无创机械通气的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,交大二院急诊科 王小闯,*,无创正压机械通气及应用,8/28/2024,1,交大二院急诊科 王小闯,什么是无创正压机械通气 ？,无创通气,：是指无需建立人工气道(如气管插管气管切开等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。,无创正压通气,(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法。包括双水平正压通气,(bi-1evel positive airway pressure，BiPAP)和持续气道内正压,(continuous positive airway pressure，CPAP)等多种气道内正,压通气模式。,BiPAP,是注册的术语，其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。,8/28/2024,2,交大二院急诊科 王小闯,机械通气治疗观念的变迁,既往：,认为患者呼吸极度微弱，昏迷，甚至呼吸停止，才作气管插管或切开，行机械通气，延误了抢救时机，造成重要脏器损害，疗效差，死亡率高，造成人力，财力巨大浪费。,8/28/2024,3,交大二院急诊科 王小闯,当今：,由于高科学技术的发展，提高了呼吸机传感器灵敏度以及计算机智能化，增强了机械通气的同步性，连接人机界面,无创呼吸机,应运而生。避免或减少了有创机械通气，减少了并发症；分泌物阻塞导管，呼吸机相关肺炎VAP，缩短了机械通气时间及住院天数，节省了人力，财力，成为呼衰第一线治疗手段。,8/28/2024,4,交大二院急诊科 王小闯,1989年出现了具有无创性双水平气道正压BiPAP(Bi-level positive airway pressure)通气功能的呼吸机，它采用鼻或口鼻罩双正压呼吸，是机械通气治疗的突破性进展。,具有BiPAP功能的无创正压呼吸机,8/28/2024,5,交大二院急诊科 王小闯,1、双水平气道正压通气 BiPAP,2、持续气道正压通气 CAPA,3、呼气末正压通气 PEEP,4、压力支持通气 PSV,与无创正压机械通气相关的通气模式,8/28/2024,6,交大二院急诊科 王小闯,定义;,在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压力的通气模式。,即：在吸、呼气期给予持续正压气流，恒定在较低(波幅小)的预调的CPAP水平。正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。相当于：吸气正压+PEEP (IPAP=EPAP),持续气道正压CPAP概念,：,8/28/2024,7,交大二院急诊科 王小闯,CPAP气道压力和流速图,触发水平,CPAP,压力,CPAP,流速,8/28/2024,8,交大二院急诊科 王小闯,CPAP的功能：,吸气期：恒定的正压气流吸气气流,TV， 吸气省力，自觉舒服。,呼气期：气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷FRC；降低分流量P,a,O,2,8/28/2024,9,交大二院急诊科 王小闯,CPAP临床应用：,1、用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的,病,人作为辅助呼吸，可锻炼呼吸肌,2、阻塞性睡眠呼吸障碍综合征。,3、ARDS (轻症或恢复期)。,4、支气管哮喘 具机械性舒张支气管作用,8/28/2024,10,交大二院急诊科 王小闯,双水平气道正压通气BiPAP,(Bi-level Positive Airway Pressure),概念,：,在吸气相施加一个较高的恒定压力，而在呼气相施加一个较低的恒定压力，这种通气模式称之BiPAP。,即：BiPAP提供两个正压的辅助通气。有一个较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气(PSV)；呼气又能立即自动调低到较低的呼气压(EPAP)将气体呼出，故具有呼气末正压(PEEP)的作用。,相当于：PSV+PEEP （PS=IPAP-EPAP),8/28/2024,11,交大二院急诊科 王小闯,T,1,T,2,IPAP,EPAP,0,气道压,流速,0,BiPAP,的气道压力和流速图,8/28/2024,12,交大二院急诊科 王小闯,Bi-Level 双水平呼吸模式,用一个持续的正压将上气道撑开,并保持开放状态.但机器可自动按气道内压进行压力调节.,压力,时间,吸气压,呼气压,吸气触发,呼气触发,8/28/2024,13,交大二院急诊科 王小闯,压力支持通气 PSV,（Pressure Support Ventilation,）,概念,：,指患者吸气触发后，呼吸机在吸气期间，自动接受预先设定的一定程度的压力支持。患者能自己决定流速方式、呼吸深度、吸气、呼气时间，当吸气流速降至一定程度时，终止吸气。(,到最高吸气流速的25%时,),8/28/2024,14,交大二院急诊科 王小闯,时间,时间,触发水平,PS水平,PEEP,0,0,流速,气压道,PSV的气道压力和流速图,8/28/2024,15,交大二院急诊科 王小闯,吸气发生,在三方面与病人同步 吸气流速和潮气量,呼气发生,TV的多少：取决于PS高低和自主吸气的强度,PS30cmH,2,O：多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV,吸气压力辅助：能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少自觉舒服，临床压力调节简便。,PSV优点：,8/28/2024,16,交大二院急诊科 王小闯,PSV缺点：,没有固定的潮气量、呼吸频率和每分通气量。,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时,增加压力水平，就不能保证足够的潮气量。