第十八节抗高血压药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十八章,抗高血压药,第十八章 抗高血压药,一般患者目标血压：,140/90mmHg,（如果患者可以耐受，,应降到更低水平）,糖尿病患者和高危或极度危险患者,(,卒中、心肌梗死、肾,功能不全蛋白尿,),目标血压：,130/80mmHg,老年人目标血压：,150/90mmHg,为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之,前就开始降压治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462,1536.,高血压病的治疗目标,一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，,?,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂,量；,?,对每种降压药物的特性、可能的副作用了解,不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；,?,不深入了解病人正在服用的药物的效果和副,作用，而轻易更换病人正在服用的药物；,?,不结合病人目前的身体状况；,?,不考虑病人的经济能力。,医生治疗高血压存在的误区,?药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量； ?对每种降压药,?,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至,正常；,?,希望降至正常后可以停药或减量，因而对现,服药物不满意，而频繁换药、换医生；,?,按照广告或患友的建议用药；,?,没有症状就不服药，血压正常就停药；,?,中药没有毒，西药都有毒；,?,药物要经常更换，否则就无效了；,?,去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,?,早上的药要吃过早饭才能服。,高血压患者存在的误区,?期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常； ?希望降至正,?,降压应“适可而止”；,?,切记“欲速则不达”；,?,血压降低阈值应以个体化治疗为原则，,依据总体心血管危险水平而定，以患者,可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注,不足表现作为降压的底线。,高血压治疗技巧,?降压应“适可而止”； ?切记“欲速则不达”； ?血压降低阈,非药物治疗,(,生活方式干预,),措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压下降范,围,减少钠,盐摄入,每人每日食,盐量逐步降,至,1.,建议在烹调时尽可能用量具,（如,盐勺,）,称量加用的食盐。,2.,用替代产品，如代用盐、食醋等。,2-8mmHg,规律运,动,强度：中等,量；每周,3,5,次；每,次持续,30,分,钟左右。,1.,运动的形式可以根据自己的爱好灵活,选择，步行、快走、慢跑、游泳、气,功、太极拳等均可。,2.,应注意量力而行，循序渐进。运动的,强度可通过心率来反映，可参考,脉,率,公式。,3.,目标对象为没有严重心血管病的患者,。,4-9mmHg,合理膳,食,营养均衡；,1.,食用油，包括植物油（素油）每人,0.5,两,/,日。,2.,少吃或不吃肥肉和动物内脏。,3.,其它动物性食品也不应超过,1-2,两,/,日,4.,多吃蔬菜、每日,400,，水果。,5.,每人每周可吃蛋类,5,。,8-14 mmHg,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果 内容 目标 手段措施,非药物治疗,(,生活方式干预,),措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压下降范围,控制,体重,BMI,）,kg/m2,（,24;,腰围：,男性,90cm,；,女性,85cm,1.,减少总的食物摄入量。,2.,增加足够的活动。,3.,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可,考虑辅助用减肥药物。,5-20 mmHg/,减重,戒烟,彻底戒烟；,避免被动吸。,1.,宣传吸烟危害与戒烟的益处。,2.,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推,荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒,烟。,3.,戒烟咨询与戒烟药物结合。,4.,公共场所禁烟；避免被动吸烟。,-,限制,饮酒,每天白酒,1,两,、葡萄酒,2,两,、啤酒,5,两,1.,宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患,高血压。,2.,高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则,少量。