影响,痛经,闭经,（,3,个月以上）,早绝经,（,40,岁前闭经，血,FSH,水平）,功能性子宫出血,（周期,9,天）,不育,（,1,年以上）,习惯性流产,（,3,次流产，未能妊娠）,男性化,多发性卵巢囊肿,2021/2/4,38,肥胖对女性生殖内分泌功能的影响痛经 2,肥胖症与月经紊乱（美国）,人数,体重正常人,120%,麻省保健所,730,9.6%,月经正常的对照组,201,13%,月经紊乱,闭经,功能性子宫出血,100,60,19,43%,48%,58%,N Eng J Med 1953;19(21):835-837,2021/2/4,39,肥胖症与月经紊乱（美国）人数体重正常人120%麻省保健所7,瑞典妇女在产后一年内体重改变的影响因素（一）,产后,1,年内体重的改变,p,5Kg,3Kg,人数,200,902,妊娠前,BMI,（,Kg/m,2,）,22.4,21.0,0.001,妊娠期体重增加,（,Kg,）,17.2,13.5,0.001,哺乳计分,20.711.0,22.710.3,0.05,戒烟人数（,%,）,17,6,0.001,Int J Obes 1990;14:159-173,2021/2/4,40,瑞典妇女在产后一年内体重改变的影响因素（一）产后1年内体重,瑞典妇女在产后一年内体重改变的影响因素（二）,初产年龄,（岁）,人数,产后,1,年体重增加（,Kg,）,p,36,166,2.2,27Kg/m2,的肥胖患者出血的,RR 1.64(1.242.17),剖腹产率是正常体重者,3,倍：宫颈扩张不全，胎儿窒息，催产失败以及高血压等合并症,剖宫产的合并症发生率增加：子宫内膜炎等,Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228,2021/2/4,49,肥胖症对妊娠的影响（4）生产过程中的异常：Eur J of,肥胖症与脂肪肝,2021/2/4,50,肥胖症与脂肪肝2021/2/450,脂肪肝的定义,多病因引起的肝内脂肪蓄积过多的病理状态,-,肝细胞内甘油三酯（,TG,）积聚,-,脂肪变性,1/3,肝细胞；,-,肝内脂肪积聚,肝湿重,5%,2021/2/4,51,脂肪肝的定义多病因引起的肝内脂肪蓄积过多的病理状态 2021,临床表现无特异性,乏力,有上腹不适,/,肝区不适,肝大,2021/2/4,52,临床表现无特异性乏力2021/2/452,正常肝脏回声,脂肪肝,肝脏回声增强，肝肾反差大,2021/2/4,53,正常肝脏回声脂肪肝2021/2/453,NASH,的组织学标准,肝细胞脂肪变,肝细胞点状坏死、肝细胞变性、气球样变,炎细胞浸润（中性或单个核细胞）,有或无,Mallory,小体,肝活检的必要性：,发现炎症坏死、纤维化及肝硬化，正确估计预后,2021/2/4,54,NASH的组织学标准肝细胞脂肪变肝活检的必要性：2021/2,大泡性,小泡性,炎细胞浸润,纤维化,病理学检查的重要性在于区分,单纯性脂肪肝 与,NASH,2021/2/4,55,大泡性小泡性炎细胞浸润纤维化病理学检查的重要性在于区分202,86%,肥胖患者发生脂肪性肝脏病变,Marceau,N=551,2021/2/4,56,86%肥胖患者发生脂肪性肝脏病变MarceauN=55120,肥胖是非酒精性脂肪肝最常见的危险因素,Ludwig,1980,Itoh,1987,Powell,1990,百分率,%,90%,脂肪肝病人伴肥胖,Lancet 1999, 353,15:1634,2021/2/4,57,肥胖是非酒精性脂肪肝最常见的危险因素LudwigItohPo,脂肪肝诊治中误区（,1,）,对于诊断了脂肪肝特别是伴血转氨酶水平升高的患者，一般认为无特异性治疗药物，而嘱患者休养、增加营养以及药物等保肝治疗后，脂肪肝不见好转甚至有加重的趋势。,2021/2/4,58,脂肪肝诊治中误区（1）对于诊断了脂肪肝特别是伴血转氨酶水平升,脂肪肝诊治中误区（,2,）,脂肪肝属于不进展或进展很慢的疾病，不会对人体健康产生大的危害。