重症肺炎的现代诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症肺炎现代诊断治疗,主任医师 肖彪,重症肺炎现代诊断治疗主任医师 肖彪,1,定义,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。,定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他,2,重症肺炎,可发生于,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP),医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP),以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。,HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。,重症肺炎可发生于,3,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,4,重症CAP临床表现,1. 意识障碍,2. 呼吸频率30次/分,3. PaO,2,60mmHg. PaO,2,/FiO,2,300 ,需行机械通气,4. 血压90/60mmHg,5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%,6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.,1999, 22: 99,重症CAP临床表现1. 意识障碍中华医学会呼吸病学分会. 中,5,重症肺炎的现代诊断与治疗课件,6,重症肺炎的现代诊断与治疗课件,7,重症肺炎的现代诊断与治疗课件,8,重症CAP罹患因素,1. 年龄65岁。,2. 存在基础疾病及相关因素：,慢性阻塞性肺疾病；,糖尿病；,慢性心、肾功能不全；,吸入或易致吸入因素；,近1年内有因CAP而住院史；,精神状态改变；,脾切除术后状态；,慢性酗酒或营养不良。,重症CAP罹患因素1. 年龄65岁。,9,重症CAP罹患因素,3.体征异常：,呼吸频率30次min；,脉搏120次min；,血压9060mmHg；,体温 40或35；,意识障碍；,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,重症CAP罹患因素3.体征异常：,10,重症CAP罹患因素,4.实验室和影像学异常, WBC2010,9,L，或410,9,L，或中性粒细胞计数110,9,L；, 呼吸空气时PaO,2,60mmHg、PaO,2,/FiO,2,300，或PaCO,2,50mmHg；, 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；, Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30；, 血浆白蛋白2.5g/L；, 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；, X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,重症CAP罹患因素4.实验室和影像学异常,11,ATS重症CAP诊断标准,主要标准,1,.需要机械通气,2.48h,内肺部浸润,增大,50%,3.,脓毒性休克,4.,急性肾衰,次要标准,1,.呼吸,30/min,2.,PaO,2,/FiO,2,250,3.,双肺或多叶受累,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,ATS重症CAP诊断标准 主要标准 次要标准诊断：,12,重症CAP诊断标准,符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。,具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO25天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.,1999, 22: 99,HAP病情严重度 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂,19,内源性感染机制,HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。,口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引起HAP。,内源性感染机制HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有,20,HAP危险因素,宿主,老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。,医源性,长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。,HAP危险因素 宿主,21,HAP的临床诊断注意事项,临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。,粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有1020%患者X线检查完全正常。,HAP的临床诊断注意事项 临床表现、实验室和影像学所见对H,22,病原学标本采集,准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP,HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次,呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养,在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查,病原学标本采集准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP,23,病原学标本采集,为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。,在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。,不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病。,病原学标本采集为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭,24,小儿重症肺炎,小儿重症肺炎多见于6月-1岁小儿，除一般肺炎所具有的热、咳、喘和肺部罗音外，由于严重缺氧和毒血症，常有全身中毒症状和其他系统受累的表现。凡属下列类型者都为重症肺炎 。,小儿重症肺炎 小儿重症肺炎多见于6月-1岁小儿，除一般肺炎,25,1.心血管型：,主要为心衰表现：,a.心率突然180次/分,b.呼吸突然加快，60次/分,c.突然极度烦燥不安，明显发绀，面色灰白，指甲微循环再充盈时间延长。,d.肝脏迅速增大。,e.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。,f.少尿或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。,1.心血管型：主要为心衰表现：,26,2.喘憋型肺炎,起病急，严重喘憋，可闻及哮鸣音，烦躁不安，缺氧严重者可呈昏迷状，吃奶饮水发呛，大都不能进食。,2.喘憋型肺炎 起病急，严重喘憋，可闻及哮鸣音，烦躁不安，缺,27,3.败血症型,中毒症状严重，如高热，嗜睡或昏迷，不能进食，皮肤可见出血点。,3.败血症型 中毒症状严重，如高热，嗜睡或昏迷，不能进食，皮,28,4.胃肠型,纳差，腹泻，呕吐，若发生中毒性肠麻痹，腹胀加重影响呼吸，肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，血便。,4.胃肠型 纳差，腹泻，呕吐，若发生中毒性肠麻痹，腹胀加重影,29,5.神经系统型,a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。,b.球结膜水肿，前囟紧张。,c.昏迷，昏睡，反复惊厥（高热，低钙除外)。,d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。,e.中枢性呼吸节律不整或暂停。,f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。,5.神经系统型 a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。,30,输液实施原则,为防止输液加重心脏负担，引起心衰。,输液前可给一剂强心针。GS 10ml 西地兰 0.02mgkg （iv 慢）,掌握输液的量、质、速 。,输液实施原则 为防止输液加重心脏负担，引起心衰。,31,量： 按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。,具体用法: 先给总量的，ivgtt 。如能口服，余量可缓慢口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。如果仅为静脉给药，按每日20mlkg计算。,量： 按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。,32,质：,1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法：4份5-10GS + 1份0.9NS。,2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5SB 5mlkg，必要时可重复一次。5SB为重张液,静滴前稀释成1.4的等张液。稀释方法：5份5-10GS + 2份5SB。,3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后，突然发生惊厥，手足抽搐或呼吸改变)，可立即给予10GaGS 10ml加入4:1液中ivgtt 。,4.对强心甙治疗无效的心血管型肺炎，可用0.5硫酸镁治疗。具体用法：25MgSO4 4ml + 5GS 20ml即成，每日总量0.1kg，可连用2-6天。,质：,33,速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉蒸发量，不至引起循环量突然增多而致心衰、肺水肿)，输液时可分三步进行：,1. 4:1液 20ml/kg,2. 