,3.,酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借,助药物。,2-4 mmHg,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果 内容 目标 手段措施,药物治疗应合理应用，原则上应该降,致病人耐受的最大水平,一般至少,140/90mmhg,。,药物治疗,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至,?,抗高血压药物治疗新观念,1.,安全有效地降低血压,2.,有利于改善代谢障碍,3.,保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症,4.,适用于,配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应,?抗高血压药物治疗新观念 1.安全有效地降低血压 2.有利于,神经调节：交感神经系统,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,体液调节：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁,器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,?,-,甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,?,普萘洛尔,?,1,哌唑嗪,?,1,?,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,?,-R,阻断药,ACEI,(,卡托普利,),氯沙坦,利尿药,(,噻嗪类,),神经调节：交感神经系统 中枢 神经节 末梢递 质释放 突触后,降,低,外,周,阻,力,抑制交感活性,抑制,RAS,扩血管,1),中枢性抗高血压药,可乐定,2),神经节阻断药,3),抗,NA,能神经末梢药,利血平,4),肾上腺素受体阻断药,-R,阻断药,-R,阻断药,.,-R,阻断药,1),ACEI,卡托普利等,2)AT,1,阻断药,氯沙坦、纈沙坦等,1),直接舒张血管药,硝普钠等,2),钙通道阻断药硝苯地平等,3),钾通道开放药,米诺地尔等,抑制心脏射血,(心输出量,),循环血量,利尿药,降 低 外 周 阻 力 抑制交感活性 抑制RAS 扩血管 1,第一节,抗高血压药的分类,（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）,（二）,交感神经抑制药,1.,中枢性抗高血压药：可乐定,，,莫索尼定,2.,神经节阻断药：樟磺咪芬等。,3.,抗去甲肾上腺素神经末梢药,：,胍乙啶，利血平,4.,肾上腺素受体阻断药：,（,1,）,?,受体阻断药：,普萘洛尔，美托洛尔。,（,2,）,?,1,受体阻断药：,哌唑嗪等。,（,3,）,?,和,受体阻断药：,卡维地洛，拉贝洛尔。,第一节 抗高血压药的分类 （一）利尿药：,（三）,肾素,-,血管紧张素系统抑制药,(RAS,抑制药,),1,，,ACEI,：卡托普利、贝那普利,2,，,AT1,受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦,（四）钙拮抗药,：,硝苯地平、氨氯地平,（,五）扩血管药：肼屈嗪、硝普,（三）肾素-血管紧张素系统抑制药(RAS抑制药) 1，,（六）新型抗高血压药,钾通道开放药：,米诺地尔,前列环素合成促进药：,沙克太宁,肾素抑制药：雷米克林,5-HT,受体阻断药：,酮色林,内皮素受体阻断药：,波生坦,（六）新型抗高血压药 钾通道开放药：米诺地尔 前列,第十八节抗高血压药课件,?,利尿剂,此类药物在临床的应用已有,20,多年了，,通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，,但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引,起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推,荐剂量,12.5,25mg/d,。,?,近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有,利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作,用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用,仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且,不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。,一、利尿剂,?利尿剂 此类药物在临床的应用已有20多年了，通过舒张血管,常用利尿剂,药物名称,常见商品名,常用剂量,（,mg,）,用法,双氢克尿噻,氢氯噻嗪,6.25 25mg qd,吲哒帕胺,螺,内,酯,呋噻米,托拉噻米,钠催离,/,寿比山,安体舒通,速尿,特苏尼,1.25 2.5mg qd,20mg qd,20mg po qd,20mg iv qd-bid,常用利尿剂 药物名称 常见商品名 常用剂量（,?,利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入,量可增加利尿药的降压作用,否则即使合,用其他降压药物,血压也不容易下降满意。