,2021/2/4,59,脂肪肝诊治中误区（2）脂肪肝属于不进展或进展很慢的疾病，不会,脂肪肝的预后,Powel,等学者对,55,例脂肪肝长达,7,年的肝穿刺组织学随访研究发现：,54%,组织学无改变,43%,进展为肝纤维化或肝硬化,3%,组织学上有改善,2021/2/4,60,脂肪肝的预后Powel等学者对55例脂肪肝长达7年的肝穿刺组,NASH,的预后,26,例病人随访,9,年,YounossiZM,et al. Hepatology 2002; 35:743.,2021/2/4,61,NASH的预后 26例病人随访9年YounossiZM,脂肪肝治疗中的两个疑问,？,？,？,减重治疗,是否能够,改善或逆转超重及肥胖症患者合并的脂肪肝？,何种程度,的脂肪肝能通过减重治疗得到缓解甚至逆转？,2021/2/4,62,脂肪肝治疗中的两个疑问？减重治疗是否能够改善或逆转超重及,国外有关减重治疗,NASH,的研究（,1,）,J Hepatology 1997;27:103-107,25,例日本肥胖症合并脂肪肝的成人,15,例接受减重治疗,10,例对照,3,月后治疗组体重、血糖、血脂、血转氨酶水平显著下降，肝脏组织学改变明显好转；对照组无显著改变。,2021/2/4,63,国外有关减重治疗NASH的研究（1）J Hepatology,Dig Dis Sci 1997,42(7):1428-32,国外有关减重治疗,NASH,的研究（,2,）,75,例意大利儿童肥胖症患者,治疗前,38,例（,50.7%,）患者合并脂肪肝（,B,超）,接受减重治疗,6,月后，,24,例（,63.2%,）患者脂肪肝逆转至正常，,4,例（,10.5%,）患者脂肪肝改善。,2021/2/4,64,Dig Dis Sci 1997,42(7):1428-32,减肥对超重成人,ALT,的影响,Gastroenterology 1990;99:1408-13,材料与方法：,39,例体重过重/肥胖者，其中31例血清,ALT,升高，后者主要为,NAFL,。,予低热卡饮食,(600-800cal/d),和体育锻炼。,随访,15.912,月后，,17,例体重下降, 10% , 18,例,BMI,24,Kg/m,2,超 重,BMI ,28,Kg/m,2,肥胖症,对患者进行人体测量学：,体重、身高、腰围、体脂等，,血生化和血脂水平检查,患者均无嗜酒史,乙肝（及丙肝）抗原及抗体检查为阴性,无长期服用糖皮质激素、抗肿瘤药物等病史,2021/2/4,67,背景资料（1）超重及肥胖症诊断标准：2021/2/467,背景资料（,2,）,由固定高年,B,超科医生进行肝脏超声检查，,并按照统一的标准对脂肪肝程度分级。,文献报道与肝穿刺病理诊断相比，,B,超诊,断脂肪肝的敏感度为,94%,，特异度为,84%,，,B,超诊断脂肪肝是可靠的,*,。,*,BMJ 1986,，,292,：,13-15,2021/2/4,68,背景资料（2）由固定高年B超科医生进行肝脏超声检查，*BMJ,研究对象,220,例超重及肥胖症患者：,BMI,：,30.65.2 Kg/m,2,（,24-49.5 Kg/m,2,）,年龄：,42.615.8y,（,6.0-69.8y,）,超 重 患 者：,81,例（,36.8%,）,肥胖症患者：,139,例（,63.2%,）,男性：,76,例（,34.5%,）,女性：,144,例（,65.5%,）,2021/2/4,69,研究对象220例超重及肥胖症患者：2021/2/469,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（,1,）,75.9%,的超重或肥胖症患者合并患有脂肪肝,2021/2/4,70,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（1）75.9%的超重或肥胖症患者,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（,2,）,肥胖症组患者重度脂肪肝患病率,19.2%,显著高于超重组,11.1%,（,p=0.032,）。