糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,*,糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用,赵明辉,北京大学肾脏病研究所,北京大学第一医院肾脏内科,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,1,糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用赵明辉糖皮质激素及细,主要内容,糖皮质激素,作用机理,几个需要注意的特点,肾脏病中的应用,副作用,免疫抑制剂,常用药物及其作用机理,副作用,肾脏病中的应用,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,2,主要内容糖皮质激素糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用2,糖皮质激素的作用机理（1）,糖皮质激素受体（GCR）,有核细胞都有GCR,直接或间接影响,基因转录,10-100个基因具有糖皮质激素反应元件（GC response elements,GRE,）位点,直接抑制,NF-,B,抑制细胞因子的产生,间接抑制,NF-,B,：I B,影响转录后过程,mRNA翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,3,糖皮质激素的作用机理（1）糖皮质激素受体（GCR）糖皮质激素,AP-1 or NF-,B,Other effects,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,4,AP-1 or NF-BOther effects糖皮质激,NF-,B调节的基因,细胞因子:,TNF,、IL-1、IL-6、IL-8、GM-CSF,免疫受体:,Ig,链、TCR、IL-2R、MHC I、II,粘附分子:,ELAM-1、VCAM-1、ICAM-1,其它:,NOS, Metaloproteinases,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,5,NF-B调节的基因细胞因子: TNF、IL-1、IL-6,糖皮质激素的作用机理（2）,抑制,促炎症因子,IL-1,IL-6, IL-13, GM-CSF, TNF,减少炎症部位,白细胞聚集,通过抑制促炎症因子、NK-B抑制,黏附因子,E-selectin, VCAM-1, ICAM-1,抑制,烷酸产物,如白三烯（leukotriene）,降低,血管通透性,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,6,糖皮质激素的作用机理（2）抑制促炎症因子糖皮质激素及细胞毒药,临床常用各种糖皮质激素的特点,剂型,半效期*,抗炎能力,水钠潴留,等效剂量,考的松,8-12h,0.8,1.0,25mg,氢可的考,8-12h,1.0,1.0,20mg,泼尼松,12-36h,3.5,0.8,5mg,泼尼松龙,12-36h,4,0.8,5mg,甲泼尼龙,12-36h,5,4mg,阿塞松,12-36h,5,4mg,地塞米松,36-54h,30,0.75mg,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,7,临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,MP,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平（哮喘者激素失效）,208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,强的松 龙,利福平,抗酸药（减少生物利用度）,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,其他经常使用的药物?!,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,8,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%M,糖皮质激素药物代谢异常的处理,高清除、对激素无效、无明显副作用,停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度,联合应用癫痫药物，MP,强的松（龙）,分次服药,长效制剂,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,9,糖皮质激素药物代谢异常的处理高清除、对激素无效、无明显副作用,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病（1）,原发性肾病综合征,微小病变肾病,系膜增生性肾炎、,IgA,肾病,膜性肾病,局灶节段性肾病,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,10,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病（1）原发性肾病综合征糖皮质激,原发性肾病综合征治疗流程,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效,（2-3月内,尿蛋白）,无效（时间）,（,激素抵抗,）,逐渐撤药,巩固,尿蛋白,（,激素依赖,）,中老年,起病,肾活检诊断,明确后用药,疾病诊断,决定是否,加用,细胞,毒类药物,伴血尿、高血压的肾病综合征,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,11,原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病,需要用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的,继发性,肾脏疾病（2）,狼疮性肾炎呈活动病变者,二类药物合用，强的松1mg/kg/d,呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎?,呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾?,药物过敏性间质肾炎?,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,12,需要用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的继发性肾脏疾病（2）狼疮性,需要用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的肾脏疾病（3）,急进性肾炎（RPGN）、 