,8/28/2024,17,交大二院急诊科 王小闯,呼气末正压通气(PEEP),概念：,吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。,作用：,呼气末正压的顶托作用,呼气末小气道开放利于CO,2,排出,呼气末肺泡膨胀功能残气量FRC利于氧合,8/28/2024,18,交大二院急诊科 王小闯,内源性呼气末正压PEEPi,(动态的肺过度充气所致),COPD患者气道阻力增加和肺组织弹性丧失，呼气不完全，呼气末,肺容量增加，肺弹性回缩，产生呼气末肺泡内正压。,PEEPi,患者自主呼吸作功呼吸肌疲劳 PEEPi越高,机械通气患者作功 停机越困难,肺心病缓解期：PEEPi 2.41.6 cmH,2,O,急发期：PEEPi 48.9 cmH,2,O，平均,7.00 cmH,2,O,8/28/2024,19,交大二院急诊科 王小闯,PEEP与PEEPi两者关系,由于有PEEPi的存在，患者吸气时必须提供额外的呼吸肌作功，才能克服PEEPi，气体才能进入肺泡。,人为提供PEEP,扩张小气道，防止闭合改善肺泡通气,PEEPPEEPi：气道压和呼末肺容量增加，呼气末气道压,，增加循环负担。,PEEPPEEPi：可显著降低机械通气时患者PEEPi及呼气末气道阻力。,PEEP设值标准：30cmH,2,O，要建立人工气道。,8/28/2024,25,交大二院急诊科 王小闯,四、无创机械通气适应症,适应症,：,进行性肺泡通气量下降，表现为P,a,CO,2,持续增高。,呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现：,呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌,潮气量降低，患者主诉疲倦，伴有P,a,CO,2,升高,低氧血症,原则上讲：适用各种情况的呼衰。,紧急情况下,老年、昏迷,或极重度CO,2,潴留并非禁忌症。,8/28/2024,26,交大二院急诊科 王小闯,禁忌症：,呼吸道分泌物多，明显精神症状，顽固性气道痉挛。,严重感染所致的ARDS和危重哮喘经面罩通气症情继续恶化。,频繁的呃逆，恶心呕吐、严重腹胀，不能使用面罩通气者。,PS30,cmH,2,O,，改为人工气道。,8/28/2024,27,交大二院急诊科 王小闯,NPPV的应用指证,1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。,2有需要辅助通气的指标：,(1)中至重度的呼吸困难，,表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次rnin，,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸,肌或胸腹矛盾运动；,(2)血气异常pH值45mmHg,或氧合指数,200 Hg (氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度)。,8/28/2024,28,交大二院急诊科 王小闯,8/28/2024,29,交大二院急诊科 王小闯,临床应用范围：,AECOPD,及其康复治疗。,应用于撤离呼吸机的过度：有创-无创序贯治疗,急性肺水肿，包括心源性肺水肿,早期ARDS。,危重哮喘的呼衰。,睡眠呼吸暂停综合征(,OSAS),夜间反复低氧和伴,CO,2,潴留。,重症肌无力。,神经肌肉疾病引起的呼衰。,脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全。,麻醉手术，术后通气支持。,8/28/2024,30,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,8/28/2024,31,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,NPPV应用于AECOPD的基本条件,1、合作能力,：神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力,2、,气道保护能力,：分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强,3、,血流动力学,：稳定或仅需较少量的血管活性药物维持,8/28/2024,32,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,1、对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。,2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐积极应用NPPV。,3、对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。,4、对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。,8/28/2024,33,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,禁忌证:,气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌,物多且排除障碍等；,心跳或呼吸停止；,面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；,上呼吸道梗阻等。,8/28/2024,34,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；,严重低氧血症；,严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；,肠梗阻；,近期食道及上腹部手术。