直肠癌查房ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌查房课件,直肠癌查房课件,1,直肠癌,直肠癌：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化,道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。中国人直肠癌与西,方人比较，有三个流行病学特点：,直肠癌比结肠癌发生率,高，约,1.5:1,；,低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的,65%75%,；绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；,年青人,（,30,岁）直肠癌比例高，约,10%15%,。直肠癌根治性切,除术后总的,5,年生存率在,60%,左右，早期直肠癌术后的,5,年生,存率为,80%90%,。同时由于消化道缝合器的应用，使许多原,来需要作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了,病人的生活质量。,直肠癌 直肠癌：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化,2,直肠癌查房ppt课件,3,直肠癌查房ppt课件,4,直肠癌的病因与病理,3.,组织学分类,腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌。,腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。,直肠癌的病因与病理3.组织学分类,5,直肠癌的病因和病理,4.,扩散与转移,直接浸润：癌肿首先直接向肛管周围及肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。,淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。,血行转移：癌肿浸入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。,种植转移：直肠癌种植转移的机会较少，上段直肠偶尔有种植转移发生。,直肠癌的病因和病理4.扩散与转移,6,临床表现,直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。,1.,直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。,2.,肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。,3.,癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。,临床表现直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现,7,实验室检查,1.,大便潜血检查：可作为大规模普查或一定年龄组高危人群的初筛手段，阳性者再作进一步检查。,2.,直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。凡病人有便血，排便习惯改变，大便变形等症状，均应行直肠指诊。直肠指诊可检查癌肿的部位，距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度与周围组织的关系等。,3.,内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。,4.,影像学检查：钡剂灌肠检查腔内,B,超,CT,检查等,实验室检查1.大便潜血检查：可作为大规模普查或一定年龄组高危,8,主要治疗,1.,直肠癌根治性手术：凡能切除的直肠癌，又无其他手术禁忌症，都应今早实行直肠癌根治术。手术方式的选择根据癌肿所在的部位、大小、活动度等因素综合判断，包括：,局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。,腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。,经腹直肠癌切除术（,Dixon,手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘,5cm,以上的直肠癌,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（,Hartmann,手术）：适用于身体状况差，不能耐受,Miles,手术或因急性肠梗阻不宜行,Dixon,手术病人。,2.,姑息性手术：晚期直肠癌病人若排便困难或发生肠梗阻，可行乙状结肠双腔造口。,3.,非手术治疗：化疗、放射治疗、局部治疗、其他治疗,主要治疗1.直肠癌根治性手术：凡能切除的直肠癌，又无其他手术,9,病史汇报,病史汇报,10,床号：,22,床,姓名：陈志信,性别：男,年龄：,63,岁,主诉：反复腹痛、便血、肛门坠痛,3,周余,西医诊断：直肠癌,中医诊断：锁肛痔,/,湿热蕴结证,辨证分型： 患者因忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，侵淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久泻久痢，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，留注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。