型,细胞型新月体,为主时,出现肾小球毛细血管和/或小动脉,坏死,时,甲基强的松龙冲击治疗,口服激素+CTX,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,13,需要用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的肾脏疾病（3）急进性肾炎（,肾脏疾病时用糖皮质激素注意事项,严格掌握适应症,诊断（病型、病期）不清者不应盲目用药,遵循疗程和方案,密切注意用药副作用,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,14,肾脏疾病时用糖皮质激素注意事项严格掌握适应症糖皮质激素及细,全身应用糖皮质激素的副作用（1）,内分泌系统,抑制肾上腺,抑制生长，儿童性成熟延迟,体重增加，柯兴貌,糖尿病,代谢紊乱,低钾血症、高血糖、高血脂,骨骼肌肉系统,骨质疏松/椎骨压缩性骨折,骨无菌性坏死（髋、肩、膝）,肌病（急性或慢性）,皮肤,皮肤变薄,紫纹,唑疮,多毛,眼,白内障,青光眼,免疫系统,IgG,丧失延迟型过敏反应,感染,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,15,全身应用糖皮质激素的副作用（1）内分泌系统皮肤糖皮质激素及细,全身应用糖皮质激素的副作用（2）,心血管系统,高血压,动脉粥样硬化,血液系统,淋巴细胞减少,嗜酸细胞减少,中性粒细胞升高,神经/精神,情绪反常,精神分裂,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,16,全身应用糖皮质激素的副作用（2）心血管系统糖皮质激素及细胞毒,理想的糖皮质激素类似物,不作用于,GRE, 只抑制,NF-,B,和,AP-1,AP-1 or NF-,B,Other,effects,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,17,理想的糖皮质激素类似物不作用于GRE, 只抑制NF-B和A,主要内容,糖皮质激素,作用机理,几个需要注意的特点,肾脏病中的应用,副作用,免疫抑制剂或细胞毒药物,常用药物及其作用机理,副作用,肾脏病中的应用,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,18,主要内容糖皮质激素糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用18,肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂,Alkylating agents,环磷酰胺 (CTX),苯丁酸氮芥（瘤可宁）,Immunophilin binding agents,环孢素 A (CsA),普乐可复(FK506),雷帕霉素(rapamycin),Purine synthesis inhibitors,硫唑嘌呤(AZA),吗替麦考酚酯 (MMF),Pyrimidine synthesis inhibitor,来氟米特(LEF),Others,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,19,肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂Alkylating age,细胞毒及免疫抑制剂作用机理,烷化剂,B淋巴细胞,T淋巴细胞,MMF,环孢素A,FK506,DNA和RNA,从头合成,LEF,体细胞,calcineurin,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,20,细胞毒及免疫抑制剂作用机理 MMF环孢素AD,烷化剂,环磷酰胺,瘤可宁,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,21,烷化剂环磷酰胺糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用21,环磷酰胺（CTX）,原理,肾脏排泄（95%）,用法：用于原发和继发性肾脏病,1-2mg/kg/d，Bid,0. 5-1.0g/m,2,BSA, iv,Ccr,30ml/min，0. 5g/m,2,BSA,肝脏,羟化酶,CTX,丙烯醛,结合DNA,磷酸酰胺,氮芥,膀胱毒性,转录和翻译,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,22,环磷酰胺（CTX）原理肝脏羟化酶CTX丙烯醛结合DNA磷酸酰,瘤可宁（苯丁酸氮芥）,原理,国外治疗难治性肾病综合征有效,本科用于治疗MN效果差,可维持用药,剂量：0.1-0.2mg/kg/d,瘤可宁,苯乙酸,氮芥,结合DNA,转录和翻译,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,23,瘤可宁（苯丁酸氮芥）原理瘤可宁苯乙酸氮芥结合DNA转录和翻译,CTX和瘤可宁临床应用的注意事项,胃肠道症状较常见,性腺抑制与累积剂量和年龄相关,骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率,监测血常规,肝损害,监测肝功能,CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤,充分水化,2-巯基乙烷硫酸盐（,MESNA,）: 中和,丙烯醛,，,剂量为,CTX的20%,终生监测尿常规,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,24,CTX和瘤可宁临床应用的注意事项胃肠道症状较常见糖皮质激素及,Immunophilin,(亲免素),结合剂,Immunophilin可结合一系列免疫抑制剂,环孢素A（CsA）,普乐可复（ FK506, tacrolimus）,雷帕霉素（rapamycin, sirolimus）,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,25,Immunophilin (亲免素) 结合剂Immunoph,Immunophilins,Cyclophilins：,结合CsA,FK506 结合蛋白（,FKBPs,),结合FK506和雷帕霉素,Parvulins,Calcineurin（钙调磷酸酶）,CsA/cyclophilin和FK506/FKBPs的靶点,CsA和FK506属于,Calcineurin抑制剂,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,26,ImmunophilinsCyclophilins：结合Cs,Calcineurin,CsA/CyP,FK506/KFBPs,-,TCR,Src, Syk, Adaptors,PLC,Ca,2+,NFAT,MEF2,NF,B,T-cell