,8/28/2024,35,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,常用NPPV通气模式包括：,CPAP,PSV,BiPAP : S、ST、,8/28/2024,36,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,适应性调节方式(以S/T模式为例),1、,EPAP,从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气,2、,IPAP,从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,3、,吸入氧浓度,4、,后备呼吸频率,5、,后备吸气时间,8/28/2024,37,交大二院急诊科 王小闯,关于新模式 SX,正常人最有利于氧合吸呼比应在1：1.67。COPD病人因为长期缺氧等因素吸呼比常低与1：1.5甚至更低。,病人因为长期处于呼吸费力状态，一但开始使用无创呼吸机，呼吸功大大减小，病人会总是不自觉的加快吸气动作和频率。,COPD稳定期的一些病人，肺部炎症已经消除但呼吸频率仍然过快，氧合差。,如此类病人使用传统S/T模式，呼吸机跟着病人呼吸频率走，则产生高频低通气现象。,这时，病人最需要的是控制吸气时间长度（Tti 目标吸气时间和范围），降低呼吸频率，以提高血氧饱和度，缓解病情。,8/28/2024,38,交大二院急诊科 王小闯,关于新模式 SX,传统呼吸机的Tti：,假如，病人实际呼吸为0.8s，Tti为1.5s；则呼吸机第一次感知到病人实际呼吸后第2次供气则强制持续1.5s，此时病人则需要与呼吸机对抗0.7s。病人呼气，机器强制供气，机器则高压报警。反复如此，上机失败。,WEINMANN VENTI,motion,带来全新的SX，SXX模式，为医生和患者更多的选择。,8/28/2024,39,交大二院急诊科 王小闯,SX 模式所需要设定的参数,1：,Tti：,Target Inspiration Time（目标吸气时间）,2：,T：,Time range（时间范围）在该范围内，机器按照S/T模式对病人进行机械通气，该范围外则转如Sx模式。,假如，Tti为1.5s， T：0.3s；则病人呼吸在1.2s1.8s区间内呼吸机认为病人呼吸正常，不予干预（S/T），而呼吸机第一次感知到病人实际吸气时间为0.8s，第2次供气则会自动将吸气时间强制持续0.9s，第3次1.0s，第四次1.1s每次只增加0.1s，使病人循序渐进的延长吸气时间，在不知不觉中降低呼吸频率，从而达到更好氧合的临床目的,。,8/28/2024,40,交大二院急诊科 王小闯,Tti,S/T,+T,-T,实际吸气时间,0.1s,SX 模式,8/28/2024,41,交大二院急诊科 王小闯,CO2潴留是COPD等无创通气主要使用者共同的一大问题。如何延长病人呼气时间，如何在舒适度较高的情况下纠正病人吸呼比就成了所有无创呼吸机的难题。,SXX 模式是在SX模式的基础上，除了设定吸气时间范围和目标值之外，为呼气设定了最小呼气时间限制（,Tte,）。,假如，Tti为1.5s，,T:0.,3s；那么正常情况下按照1：1.5的I/E计算，呼气时间应该在2.25s。所以可以设定Tte：2.3s。与SX模式中一样，机器会按照每次0.1s为单次改变量对病人过快的呼气动作进行纠正。（呼吸操）,关于新模式 SXX,8/28/2024,42,交大二院急诊科 王小闯,Tti,S/T,+T,-T,实际吸气时间,0.1s,Tte,1,1.5,在保证病人,舒适的前提下,延长呼气,时间！,8/28/2024,43,交大二院急诊科 王小闯,NPPV在AECOPD中的应用,AECOPD患者行有创正压通气的适应证,1、,危及生命的低氧血症,（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)2、PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）3、严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）,或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）4、血流动力学不稳定5、气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失6、NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,8/28/2024,44,交大二院急诊科 王小闯,NPPV用于心源性肺水肿的治疗,8/28/2024,45,交大二院急诊科 王小闯,CPE发生呼吸衰竭的机制,换气功能障碍,肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散,氧耗增加,通气功能障碍,肺顺应性下降,呼吸肌氧供下降,8/28/2024,46,交大二院急诊科 王小闯,CPE发生呼吸衰竭的机制,轻度CPE,I型呼吸衰竭,重度CPE,II型呼吸衰竭,8/28/2024,47,交大二院急诊科 王小闯,正压机械通气治疗CPE的机制,改善换气,提高吸氧浓度,PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善,改善通气,肺顺应性改善,呼吸肌氧供改善,减少氧耗,8/28/2024,48,交大二院急诊科 王小闯,正压通气治疗CPE,降低前负荷：静脉回流障碍，减少心脏充盈,降低后负荷：降低心室跨壁压,改善心脏工作环境：氧合及通气改善,为吗啡、安定等药物的使用保驾,8/28/2024,49,交大二院急诊科 王小闯,改善呼吸-循环功能,改善氧输送（DO2）,改善组织氧合,正压通气应是一种治疗CPE的有效手段！,正压通气治疗CPE,8/28/2024,50,交大二院急诊科 王小闯,8/28/2024,51,交大二院急诊科 王小闯,8/28/2024,52,交大二院急诊科 王小闯,8/28/2024,53,交大二院急诊科 王小闯,谢 谢,8/28/2024,54,交大二院急诊科 王小闯,