,床号：22床,11,患者因,“,反复腹痛、便血、肛周坠痛,3,周余,”,，于,2015,年,12,月,31,日,11,时,47,分入我科。医嘱予禁食水，抗炎、营养支持等对症治疗。,入院西医诊断：直肠癌,二、既往史：既往体健，无食物、药物过敏史，无外伤、其他手术及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认传染病史。,三、查体：,T36.9 P：86次/分 R,：,21 次/分 BP：140/92,mmHg,神情，精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大；心肺（,）；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛，,Murphy,（,），肝脾肾区无叩击痛；移动浊音阴性，肠鸣音,35,次,/,分；脊柱（,），,NS,（,）。另胸膝位距肛缘,3cm,处,69,点方向约,2.5cm*2.5cm,质硬团块，亚蒂，菜花状，有明显触痛，指套染血。,患者因 “反复腹痛、便血、肛周坠痛3周余”，于2015年12,12,四、病程进展：,2015.12.31 11:47,患者因,反复腹痛、便血、肛门坠痛,3,周余,入住我科,2016.1.4 16:00,拟定于,1.5,行,Miles,术，遵医嘱予清洁灌肠,2016.1.5 11:30,患者在全麻下行,Miles,术，术后安返病房，保留尿管及骶前引流管各一根，遵医嘱予心电监护，氧气持续应用，并予抗炎、补液、止血、营养等对症治疗,2016.1.5 14:00,患者诉切口疼痛难忍，遵医嘱予氯诺昔康,8mg,静推,st,后症状较前减轻,2016.1.5 16:10,患者造瘘口开放中，予造瘘袋应用，引流出少量淡红色粪汁样液体,四、病程进展：,13,2016.1.5 16:15,患者诉胃脘部不适，遵医嘱予胃复安,10mg,肌注后症状较前稍缓解,2016.1.5. 17:43,患者诉胃脘部不适较剧，遵医嘱予,0.9%NS100ml,，格拉司琼,9ml,静滴，指测血糖为,11.3mmol/L,，并遵医嘱予地西泮,5mg,肌注后症状较前明显好转,2016.1.5 21:32,患者再诉切口疼痛不适，遵医嘱予,氯诺昔康,8mg,静推,st,未见明显好转,2016.1.5 22:36,患者仍诉疼痛不适，遵医嘱予哌替啶,50mg,肌注后患者入睡,2016.1.7 8:34,患者神情，遵医嘱停心电监护、吸氧、禁食水，予半流质饮食,2016.1.5 16:15患者诉胃脘部不适，遵医嘱予胃复,14,护理体检,生命体征：T36.9 P：86次/分 R,：,21 次/分 BP：140/92,mmHg,神经系统：,神志：清楚,瞳孔：等大等圆，光反应灵敏,肢体活动：自如,呼吸系统：自主呼吸,循环系统：心律：窦性，脉搏：有力，微循环情况：末梢循环良好。,腹部体检：腹平软，未见胃肠型蠕动波，全腹未及压痛及反跳痛,导管情况：骶前引流管及尿管均通畅在位。,管道滑脱危险因素评分：8,分。,一般情况：体型偏瘦，营养一般,护理体检生命体征：T36.9 P：86次/分 R：2,15,护理体检,皮肤：,皮肤巩膜未见黄染，未见瘀血、皮疹及蜘蛛痣。皮肤,压疮评分：,1,8分,口腔粘膜：,完好无破损,牙齿：正常,生活能力：,生活基本自理,睡眠：,良好,二便：大便：,肠造瘘,小便：保留尿管,语言能力：,良好,心理状态,：焦虑,护理体检皮肤：皮肤巩膜未见黄染，未见瘀血、皮疹及蜘蛛痣。皮肤,16,术前检查报告单,术前检查报告单,17,术后检查报告单,术后检查报告单,18,患者管道及引流量,患者管道及引流量,19,术前护理,一般护理：,病人术前补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。,术日晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿以侵及女病人的阴道后壁，病人术前,3,日每晚应冲洗阴道。,术前护理一般护理：,20,术前护理,肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。,1.,传统肠道准备法：,控制饮食：术前,3,日进少渣半流质饮食，术前,2,日起进流质饮食；,清洁肠道：术前,3,日番泻叶泡茶饮用，术前,2,日用肥皂液灌肠一次，术前,1,日晚清洁灌肠。,2.,全肠道灌洗：病人手术前,1214,小时开始服用,37,左右等渗平衡电解质液，造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的。,3.,口服甘露醇肠道准备法：病人术前,1,日午餐后,0.52,小时内口服,5%10%,的甘露醇,1500ml,左右。,术前护理肠道准备：目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。,21,术前护理,情志护理：,护理人员应了解病人的情志状况，根据病人具体情况做好安解释工作，真实而技巧地回答病人的问题，解释治疗过程，给予必要的健康教育，尤其是结肠造口的病人。同时帮助病人寻求可能的社会支持，以帮助其增强战胜疾病的信心。