,不同性别的超重或肥胖症患者脂肪肝的患病率之间无显著性差异（,p=0.444),。,2021/2/4,71,超重及肥胖患者脂肪肝罹病率（2）肥胖症组患者重度脂肪肝患病率,超重及肥胖症患者患脂肪肝的危险因素分析,Logistic,回归分析：,变量,Wald,值,p,BMI,0.926,6.759,0.021,年龄,0.973,2.074,0.021,糖后,2,血糖,0.987,6.379,0.012,糖后,1,真胰岛素,1.027,2.807,0.032,腰围,1.091,1.653,0.038,LDL-C,0.980,4.083,0.041,2021/2/4,72,超重及肥胖症患者患脂肪肝的危险因素分析Logistic回归,减重治疗对超重或肥胖症患者脂肪肝的逆转作用,2021/2/4,73,减重治疗对超重或肥胖症患者脂肪肝的逆转作用2021/2/,脂肪肝逆转研究对象,45,例肥胖症患者,男性,13,例、女性,32,例,OGTT,证实的非糖尿病患者,年龄,35.710.3y,（,18.0-60.2y,）,在内分泌科、营养科医师指导下接受为期一年的减重治疗（,26,例接受减重药物治疗，包括赛尼可、诺美亭）,治疗前后进行人体测量学、血生化、肝超声检查,2021/2/4,74,脂肪肝逆转研究对象45例肥胖症患者2021/2/474,减重治疗前后各项指标的变化,治疗前,治疗,1,年后,p,体重指数（,Kg,m,-2,）,30.5 3.4,27.5 2.8,0.000,腰围（,cm,）,96.3 8.1,87.2 7.1,0.000,腰,/,臀比,0.91 0.06,0.87 0.05,0.000,空腹血糖（,mg,dl,-1,）,85.6 13.1,86.3 10.6,0.607,糖后,2,小时血糖,（,mg,dl,-1,）,112.9 32.3,94.5 18.6,0.000,糖化血红蛋白（,%,）,5.1 0.5,4.9 0.6,0.011,甘油三脂（,mg,dl,-1,）,130.1 70.2,107.7 64.6,0.014,总胆固醇（,mg,dl,-1,）,201.2 36.3,175.0 32.2,0.000,高密度脂蛋白胆固醇（,mg,dl,-1,）,51.8 13.1,55.9 12.1,0.002,低密度脂蛋白胆固醇（,mg,dl,-1,）,109.5 25.0,99.8 27.4,0.005,谷丙转氨酶（,u,l,-1,）,38.6 42.0,26.7 17.2,0.040,谷草转氨酶（,u,l,-1,）,20.3 5.3,20.3 9.9,0.933,2021/2/4,75,减重治疗前后各项指标的变化治疗前治疗1年后p体重指数（Kg,患者减重治疗前后脂肪肝程度改变,治疗前后比较 *,p0.01 * p0.001,2021/2/4,76,患者减重治疗前后脂肪肝程度改变治疗前后比较 * p0,减重治疗后脂肪肝的转归,（,%,）,2021/2/4,77,减重治疗后脂肪肝的转归（%）2021/2/477,减重治疗使脂肪肝好转的影响因素,体重指数的下降（,=3.032 , p=0.010,）,血,LDL-C,水平的下降（,=1.041 , p=0.025,）,腰围的缩小（,=1.115 , p=0.029,）,2021/2/4,78,减重治疗使脂肪肝好转的影响因素体重指数的下降（=3.032,肥胖症患者减重治疗谷丙转氨酶的下降线形回归分析,变量,B,P,值,体重指数下降,8.914,1.165,0.002,血甘油三脂下降,0.202,0.986,0.005,血,HDL-C,上升,-1.686,-0.772,0.016,腰围下降,1.693,0.736,0.041,2021/2/4,79,肥胖症患者减重治疗谷丙转氨酶的下降线形回归分析变量BP值,典型病例,男性,20,岁,14,年肥胖、脂肪肝伴血转氨酶水平升高病史,BMI 40.2 KG/M,2, ALT 243 u/L,B,超诊断重度脂肪肝,饮食控制、运动、赛尼可治疗,1,年,BMI,下降至,33.9 KG/M,2,（,15.4%,），,ALT 46u/L,，中度脂肪肝,2021/2/4,80,典型病例男性 20岁 2021/2/480,研究总结（,1,）,220,例中国北方超重及肥胖症患者中,75.9%,的患者合并患脂肪肝。