骨关节炎指南的变迁总结课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,国内外骨关节炎治疗指南的变迁,国内外骨关节炎治疗指南的变迁,1,骨关节炎,(,膝,),指南在不断更新,2014,2013,2012,2010,2007,2003,OARSI,NICE,AAOS,ACR,EULAR,中华医学会风湿病学分会,中华医学会骨科学分会,骨关节炎(膝)指南在不断更新2014201320122010,2,骨关节炎指南的变迁总结课件,3,骨关节炎指南的变迁总结课件,4,1155,页,1155页,5,膝,OA,治疗目的：减轻疼痛，改善功能,大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。,膝OA治疗目的：减轻疼痛，改善功能,6,指南中术语含义的变化,指南中膝,OA,药物治疗建议的变化,为什么强烈推荐使用,NSAIDs,治疗膝,OA,指南中术语含义的变化,7,AAOS,版,第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。,新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。,AAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能,8,本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高,“中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害,如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐,“专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。,“不确定”指目前没有相关证据,本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量,9,“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”,对于,BMI25,的症状性膝关节炎患者,建议减肥,推荐等级为中等,“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI25的症,10,指南中术语含义的变化,指南中膝,OA,药物治疗建议的变化,为什么强烈推荐使用,NSAIDs,治疗膝,OA,指南中术语含义的变化,11,所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置,所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要,12,2003,EULAR,对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,推荐内容（针对膝骨关节炎患者）,对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物,对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑,NSAIDs,。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性,NSAIDs,和有效的胃保护剂，或选择性,COX-2,抑制剂,应用,NSAIDs,，包括,COX-2,选择性抑制剂存在禁忌症，无效和,/,或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择,SYSADOA,（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，,ASU,，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构,关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者,Jordan KM, et al.,Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55,.,2003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（,13,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：,2007-10,药物治疗,推荐药物,控制症状的药物,口服药,对乙酰氨基酚、口服,NSAIDs,、阿片类药物,注射药,糖皮质激素、透明质酸、,NSAIDs,局部外用药,NSAIDs,、辣椒碱,骨关节炎慢作用药及软骨保护剂,氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素,A,、,C,、,E,、,D,中华医学会风湿病学分会,.,骨关节炎诊断及治疗指南,.,中华风湿病学杂志,. 2010;14(6):416-419.,中华医学会骨科学分会,.,骨关节炎诊治指南,(2007,年版,).,中华骨科杂志,. 2007;27(10):793-796.,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗,14,2012 ACR,对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,有条件的推荐应用,对乙酰氨基酚、口服,NSAIDs,、局部应用,NSAIDs,、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,有条件的推荐不能应用,无推荐,Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应,15,2014 NICE,对,OA,药物治疗的推荐（,1,）,治疗类别,推荐内容,营养药品,OA,的治疗不能使用氨基葡,(,萄,),糖或软骨素产品,口服镇痛药,除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服,NSAID,、,COX-2,抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和,/,或局部,NSAID,。,如果对乙酰氨基酚或局部应用,NSAID,不足以缓解,OA,患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中,局部治疗,对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部,NSAIDs,缓解疼痛。在口服,NSAIDs,，,COX-2,抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部,NSAIDs,和,/,或乙酰氨基酚,局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助,不能使用发红剂治疗骨关节炎,NICE,（,National Institute for Health and Clinical Excellence),：,Osteoarthritis Care and management in adults,（,Issued: February 2014,）,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容,16,2014 NICE,对,OA,药物治疗的推荐（,2,）,治疗类别,推荐内容,NSAIDs,和高选择性,COX-2,抑制剂,对乙酰氨基酚或局部应用,NSAIDs,缓解,OA,患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服,NSAID/COX-2,抑制剂替代,对乙酰氨基酚或局部应用,NSAID,不能完全缓解,OA,患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服,NSAID/COX-2,抑制剂,应用最低有效剂量的口服,NSAID/COX-2,抑制剂治疗尽可能短的时间,当采用口服,NSAID/COX-2,抑制剂治疗时，首选标准,NSAID,或,COX-2,抑制剂（不是依托考昔,60mg,）。