activation,Cytokine gene transcription,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,27,CalcineurinCsA/CyP-TCRSrc, Syk,CsA和FK506的特点比较,Cyclosporine,Cyclic undecapeptide,Binds,cyclophilins,Does not bind FKBPs,Inhibitor of calcineurin phosphatase activity,Inhibitor of cyclophilin rotamase activity,Regulate gene transcription,Tacrolimus,Macrolide antibiotic,Binds,FKBPs,Does not bind cyclophilins,Inhibitor of calcineurin phosphatase activity,Inhibitor of FKBP rotamase activity,Regulate gene transcription,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,28,CsA和FK506的特点比较CyclosporineTacr,环孢素A（CsA）,二线药物,用于难治性肾病综合征,用法,5mg/kgd，分2次口服,血浓度谷值100-200ng/ml,2-3个月后缓慢减量,共服半年左右,副作用,肾毒性,肝毒性,高血压,高尿酸,多毛,牙龈增生,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,29,环孢素A（CsA）二线药物副作用糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏,CsA的肾毒性,血管损伤（内皮细胞损伤）：血栓性微血管病,血管收缩（肾素产生、释放增多）,系统性高血压,肾内血管收缩,肾脏低灌注、低滤过,慢性CsA肾病：CIN,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,30,CsA的肾毒性血管损伤（内皮细胞损伤）：血栓性微血管病糖皮质,PTC,间质成纤维细胞,CsA,+,+,TGF,Tubulotoxicity,间质纤维化,Collagen,Synthesis,MMP,Activity,ACEI,-,IGF-I,-,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,31,PTC间质成纤维细胞CsA+TGFTubulotoxi,FK506,已经应用于器官移植,SLE和LN,国内多家临床观察,难治性肾病综合征,北大医院牵头完成,膜性肾病,的临床观察,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,32,FK506已经应用于器官移植糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中,FK506治疗狼疮肾炎的初步观察,5例弥漫增殖性狼疮肾炎,FK506,开始剂量3mg/d，治疗量2-6mg/d,维持药物,全血,浓度（2-15ng/ml）,强的松,初始剂量1mg/kg.d，4-6周减量，,6个月减至10mg/d-15mg/d,观察6个月,刘玉春等。中国实用内科,2004;24:175-176,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,33,FK506治疗狼疮肾炎的初步观察5例弥漫增殖性狼疮肾炎刘玉春,疗效及安全性,2例CR，3例PR,SLEDAI：181.22 vs 42.83,血清白蛋白全部恢复正常：早,尿蛋白均下降50%以上，4例血尿转阴。,肾功能恢复或保持正常,4例重复肾活检，AI：15.254.92 vs 3.251.71,副作用： 均为一过性。,3例ALT升高,2例胃肠道症状,2例血糖升高,1例肺部感染,刘玉春等。中国实用内科,2004;24:175-176,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,34,疗效及安全性2例CR，3例PR刘玉春等。中国实用内科 200,治疗前后肾脏病理的变化（6月）,治疗前,治疗前,治疗后,刘玉春等。中国实用内科,2004;24:175-176,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,35,治疗前后肾脏病理的变化（6月）治疗前治疗前治疗后刘玉春等。中,RCT in MN: FK506 vs CTX,多中心：7,目的：FK506治疗MN的疗效和安全性,病例：表现为肾病综合症的原发性膜性肾病,治疗方案：平行对照,A-FK506：起始0.1mg/kg/d，,全血,谷浓度,510ng/ml，6 M,B-CTX: 2mg/kg/d, 4M,Pred: 1mg/kg/d, 4W后减量,Follow up：1 year,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,36,RCT in MN: FK506 vs CTX多中心：7糖皮,初步结果,28 patients have completed half-years follow-up,M/F=16/12, average age: 52.6（2870）,Group A (FK506)/B(CTX): 15/ 13,Baseline data were comparable between the two goups:,Urine pro: 7.86 3.18 vs. 6.68 2.55 (g/24hr),SAlb: 22.7 5.50 vs. 23.7 3.69 (g/L),糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,37,初步结果28 patients have completed,初步结果,Remission rate (CR and PR),Urinary protein excretion,Serum albumin,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,38,初步结果Remission rate (CR and PR),Side-effect,infection (1/15 vs. 1/13),increase of ALT (4/15 vs. 5/13),gastrointestinal complaint (1/15 vs. 1/13),temporary elevation of Scr (1/15 vs. 0/13),elevation of blood glucose (2/15 vs. 0/13),糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,39,Side-effectinfection (1/15 vs.,FK506,治疗LN和MN有效,升白蛋白效应早于降尿蛋白,需要监测血浓度,治疗剂量不清,副作用：,高血糖？