,?,目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂,量,多和其他降压药物合用。,?利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,一、利尿剂,降,压机理,：,（,1,）早期：,排钠利尿，使血容量减少,而降低血压。,（,2,）后期：,排钠使血管壁细胞内钠减少，钠,-,钙交换,减少，胞内缺钙：,血管平滑肌舒张,血管扩张。,降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、,PG,等）,氢氯噻嗪,一、利尿剂 降压机理： （1）早期：排钠利尿，使血容量减少,氢氯噻嗪,临床应用,噻嗪类是中效能利尿剂，,基础降压药,单独使用治疗轻度高血压。,中、重度高血压：合用其他降压药增强疗效，减,少其它降压药引起的水钠储留。,老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者,不良反应,：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、,增加血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾）,禁忌症,：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大,于,290,?,mol/L,氢氯噻嗪 临床应用 噻嗪类是中效能利尿剂，基础降压药,呋噻米,速尿,-,高效能利尿剂,?,与噻嗪类利尿剂相比：,?,相对利尿量较多（,8,：,3,）,?,相对失钠量,较少,（,140,：,150,）,?,相对失钾量,较少,（,10,：,25,）,?,半衰期,1.5,小时，作用持续时间,4-6,小时,?,急性肺水肿的初始治疗药物，,5-15min,起效,?,易引起严重电解质代谢紊乱，仅用于高血压,危象的治疗。,呋噻米 速尿-高效能利尿剂 ?与噻嗪类利尿剂相比： ?相对利,吲达帕胺,indapamide,1,、特点,2,、降压,可能,机制,?,调节,血管平滑肌细胞的,钙内流，减轻左心室肥厚,?,刺激,前列腺素,PGE,2,和前列腺素,PGI,2,的合成,?,减低,血管对儿茶酚胺的敏感性,?,降压时对血容量、心率及心律影响小或无,?,长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，,对肾,功能具有保护作用,?,对,糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸,?,降压,温和,，作用时间较,长,，疗效确切（,2.5mg/,次,/day,）,?,引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量,?,利尿效应不能解释其降压效应,?,逆转心室肥厚,吲达帕胺 indapamide 1、特点 2、降压可能机制,二、,?,受体阻滞剂,作用机制,?,抑制窦房结和房室结,?,受体，减慢心率,?,抑制心肌,?,受体，减弱心肌收缩力,?,抑制交感神经节前,?,受体，减少去甲肾上腺素的,释放,?,阻断肾小球旁细胞上的,?,受体，抑制肾素分泌，,抑制,RAS,系统对血压的影响,?,中枢降压作用,-,减低心率和心肌收缩力，从而降低血压,二、?受体阻滞剂 作用机制 ?抑制窦房结和房室结?受体，,?,受体阻滞剂,?,适应证：用于轻中度高血压，对,心排出量高及肾,素活性偏高,的患者疗效好。高血压合并心绞痛、,偏头痛、焦虑症及心律失常患者适用。,-,普萘洛尔,?,禁忌症：,?,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞；,?,哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂；,?,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,心血管病最适应，五心一高要记清,门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症,?受体阻滞剂 ?适应证：用于轻中度高血压，对心排出量高及肾,?,受体阻滞剂,副作用,：,?,消化道症状,?,心脏抑制,?,诱发或加重支气管哮喘,?,外周血管收缩和痉挛,?,反跳现象,?受体阻滞剂 副作用： ?消化道症状 ?心脏抑制 ?诱发或,?,常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托,洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心,安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡,维地洛。,倍他乐克,betaloc,（美托洛尔,metoprolol),阿斯利康,康忻,Concor,（比索洛尔,Bisoprolol,）德国默克,?,选择性,?,1,-,受体阻断剂,?