,术前护理情志护理：,22,术后护理诊断,疼痛：,与术后创伤有关,焦虑：,与恐惧癌症、担心造口影响生活、工作等有关,排便形态的改变,：,与人工肛门有关,自理能力缺陷：,与手术创伤、术后引流及结肠造口有关,自我形象紊乱：,与结肠造口的建立和排便方式改变有关,舒适度的改变：,与术后留置管道有关,有引流不畅的危险：,与管道脱出、堵塞有关,知识缺乏：,缺乏结肠造口护理知识,术后护理诊断疼痛：与术后创伤有关,23,潜在并发症,切口感染,监测生命体征，观察病情变化，注意有无感染的征兆,做好术前呼吸道及胃肠道准备,鼓励并协助病人有效咳嗽，有效雾化吸入,保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅，注意防止造口排出物污染伤口,做好个人卫生和保持病室空气流通、清晰，减少探视,保证营养的摄入,遵医嘱予抗感染治疗,潜在并发症切口感染,24,潜在并发症,吻合口瘘,积极做好术前胃肠道准备,密切观察病情变化，注意有无吻合口瘘的临床表现,维持有效的胃肠减压,做好饮食护理,一旦发现吻合口瘘的表现应嘱病人立即禁食、胃肠减压；加强抗感染治疗及营养支持；腹腔灌洗和引流；观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；吻合口瘘需再次手术者，应积极完善术前准备。,潜在并发症吻合口瘘,25,护理措施,P,：疼痛,I,：,a.,密切观察病人疼痛的性质及程度、耐心向病人做好解释工作，详细讲解疼痛的原因,b.,教会病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等,c.,必要时遵医嘱予以止痛，并观察用药后的反应,d.,麻醉清醒后改为半卧位,0,：,1.7,诉疼痛较前好转,护理措施P：疼痛,26,护理措施,P,：焦虑,I,：,a.,理解、同情病人的感受，,加强心理护理，多于病人交流沟通，,倾听病人的诉说,嘱其家属多陪伴,b.,及时了解患者的需要，帮助解决困难，鼓励病 人与同室病友交流，增强自信心,c.,积极配合治疗及护理,0,：,1.11,焦虑有所缓解,护理措施P：焦虑,27,P,：排便形态的改变,I,：,a.,保持病室环境整洁，空气清新，定时开窗通风，去除病室内不良气味,b.,观察患者排便情况，每次大便后及时清理，做好造口护理,0,：,1.12,患者掌握自控方法,P：排便形态的改变,28,护理措施,P,：自理能力缺陷,I,：,a.,按时巡视病房，满足患者需求,b.,做好病人基础护理，将所需物品放置在病人随手可及处,c.,鼓励早期下床活动，协助日常生活,0,：,1.11,患者生活能自理,护理措施P：自理能力缺陷,29,护理措施,P,：自我形象紊乱,I,：,a.,加强术后心理护理，帮助病人度过这一困难时期，克服心理障碍。,b.,告知患者外出时，不会影响形象，鼓励患者调整心态，勇敢的面对。,c.,做好家属的心理疏导，使患者家属给予更多的支持与关爱。,0,：,1.9,患者能接受现在形象,护理措施P：自我形象紊乱,30,护理措施,P,：舒适度的改变,I,：,a.,做好生活护理和基础护理，保持患者皮肤和床单位清洁,b.,做好专科护理，如管道护理、并发症护理等，防止坠床、压疮，口腔炎等护理并发症发生，妥善固定引流管并保持管道通畅、无菌,c.,做好疼痛护理和情志护理,0,：1,.11,患者诉不适症状较前好转,护理措施P：舒适度的改变,31,护理措施,P,：有引流不畅的危险,I,a.,向患者家属交代各引流管的位置及意义，防止患者自行拔管,b,.,妥善固定各引流管，将,引流袋放置在低于床面的位置，,勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅，,做好班班交接。,c,.,观察引流液的色、质、量并记录,0,：,1.12,管道未出现脱出和堵塞的现象,护理措施P：有引流不畅的危险,32,护理措施,P,：知识缺乏,I,：,a.人工肛门的护理：根据造口的大小，选择适合的肛袋，造口一般用于肠蠕动恢复后开放，开放时宜取侧卧位，在人工肛门开放之前，预用塑料薄膜将造口与腹部隔开，以防粪便感染。教会病人及家属正确更换人工肛门袋的操作方法，及自我护理的注意事项，防治各种并发症的发生。,b.,外出时随身携带,23,个造口袋，避免进食易引起腹泻的食物,c.做好患者的情志护理，耐心倾听病人主述，了解病人的心理状态交待其回家后要注意起居有常，适寒暖，调饮食，畅情志,0,：,1.12,患者掌握部分相关知识,护理措施P：知识缺乏,33,健康教育,1.,帮助病人及家属了解直肠癌的其前病变，如直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等。,2,.有规律的生活，,鼓励病人参加适量活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。,3.,术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、高糖、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。,健康教育1.帮助病人及家属了解直肠癌的其前病变，如直肠息肉、,34,健康教育,4.,做好造口护理的宣教：介绍造口护理的方法和护理用品；指导病人出院后扩张造口，每,12,周一次，持续,23,个月；若出现造口狭窄，排便困难，及时就诊；指导病人养成习惯性的排便行为。,5.,清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等，是肛周皮肤清洁和干燥。教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。3.让患者掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和产生臭气。,健康教育4.做好造口护理的宣教：介绍造口护理的方法和护理用品,35,健康教育,6.,指导患者掌握人工肛门的护理，定时扩肛，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。,7.,出院后，,36,个月复查一次，知道病人坚持术后化疗。,健康教育6.指导患者掌握人工肛门的护理，定时扩肛，若发现狭窄,36,谢谢,谢谢,37,