1.4SB 15-20ml/kg （8-10gtt/分）,3. 4:1液 20ml/kg （5-7gtt/分），,胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正，总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10GS + 2份0.9NS + 1份1.4SB。,小儿重症肺炎治疗 2007 3 15,速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量,34,重症肺炎治疗,病原菌,抗生素,宿主因素,重症肺炎治疗病原菌抗生素宿主因素,35,重症肺炎的抗菌治疗,重症肺炎的抗菌治疗,36,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,1.特异性诊断困难：,在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制,诊断往往仅是临床上的，特异性很低。,2.病原学检查结果的临床意义不易判定：,在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。,经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.特异性诊断困难：,37,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,3.抗生素耐药：,使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。,体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。,4.难以克服的宿主因素：,免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。,5.感染控制措施不力。,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题3.抗生素耐药：,38,（二）抗菌药运用策略,（二）抗菌药运用策略,39,1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,40,重锤猛击,指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。,AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。,重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗,41,重锤猛击,最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：,1.重症肺炎；,2.高APACH II 评分；,(急性生理学和慢性健康状况评分 ),3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；,4.老年人。,碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。,重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：,42,降阶梯治疗,在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。,降阶梯治疗在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，,43,“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。,适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。,“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个,44,2、抗生素干预策略（策略性换药）,2、抗生素干预策略（策略性换药）,45,抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。,在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。,抗生素干预策略用于重症感染,可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。,策略性换药是循环用药的一种。,抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头,46,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。,严格限制第三代头孢菌素的应用。,一个病区内应,根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。,策略性换药的具体办法,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三,47,3、联合用药,3、联合用药,48,联合用药,对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎,联合治疗,采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。,采用联合治疗方案23天后如疗效欠佳应更换抗生素,更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。,已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。,联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎,49,4、呼吸道局部给药,不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。,增加细菌耐药的可能性,4、呼吸道局部给药不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。,50,（三）重症CAP的抗菌治疗,（三）重症CAP的抗菌治疗,51,重症CAP常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G杆菌亦常见；,慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加；,免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。,重症CAP常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团,52,重症CAP抗菌药物选择,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。,重症CAP抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,53,说明：, 青霉素中介耐药(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。,最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations,说明： 青霉素中介耐药(MIC 0.11.0 g/ml,54,说明：, 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。, 疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,说明： 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应,55,说明：, 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。, 重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。,说明： 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后,56,（四）重症HAP的抗菌治疗,（四）重症HAP的抗菌治疗,57,重症HAP,治疗原则,经验性治疗,选择对常见致病菌有效的广谱抗生素,急性而危及生命的全身性感染,应注重收集细菌学资料,无法及时得到细菌学资料,针对性治疗,根据临床情况，参考药敏结果,针对性地改用相应的抗生素,重症HAP 治疗原则经验性治疗,58,重症HAP常见病原体,铜绿假单孢菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,重症HAP常见病原体铜绿假单孢菌,59,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一,抗假单孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉宁 )；,碳青霉烯类(如亚胺培南)；,必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)；,高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。,抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一,60,病原菌检测,留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；,经验治疗4872后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；,病原菌检测留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；,61,病原菌检测,无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。,治疗无效有4种表现：,病情持续恶化；,肺炎持续存在或扩展；,一度好转，72小时后恶化；,治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。,病原菌检测无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作,62,五、抗生素治疗失败原因,抗菌谱未有效覆盖致病菌；,致病菌耐药；,抗生素局部浓度低；,二重感染（肺内、肺外）；,出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。