类风湿关节炎课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,类风湿关节炎（,RA,）,类风湿关节炎（RA）,1,疾病概述,临床表现及诊断标准,RA,的治疗,目录,疾病概述临床表现及诊断标准RA的治疗目录,2,类风湿关节炎,（,rheumatoid arthritis,RA,）,以多个关节、慢性非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病,常以,手足小关节起病,先影响关节滑膜，随后侵蚀关节软骨和骨组织（骨侵蚀），导致关节破坏、畸形、甚至残疾,还可损害心、肺、肾、神经等器官，导致关节外损害,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,R,3,流行病学,我国发病率为,0.3,，患病人数约,500,万,女性多于男性，约,3:1,，以中年女性多见,发病高峰年龄：,20-60,岁，,45,岁为顶峰,RA,有遗传易感性，发病原因尚未完全明确,流行病学我国发病率为0.3，患病人数约500万,4,血管翳,骨质侵蚀,滑膜炎,类风湿关节炎,正常,软骨,滑液,关节囊,软骨降解,（关节腔狭窄）,滑膜,5,血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解滑,5,临床表现,关节表现,晨僵,痛与压痛,关节肿胀,关节畸形,关节功能障碍,关节外表现,类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等,28,关节肿胀,/,压痛示意图,临床表现关节表现28 关节肿胀/压痛示意图,6,近端指间关节肿胀,7,近端指间关节肿胀7,7,骨侵蚀,8,RA,骨侵蚀的,X,线（晚期表现）,骨侵蚀8RA骨侵蚀的X线（晚期表现）,8,关节超声及,MRI,检测早期,RA,骨侵蚀敏感性优于传统,X,线摄片,WAKEFIELD RJ,ARTHRITIS & RHEUMATISM 2000,43:27622770,A:X,线摄片显示正常。,B,：超声检查箭头处显示存在骨侵蚀。,C,：,MRI,检查显示箭头处骨髓缺失。,MRI,X,片,超声,关节超声及MRI检测早期RA骨侵蚀敏感性优于传统X线摄片W,9,关节外表现,血管炎,10,类风湿结节,关节外表现血管炎10类风湿结节,10,实验室检查,血沉（,ESR,）升高：炎症活动性与严重性的指标,C,反应蛋白（,CRP,）升高：急性期蛋白，活动性指标,类风湿因子（,RF,）：,70%,的类风湿关节炎患者阳性,抗,CCP,抗体：阳性率约,50%,，预后不良因素,关节,X,线检查：手指、腕关节,实验室检查血沉（ESR）升高：炎症活动性与严重性的指标,11,1987,年,ACR,修订的,RA,诊断标准,1,、晨僵,:,至少,1,小时,(6,周,),2,、,3,个（或以上）关节炎,:,持续,6,周,3,、手关节炎,:,腕或掌指或近端指间关节肿胀,(6,周,),4,、对称性关节炎：,(6,周,),5,、类风湿结节：,6,、 影像学改变,:,手和腕关节的,X,线有骨质侵蚀或骨质疏松,7,、类风湿因子（,RF,）,:,阳性,(,滴度正常人阳性率,10,个关节,(,包含,1,个小关节,),5,血清学,(0-3),RF,和,ACPA,均阴性,0,1,项低滴度阳性,2,1,项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性相反应物,(0-1),CRP,和,ESR,均正常,0,1,项异常,1,评分合计,（,总评分,6,分即诊断为,RA,）,2010 ACR/EULAR,的,RA,分类标准,典型,RA,骨侵蚀的最新定义：,3,个骨侵蚀关节,骨侵蚀：骨皮质不连续,3,个独立的关节中出现骨侵蚀,近端指间关节,掌指关节,腕关节（算一个关节）,跖趾关节,Dsire van der Heijde et al.,Ann Rheum Dis 2013;72:479481,（一）具有典型RA关节骨侵蚀表现是否（二）至少有一个关节,13,RA,的治疗策略,早期诊断,达标治疗,精确的病情评估,个体化分层治疗,密切随访,RA的治疗策略早期诊断,14,RA,的达标治疗：,RA,首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,活动性,RA,缓解,持续缓解,持续低活动度,疾病低,活动度,如病情加重,则调整治疗,根据疾病活动,度调整治疗,主要,目标,每,3,6,个月评估,病情活动度,每,1,3,个月,应用疾病活动度评估,方法评估病情,根据疾病活动,度调整治疗,如病情加重,则调整治疗,替代,目标,早期,RA,病人：达到临床缓解,对于长病程,RA,病人：低疾病活动度是可以替代的目标,RA的达标治疗：RA首要治疗目标是临床缓解Smolen J,15,药物治疗,非甾体抗炎药,(NSAIDs),糖皮质激素,改变病情药（,DMARDs,）,生物制剂,药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs),16,非甾体抗炎药,(NSAIDs),常见药物,西乐葆，美洛昔康，芬必得，阿司匹林等,优势：,抑制炎症，快速消除关节症状（如：红、肿胀，疼痛），改善关节功能,劣势及副作用,劣势：不改善病情，无法抑制骨破坏，撤药后很快复发。