,高血糖、高胰岛素、高脂血症和腹型肥胖是肥胖患者患脂肪肝的危险因素。,2021/2/4,81,研究总结（1）220例中国北方超重及肥胖症患者中75.9%的,研究总结（,2,）,65.7%,的肥胖症患者经过减重治疗脂肪肝得到改善甚至逆转,50%,的轻度脂肪肝、,27.3%,中度脂肪肝能够逆转,83.3%,的重度脂肪肝只能得到轻度改善,肥胖症患者脂肪肝减重后的改善与体重、血脂水平的下降以及内脏脂肪的减少相关,2021/2/4,82,研究总结（2）65.7%的肥胖症患者经过减重治疗脂肪肝得到改,研究结论,脂肪肝是中国超重或肥胖症患者,常见的并发症,适当的减重治疗可以,改善,甚至,逆转,超重或肥胖症患者的脂肪肝,2021/2/4,83,研究结论脂肪肝是中国超重或肥胖症患者常见的并发症2021/2,北京协和医院肥胖门诊儿童青少年超重及肥胖症患者并发症患病情况,2021/2/4,84,北京协和医院肥胖门诊儿童青少年超重及肥胖症患者并发症患病情况,协和医院青少年肥胖症患者一般情况,体重,（,Kg,）,体重指数（,Kg/m,2,）,体脂,（,%,）,腰围,（,cm,）,打鼾比例（,%,）,95.923.6,35.36.8,42.68.5,107.614.9,49.5%,N = 99,体重脂数正常值：男,17-23%,女,20-27%,2021/2/4,85,协和医院青少年肥胖症患者一般情况体重体重指数（Kg/m2）体,肥胖症青少年与高血压（,1,）,收缩压,（,mmHg,）,舒张压,（,mmHg,）,诊断高血压,比例*,120.813.8,77.611.6,18.2%,N = 91,*,高血压按照,WHO,诊断标准,140/90mmHg,2021/2/4,86,肥胖症青少年与高血压（1）收缩压舒张压诊断高血压 N = 9,控制年龄变量进行偏相关分析：,收缩压与体重指数（,r=0.9220,）、腰围（,r=0.8460,）,正相关,(p0.05),。,舒张压仅与体重指数（,r=0.8176,）正相关,(p0.05),。,Logistic,回归分析，,体重指数,为发生高血压的主要影响因素：,肥胖症青少年与高血压（,2,）,B,S.E.,Wald,Sig,Exp(B),0.196,0.063,9.639,0.002,1.216,2021/2/4,87,控制年龄变量进行偏相关分析：肥胖症青少年与高血压（2）BS.,不同年龄组肥胖患者血压比较（,3,）,n=91,n=113,n=45,*,*,*,*,与,20,岁组相比,p0.05,2021/2/4,88,不同年龄组肥胖患者血压比较（3） n=91 n=113n=,肥胖症患者不同年龄组间高血压发生率,n=91,n=113,n=45,*,*,*,与,20,岁组相比,p0.05,%,2021/2/4,89,肥胖症患者不同年龄组间高血压发生率n=91n=113n=4,以,年龄,为协变量进行协方差分析：,20,、,20-,40,、,40-,及,60,年龄组,肥胖症患者的血压之间无显著性差异,（,p,值均大于,0.05,）。,不同年龄组肥胖患者血压比较,2021/2/4,90,以年龄为协变量进行协方差分析：不同年龄组肥胖患者血压比,青少年肥胖症与,2,型糖尿病,FBG,（,mg/dl,）,2PBG,(mg/dl),FIN,（真）,(mU/l),Homa,指数,糖耐量异常,DM IGT,84.319.4,136.953.5,22.948.1,4.89.2,10.9% 29.1%,60-110,140,5.51.3,0% 0%,n=55,正常值,2021/2/4,91,青少年肥胖症与2型糖尿病FBG2PBGFIN（真）Homa指,不同年龄组肥胖症患者血糖比较,*,*,与,20,岁组相比,p0.05,血糖,mg/dl,2021/2/4,92,不同年龄组肥胖症患者血糖比较* 