常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替,普萘洛尔,主要用于轻中度高血压。,对心排出量高及肾素活性偏高的患者效好,对高血压合并心绞、心律失常者效尤,美托洛尔、阿替洛尔,无内在拟交感活性,对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者安全,拉贝洛尔,中重度高血压及高血压急症,老年高血压,高血压危象,普萘洛尔 主要用于轻中度高血压。 对心排出量高及肾素活性偏高,三、钙通道阻滞剂,?,降压机制：抑制,血管平滑肌细胞,钙离子进入细胞,内，细胞内钙离,子浓度下降，血,管扩张，总外周,血管阻力降低。,降压作用机制,防止,Ca,2+,进入平滑肌,外周阻力血管扩张,外周阻力下降,三、钙通道阻滞剂 ?降压机制：抑制 血管平滑肌细胞 钙离子进,钙通道阻滞剂,?,代表性的药物分,3,大类：,?,1,、苯烷基胺类,:,维拉帕米,?,2,、苯噻氮卓类,:,地尔硫卓,?,3,、二氢吡啶类,: “,地平”类,钙通道阻滞剂 ?代表性的药物分3大类： ?1、苯烷基胺类:,络活喜,Norvasc,（氨氯地平,Amlodipine,),5,mg,*7/,盒,辉瑞制药,波依定,Plendil,（非洛地平,Felodipine,）,5,mg,*10/,盒,阿司利康,拜新同,Adalat,（硝苯地平控释片）,30,mg,*7/,盒,拜耳,代表药物：,钙通道拮抗剂,施慧达,（苯磺酸左旋氨氯地平,),2.5,mg,*14/,盒,吉林天风,兰迪,（苯磺酸氨氯地平,),5,mg,*14/,盒,扬子江,尼福达,（硝苯地平缓释片）,20,mg,*30/,盒,青岛黄海,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜 Norvasc （氨氯地平Amlodipine) 5,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,硝苯地平,*,降压时会反射性加快心率，增高血浆肾素活性,合用,受体阻断药,*,用于轻中度高血压,*,与利尿药、,受体阻断药、,ACEI,合用效果好,氨氯地平,*,治疗高血压和心绞痛,尼群地平,*,适于各型高血压,*,对缺血性心肌细胞具有保护作用,常用二氢吡啶类钙拮抗剂 硝苯地平 *降压时会反射性加快心,钙通道阻滞剂,-,适应证,?,降压疗效和降压幅度相对较强,.,?,对老年患者有较好降压疗效，,收缩压下降较明显,。,?,几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。,?,无水钠潴留和不影响糖脂代谢。,?,外周血管疾病,钙通道阻滞剂-适应证 ?降压疗效和降压幅度相对较强. ?对老,钙通道阻滞剂,-,副作用,?,增加心率，面部潮红,?,体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换,体位要慢，小剂量开始）,?,头痛：用药时间长会消失，否则停药,?,便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌,Ca,+,转运有关,?,胫前或踝部水肿,?,皮疹，牙龈肿胀,钙通道阻滞剂-副作用 ?增加心率，面部潮红 ?体位性低血压，,四、血管紧张素转换酶抑制剂,?,作用机制,?,ACEI,主要的药理作用是抑制,ACE,活性，减少血,管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血,管舒张、血容量减少血压下降。,?,“普利”类,四、血管紧张素转换酶抑制剂 ?作用机制 ?ACEI主要的药,ACEI,作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心血管重,构,降低顺,应性,肝脏,醛固,酮,水钠,潴留,肾,素,肾,缓激,肽,失活,肽,PG,血管,扩张,血压,下降,激肽原,ACEI作用示意图 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素,常用,ACEI,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,）,用法,卡托普利,开博通,12.550 q12h, q8h,依那普利,依苏,5 10 q12h,西拉普利,一平苏,2.55 qd,苯那普利,洛汀新,5 10 qd,福辛普利,蒙,诺,10 20 qd,培哚普利,赖诺普利,雅施达,捷赐瑞,48 qd,10 qd,常用ACEI 药物名称 常见商品名 常用剂量,ACE-I,适应证,?,各型高血压：单用治疗轻中度及肾性高血压，,与,受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高,血压。高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗、左,室肥厚、心衰、急性心梗患者,?,充血性心衰,ACE-I 适应证 ?各型高血压：单用治疗轻中度及肾性,ACE-I,禁忌症,?,妊娠高血压,?,重度血容量减少,?,重度主动脉或二尖瓣狭窄,?,限制性心包炎,?,肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动,脉狭窄,?,肾功不全，血钾超过,5.5mmol/L,，血肌酐增加超过,50%,或高于,265umol/L,ACE-I 禁忌症 ?