,常见副作用：胃肠反应，胃粘膜溃疡出血、穿孔；肾毒性、肝毒性、心血管副反应等,非甾体抗炎药(NSAIDs)常见药物西乐葆，美洛昔康，芬必得,17,糖皮质激素,常见药物,泼尼松,、,甲泼尼龙,、,氢化可的松,、,可的松,、,地塞米松、倍他米松,优势：,能迅速有效控制滑膜炎，缓解症状。,适用于：,1.,关节外受累的治疗,2.,在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎，以等待,DMARDs,起效,3.,对于滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌的，可以关节腔内注射用药,劣势及副作用,劣势：不能抑制骨破坏进展。,副作用多且严重：如增加感染风险、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨质疏松、缺血性坏死、高血压等,糖皮质激素常见药物泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、可的松、地塞,18,改变病情药（,DMARDs,）,DMARDS,简介,DMARDS,特点,又称,慢作用药、改善病情抗风湿药物：,甲氨喋呤,羟氯喹,柳氮磺胺吡啶,来氟米特,硫唑嘌呤,环磷酰胺,雷公藤,起效慢（,2-3,个月起效）,临床疗效有限,抑制骨侵蚀疗效有限，劣于,TNF,拮抗剂,不良反应多，耐受性差,改变病情药（DMARDs）DMARDS简介DMARDS特点又,19,甲氨喋呤,（,MTX),MTX,简介,MTX,主要副作用,在风湿病应用已有,50,年，是,RA,治疗的“金标准”,剂量,7.5-20mg/,周，一般,2-3,月起效,给药途径：口服、皮下注射、肌肉注射和静脉注射,补充叶酸可以减轻,MTX,不良反应,治疗费用低廉,胃肠道症状,肝毒性：转氨酶升高,血液学异常：血细胞减少,其他：对生殖的影响等。,甲氨喋呤（MTX)MTX简介MTX主要副作用在风湿病应用已有,20,来氟米特,作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。,适用于成人类风湿关节炎，有改善病情作用。,最初三天给予负荷剂量一日,50mg,，之后给予维持剂量一日,10mg,或,20mg,，间隔,24,小时给药。,不良反应主要有肝功能损害、腹泻、瘙痒、皮疹等,来氟米特作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活,21,柳氮磺胺吡啶,为口服磺胺类抗菌药。,主要用于炎症性肠病,即,Crohn,病和溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎。,不良反应包括肝、肾损害、中性粒细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等,柳氮磺胺吡啶为口服磺胺类抗菌药。,22,羟氯喹,羟氯喹（,HCQ,）为抗疟药,每日,0.2-0.4g,，分,2,次服用。,疗效有限，用于疾病早期或病情较轻,长期服用可出现视网膜损害，视物盲点。,因此每,6-12,月宜做眼底检测。,羟氯喹羟氯喹（HCQ）为抗疟药,23,艾拉莫德（艾得辛）,作用机制尚不完全清楚。,艾得辛适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女,口服。一次,25mg,，一日,2,次。累积用药时间暂限定在,24,周内（含,24,周）,常见药物不良反应主要有转移酶升高；白细胞减少、胃部不适、腹胀、血小板减少等,目前艾得辛无抑制骨侵蚀的临床疗效数据。,艾拉莫德（艾得辛）作用机制尚不完全清楚。,24,国内外已上市治疗,RA,的生物制剂,TNF,拮抗剂,依那西普（益赛普，恩利，强克）,(etanercept),英夫利昔单抗（类克）（,infliximab),阿达木单抗,（修美乐）,（,adalimumab,),戈利木单抗（,Simponi ; golimumab),舍珠单抗,(Cimzia; certolizumab),IL-1,受体拮抗剂,:,阿那白滞素,(Anakinra),IL-6,受体单抗,:,托珠单抗,(,雅美罗,ACTEMRA),CTLA4-Ig,融合蛋白,:,阿巴西普,(Orencia),抗,CD20,单抗,:,利妥昔单抗,(MabThera),国内外已上市治疗RA的生物制剂 TNF拮抗剂,25,谢谢,谢谢,26,27,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,27写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,28,