,五、抗生素治疗失败原因抗菌谱未有效覆盖致病菌；,63,六、耐药菌的治疗,ESBL,：,对三代头孢菌素均不敏感,碳青霉烯类是合理的选择,应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素,头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测,AmpC,：,对三代头孢菌素不敏感,头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选,喹诺酮类及氨基糖甙类,避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂,六、耐药菌的治疗ESBL：,64,耐药菌的治疗,MRSA,发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加,选用万古霉素、替考拉宁,替考拉宁尤其适用于肾功能损害者,耐药菌的治疗MRSA,65,耐药菌的治疗,多重耐药的绿脓杆菌,可选用下列药物,头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南,可合用阿奇霉素,抑制生物被膜形成,耐药菌的治疗多重耐药的绿脓杆菌,66,耐药菌的治疗,嗜麦芽窄食假单孢菌,磺胺 加用下列药物之一,头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶,耐药菌的治疗嗜麦芽窄食假单孢菌,67,真菌感染的治疗,随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势,真菌感染特征,临床表现无特异性,机会性真菌感染约20%发生全身血行散播,90%出现真菌性肺炎,全身反应,：,寒战高热，甚至中毒性休克。,精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。,局部反应,：,肺炎、脑膜炎、消化道症状,真菌感染的治疗随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上,68,真菌感染的治疗,经验性治疗,：,白色念珠菌、隐球菌最常见，,对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑,首选氟康唑,针对性治疗,：,根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药,真菌感染的治疗经验性治疗：,69,三、,机械通气,三、机械通气,70,机械通气,部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。,机械通气目标,使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；,避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。,机械通气部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、,71,常用的机械通气模式,常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择PEEP。,无创通气：包括CPAP、BiPAP。,侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。,分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。,常用的机械通气模式常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应,72,四、支持治疗,重症肺炎患者处于高代谢状态,炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素,治疗初期即应予营养支持。,四、支持治疗重症肺炎患者处于高代谢状态,73,（一）营养支持的方案：,采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养。,蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比,20%、2030%、50%。,每天的蛋白质摄入量1.52g/kg,卡氮比为150180kcal：1g,危重患者可高达200300kcal:1g。,（一）营养支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠,74,（一）营养支持的方案：,每天适量补充各种维生素及微量元素。,调整电解质用量,注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。,（一）营养支持的方案：每天适量补充各种维生素及微量元素。,75,（二）营养支持的途径和方法,1.肠道内营养,分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养（TEN）。,重症肺炎一般采用TEN。,符合肠道生理过程；,降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率；,避免营养液对患者肝实质的影响；,操作技术、护理要求相对简便。,可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。,（二）营养支持的途径和方法1.肠道内营养,76,（二）营养支持的途径和方法,2.部分肠道内和肠道内营养（PENPPN）。,3.肠道外营养又可分部分肠道外营养（PPN）和全肠道外营养（TPN）。,（二）营养支持的途径和方法2.部分肠道内和肠道内营养（PE,77,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,19:53:36,19:53:36,19:53,8/28/2024 7:53:36 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,19:53:36,19:53,Aug-24,28-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,19:53:36,19:53:36,19:53,Wednesday, August 28, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,19:53:36,19:53:36,August 28, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月28日,7:53 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,28 八月 2024,7:53:36 下午,19:53:36,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,7:53 下午,8月-24,19:53,August 28, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/28 19:53:36,19:53:36,28 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,7:53:36 下午,7:53 下午,19:53:36,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,19:53,19:53:36,19:53:36,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/28 19:53:36,Wednesday, August 28, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/28 19:53:36,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。9月-239月-23Su,78,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Wednesday, August 28, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,19:53:36,19:53:36,19:53,8/28/2024 7:53:36 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,19:53:36,19:53,Aug-24,28-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,19:53:36,19:53:36,19:53,Wednesday, August 28, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,19:53:36,19:53:36,August 28, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月28日,7:53 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,28 八月 2024,7:53:36 下午,19:53:36,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,7:53 下午,8月-24,19:53,August 28, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/28 19:53:37,19:53:37,28 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,7:53:37 下午,7:53 下午,19:53:37,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,19:53,19:53:37,19:53:37,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/28 19:53:37,Wednesday, August 28, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/28 19:53:37,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。9月-239月-23Su,79,