与20岁组相比 p,不同年龄组肥胖症患者糖耐量异常情况,n=44,n=72,n=26,*,*,与,20,岁组相比,p=0.0097,2021/2/4,93,不同年龄组肥胖症患者糖耐量异常情况n=44n=72n=26,不同年龄组肥胖症患者血真胰岛素水平比较,*,*,*,*,*,与,20,岁组相比,p0.05,mu/l,胰岛素,2021/2/4,94,不同年龄组肥胖症患者血真胰岛素水平比较* 与,不同年龄肥胖症患者尿酸水平,*,*,与,20,岁组相比,p=0.046,n=51,n=47,n=28,2021/2/4,95,不同年龄肥胖症患者尿酸水平* 与20岁组相比 p=,不同年龄肥胖症患者高尿酸血症,n=51,n=47,n=28,与,20,岁组比,p=0.5522,p=0.4914,2021/2/4,96,不同年龄肥胖症患者高尿酸血症n=51n=47n=28与20,与血尿酸水平呈显著正相关,(p0.05),体重指数（,r=0.4470,）、,腰围,( r=0.4460),青少年肥胖症与高尿酸血症,2021/2/4,97,与血尿酸水平呈显著正相关(p0.05)青少年肥胖症与高尿酸,青少年肥胖症与脂肪肝（,1,）,脂肪肝比例,(%),(n=24),ALT,(u/l),(n=55),AST,(u/l),(n=49),转氨酶超标,%,(n=55),胆囊收缩,%,(n=17),无,轻度,中度,重度,17,29,29,25,53.350.3,35.129.3,40,77.914.9,2021/2/4,98,青少年肥胖症与脂肪肝（1）脂肪肝比例(%)ALTAST转氨,不同年龄组肥胖患者合并脂肪肝的,%,（,2,）,n=24,n=20,n=13,与,20,岁组比,p=0.7923,P=0.7959,%,2021/2/4,99,不同年龄组肥胖患者合并脂肪肝的%（2）n=24n=20n=1,血,ALT,的升高与下列呈显著正相关,(p0.05),：,体重指数（,r=0.2860,）、 腰围（,r=0.2880,）、,FBG,（,r=0.4310,）、,2PBG,（,r=0.4970,）,FIN,（,r=0.4020,）,血,AST,的升高与下列呈显著正相关,(p0.05),：,FBG,（,r=0.4440,）、,2PBG ( r=0.5350),青少年肥胖与脂肪肝,(3),2021/2/4,100,血ALT的升高与下列呈显著正相关 (p0.05) ：青少,青少年肥胖症的胆囊收缩功能,胆囊体积,cm,3,空腹,餐后,2,小时,收缩,%,20,（,n=18),68.131.2,15.7 12.1,76.9%,20-39,(n=19),58.6 11.1,16.5 14.2,71.8%,40-60,(n=11),65.2 27.1,17.6 15.2,73.6%,2021/2/4,101,青少年肥胖症的胆囊收缩功能,肥胖症不同年龄组患者,打鼾率,比较,年龄组,人数,打鼾人数,打鼾率（,%,）,20,55,27,49.5%,20-39.9,123,86,70.0%,40-60,56,50,89.3%,2021/2/4,102,肥胖症不同年龄组患者打鼾率比较 年龄组 人数 打,20,岁的,57,例女性青少年中月经紊乱情况,月经紊乱,闭经,例数,4,7,%,数,7,12.3,2021/2/4,103,20岁的57例女性青少年中月经紊乱情况月经紊乱,小 结,青少年肥胖症患者合并症的发生率：,脂肪肝,83.3%,IGT,29.1%,打鼾,49.5%,2,型,DM,10.9%,转氨酶升高,40.0%,高血压,18.2%,高尿酸血症,35.3%,2021/2/4,104,小 结青少年肥胖症患者合并症的发生率：2021/2/410,总 结,随着年龄的增长，肥胖患者,高血压,的发生率增加。,患,2,型糖尿病,的比例与成年患者无差异，但,胰岛素抵抗,程度较严重。,合并,脂肪肝,的比例与成年患者无显著性差异。,合并,高尿酸血症,的比例与成年患者无显著性差异。