在每个病例中，需要共同处方,PPI,（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的,PPI,关节内注射治疗,对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助,不能应用关节内注射透明质酸治疗,OA,NICE,（,National Institute for Health and Clinical Excellence),：,Osteoarthritis Care and management in adults,（,Issued: February 2014,）,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容,17,2013 AAOS,对,OA,患者药物治疗的推荐,推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）,推荐等级,不建议使用氨基葡萄糖和软骨素,强烈,推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多,强烈,既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理,不确定,既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素,不确定,不建议使用透明质酸,强烈,既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和,/,或富血小板血浆,不确定,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,2013 AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状,18,指南的不完全一致,皮质类固醇膝部注射,ACR,条件性推荐；,AAOS,折中；,OARSI,无合并症时使用,透明质酸的应用,ACR,、,OARSI,不明确；,AAOS,反对,NSAIDs,的应用,ACR,、,OARSI,条件性推荐；,AAOS,强烈推荐,软骨素的应用,ACR,不推荐；,AAOS,不建议使用；,OARSI,不确定,指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射透明质酸,19,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁,2003,EULAR,中国指南,2012,ACR,2013 AAOS,2014,NICE,2014 OARSI,口服或局部使用,NSAIDs,对乙酰氨基酚,曲马多,*,-,*,阿片类药物,氨基葡萄糖和,/,或硫酸软骨素,关节腔内注射糖皮质激素,透明质酸,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物,：推荐；,：不推荐； ：不确定；,-,：未提及,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003中国指南20122,20,OA,指南对氨基葡萄糖和,/,或硫酸软骨素的推荐,2014,OARSI,2014,NICE,2013,A,AOS,2012,ACR,中国,指南,2003,EULAR,：推荐；,：不推荐； ：不确定；,-,：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和,/,或硫酸软骨素？,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014 2014,21,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能,有效减少膝骨关节炎患者的疼痛,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖,+,硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC,疼痛评分下降,20%,的患者比例（,%,）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖,/,硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入,1583,例患者,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者,22,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能,改善膝骨关节炎患者的功能,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖,+,硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC,功能评分,和基线相比的变化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖,/,硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入,1583,例患者,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功,23,指南中术语含义的变化,指南中膝,OA,药物治疗建议的变化,为什么强烈推荐使用,NSAIDs,治疗膝,OA,指南中术语含义的变化,24,OA,指南对,NSAIDs,的推荐,2014,OARSI,2014,NICE,2013,A,AOS,2012,ACR,中国,指南,2003,EULAR,：推荐；,：不推荐； ：不确定；,-,：未提及,？,为什么指南一致推荐,NSAIDs,？,OA指南对NSAIDs的推荐2014 2014 201320,25,AAOS,推荐,NSAIDs,治疗,OA,的支持证据,研究,终点指标,19,项安慰剂对照研究,3,个高质量（,strong,）,14,个中质量（,moderate,）,202,个终点指标,171,个有利于,NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标19项,26,Meta,分析显示口服,NSAIDs,可以改善,OA,患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛Th,27,AAOS,推荐,COX-2,抑制剂治疗,OA,的支持证据,支持证据,126,个终点指标（和安慰剂对照）,114,个有利于,COX-2,抑制剂,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据126,28,荟萃分析显示,COX-2,抑制剂治疗髋和,/,或膝骨关节炎有效,Lee C, et al.,Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究纳入了其他,COX-2,抑制剂，在此只列举了,celecoxib,的,meta,分析图,荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效Lee,29,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用,22,周塞来昔布,显著减少骨关节炎每月复发次数达,42%,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入,858,例膝,/,髋,OA,患者，随机分为,2,组：,431,例持续应用塞来昔布,(200mg/d),、,427,例间断应用塞来昔布,(200mg/d),。评估各组患者平均每月复发次数。,研究结果：,治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达,42%,。,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,30,每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001Str,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,31,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,32,