妊娠高血压 ?重度血容量减少 ?重度,ACE-I,副作用,?,干咳：,缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后,消失。,?,血管神经性水肿：,常发生于首剂及用药后的,48,小时内，故,认为与缓激肽聚集有关。,?,首剂低血压：,?,肾功能损害：扩张,出球小动脉,作用较强，使得肾小球滤过,率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。,（对于,CKD,患者，破坏了代偿机制）,?,高血钾症：,抑制醛固酮释放所致,?,其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,ACE-I 副作用 ?干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关,五、血管紧张素,II,受体阻断剂,?,最新一类的降压药物,?,阻止或逆转心血管重构，改善心功能,?,增加肾血容量，具有肾保护作用,?,适应证和禁忌症同,ACEI,类药物。特别适用于糖,尿病患者、肾损害患者,?,干咳副作用,发生率低，适用于对,ACEI,不能耐受,的患者,五、血管紧张素II受体阻断剂 ?最新一类的降压药物 ?阻止或,常用,ARB,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,），用法,氯,沙,坦,科素亚,50100 qd,缬,沙,坦,代,文,80160 qd,厄贝,沙坦,安博维,150-300 qd,常用ARB 药物名称 常见商品名 常用剂量（mg,第三节,其他抗高血压药,一、中枢性降压药,可乐定,*,适用于伴有溃疡病的高血压,*,与利尿剂合用治疗重度高血压,*,阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法,甲基多巴,*,伴有肾功能不全的重度高血压,第三节 其他抗高血压药 一、中枢性降压药 可乐定 *,二、血管扩张药,1,、血管平滑肌松弛药,硝普钠,?,遇光易破坏，,ivgtt,时应避光，现配现用,?,高血压危象首选,?,难治性充血性心衰,?,外科手术的控制性降压,?,偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治,2,、钾通道开放药吡那地尔,二、血管扩张药 1、血管平滑肌松弛药 硝普钠 ?遇光易破坏,三,-,受体阻滞剂,1,-,受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，,乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低,血压（首剂反应）。,哌唑嗪,*,适用于轻中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大,*,充血性心衰,首剂反应,减,0.5mg,，于睡前服用,四、,NE,神经末梢阻滞药,利血平,&,胍乙啶,三 -受体阻滞剂 1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉,降压药物治疗原则,?,药物治疗与非药物治疗相结合,?,根据病情轻重及合并症选用药物,?,保护靶器官,?,药物和剂量个体化,?,长期用药、平稳降压,降压药物治疗原则 ?药物治疗与非药物治疗相结合 ?根据病,高血压药物治疗的选择,药物分类,强适应证,强禁忌证,可能禁忌证,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭，老年高血压，,痛风,妊娠,单纯收缩期高血压,?,受体阻滞剂,心绞痛，心肌梗死后,，快速,II-III,度房室阻滞，哮喘,周围血管病，糖耐量减低,心律失常，充血性心力衰竭,，,慢性阻塞性肺病,运动员或经常运动者,妊娠,钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊,快速性心律失常，,娠，单纯收缩期高血压,，心绞痛，,充血性心力衰竭,颈动脉粥样硬化,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上,II-III,度房室阻滞，充血,尔硫卓）,心动过速,性心力衰竭,ACEI,充血性心力衰竭，心肌梗死后,，,妊娠，高血钾，双侧肾动,左室功能不全，非糖尿病肾病，,脉狭窄,1,型糖尿病肾病，蛋白尿,ARB 2,型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病,妊娠，高血钾，双侧肾动,微量白蛋白尿，左室肥厚，,ACEI,脉狭窄,?,所致咳嗽,受体阻滞剂,前列腺增生，高血脂,体位性低血压,高血压药物治疗的选择 药物分类,推荐的降压联合治疗方案,?,利尿剂,+,阻滞剂,?,利尿剂,+ACE,抑制剂或,ARB,?,CCB+ ,阻滞剂,?,CCB +ACE,抑制剂或,ARB,?,CCB +,利尿剂,?,阻滞剂,+ ,阻滞剂,推荐的降压联合治疗方案 ?利尿剂+阻滞剂 ?利尿剂+ACE,第十八节抗高血压药课件,