,49.5%,的患者,打鼾,，应检查以除外睡眠呼吸暂停症。,19.3%,的女性青少年有,月经紊乱,或,闭经,肥胖的青少年患者如下：,2021/2/4,105,总 结随着年龄的增长，肥胖患者高血压的发生率增加。肥胖的青,肥胖症的治疗,2021/2/4,106,肥胖症的治疗2021/2/4106,减肥治疗的长期目标,体重下降,5-10%,维持,BMI,25kg/m,2,血压、血糖有下降,其他危险因素下降,2021/2/4,107,减肥治疗的长期目标体重下降5-10%2021/2/4107,通过调节饮食脂肪含量或运动量使体重改变的示意图,脂肪细胞的体积变化,脂肪细胞的体积变化,脂肪细胞的数量变化,脂肪细胞的数量变化,2021/2/4,108,通过调节饮食脂肪含量或运动量使体重改变的示意图脂肪细胞的体,适量、持久的体重减轻对健康的益处,减少心血管病的危险,降低血糖和胰岛素,降低血压,降低,LDL,和甘油三酯，增加,HDL,减轻睡眠性窒息的严重程度,减缓退行性关节病的症状,改善妇科状况,2021/2/4,109,适量、持久的体重减轻对健康的益处减少心血管病的危险2021/,现代治疗肥胖的最新方法,合理饮食,体育锻炼,行为和生活方式的调整,心理和社会支持,药物治疗,外科手术,2021/2/4,110,现代治疗肥胖的最新方法合理饮食2021/2/4110,受试者,肥 胖 防 治 流 程 图,无危险因素,24BMI,28,BMI28,无危险因素,改变,生活方式,有危险因素,无危险因素,有危险因素,改变,生活方式,改变生活方式,处理危险因素,改变生活方式,改变生活方式,处理危险因素,如处理,6,个月体重未降加用减肥药物,改变生活方式：降低脂肪和热量摄入，加强运动，能量负平衡戒烟酒，体重,5-10%,身高、体重、腰围、体脂量,2021/2/4,111,受试者肥 胖 防 治 流 程 图无危险因素24,治疗肥胖的药物,中枢作用药物,交感神经能,:,芬特明,phentermine,马吲哚,Mazindol,安非拉酮,Diethylpropin,血清素能,:,芬氟拉明,Fenfluramine,右旋芬氟拉明,Dexfenfluramine,非中枢作用药物,胃肠道脂肪酶抑制剂,:,奥利司他,Orlistat,2021/2/4,112,治疗肥胖的药物中枢作用药物2021/2/4112,胃肠道脂肪酶,+,赛尼可,2021/2/4,113,胃肠道脂肪酶+2021/2/4113,奥利司他 总体人群体重下降,2021/2/4,114,奥利司他 总体人群体重下降2021/2/4114,中国奥利司他,(,赛尼可,),临床研究,-,改善糖耐量,24,周后血糖变化,(n=84),糖尿病 正常,IGT,正常,糖尿病,IGT,0 10 20 30 40 50 60 70 80,奥利司他组,安慰剂组,18.8,0,21.4,12.5,45.2,70.4,病人,(%),2021/2/4,115,中国奥利司他(赛尼可)临床研究-改善糖耐量24周后血糖,结论,奥利司他（赛尼可）是目前唯一的非中枢神经作用的减重药,国内外多项研究均证实，它安全、有效,临床上可用于治疗肥胖特别是伴有血压、血脂异常和,2,型糖尿病的肥胖患者,2021/2/4,116,结论奥利司他（赛尼可）是目前唯一的非中枢神经作用的减重药20,中枢食欲抑制剂西布曲明,通过它的次级（,M1,）和初级（,M2,）胺类代谢产物产生作用，作用机制是抑制去甲肾上腺素、多巴胺和,5,羟色胺的再摄取，增加饱食感并且加速能量消耗，对上述神经递质的释放没有影响,易出现头痛、头晕、口干、口苦、便秘，少数患者出现失眠,。,2021/2/4,117,中枢食欲抑制剂西布曲明通过它的次级（M1）和初级（M2）,减肥误区及保健食品,目前市场上的减肥食品夸大宣传，误导消费者,与药物相比，保健品的主要问题在于：,成分不明确,作用机制不清,疗效安全性未经大医院临床研究验证,生产过程和宣传时有违规行为,医师一般不推荐,2021/2/4,118,减肥误区及保健食品目前市场上的减肥食品夸大宣传，误导消费者2,谢谢！,谢谢！,