,高血压？,肾间质纤维化？,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,40,FK506治疗LN和MN有效糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中,Purine synthesis inhibitors,硫唑嘌呤（AZA）,吗替麦考酚酯（MMF）,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,41,Purine synthesis inhibitors硫唑嘌,硫唑嘌呤,作用机理,常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解,狼疮肾炎,ANCA相关小血管炎,AZA,6-MP,6-thionosinic acid,6-thioguanylic acid,De novo,purine synthesis,结合DNA,-,DNA和RNA合成障碍,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,42,硫唑嘌呤作用机理常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解AZA6-M,AZA临床应用注意事项,嘌呤类似物,胃肠道症状常用,血液系统受累常见,监测血常规,自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/d,禁忌与,别嘌呤醇,合用,黄嘌呤氧化酶,不能灭活AZA的活性代谢产物,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,43,AZA临床应用注意事项嘌呤类似物糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏,吗替麦考酚酯（MMF）,高效、选择性、非竞争性、可逆性的,次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）,抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,作用机理,MMF,MPA,IMPDH,De novo purine synthesis,-,-,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,44,吗替麦考酚酯（MMF）高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌,选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖,抑制抗体的形成,下调淋巴细胞表面粘附因子的表达,抑制动脉血管平滑肌的增殖,MMF,特殊作用,狼疮肾炎,RCT研究：部分完成，国际多中心正在进行,开放性临床观察,原发性肾病综合征,剂量：1.5-3.0g/d,MMF,临床应用,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,45,选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖MMF特殊作用狼疮肾炎MMF临,北京大学肾脏病研究所的临床病理研究,9例弥漫增生性狼疮肾炎,应用MMF联合强的松治疗6个月,MMF： 1.0-1.5g/d,强的松；40-60mg/d x 8w,治疗后6个月重复肾活检,对比前后2次肾活检的,活动病变和慢性病变指标的变化,Ding L et al. LUPUS 2004：13：113-118,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,46,北京大学肾脏病研究所的临床病理研究 9例弥漫增生性狼疮肾炎D,肾组织活动指数和慢性指数的改变,治疗前,治疗后,P,活动指数,9.562.83,5.22 1.86,0.01,慢性指数,3.56 1.42,3.221.20,0.05,Ding L et al. LUPUS,2004;13:113-118,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,47,肾组织活动指数和慢性指数的改变治疗前治疗后P活动指数9.56,治疗前后淋巴细胞、单核巨噬细胞、增殖细胞百分率的变化,肾小球,治疗前,治疗后,P,CD45RO,+,细胞,0.920.61,0.130.16,0.01,CD68+细胞,5.645.06,0.340.47,0.05,PCNA+细胞百分率(%),12.0810.04,3.943.09,0.01,肾小管,治疗前,治疗后,P,CD45RO,+,细胞,38.8430.81,14.6211.44,0.05,CD68+细胞,5.992.14,1.580.70,0.01,PCNA+细胞百分率(%),24.5016.78,15.1011.57,0.05,Ding L et al. LUPUS,2004;13:113-118,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,48,治疗前后淋巴细胞、单核巨噬细胞、增殖细胞百分率的变化肾小球治,结论,MMF联合糖皮质激素治疗弥漫增生性狼疮肾炎可以通过下调黏附分子、减少单核/巨噬细胞和淋巴细胞浸润、抑制细胞增殖而减轻活动性炎症病变,MMF对肌成纤维细胞和TGF-,1的表达影响不显著，慢性纤维化病变无显著减少,已知巨噬细胞肾脏病变慢性化中起着重要的作用。MMF治疗对OPN表达、间质单核/巨噬细胞浸润的抑制作用提示：如,提前给药或延长用药时间,仍有可能获得防止肾脏慢性纤维化的效果。,Ding L et al. LUPUS,2004;13:113-118,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,49,结论MMF联合糖皮质激素治疗弥漫增生性狼疮肾炎可以通过下调黏,Pyrimidine synthesis inhibitor,来氟米特（leflunomide, LEF）,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,50,Pyrimidine synthesis inhibitor,来氟米特（LEF）,作用机理,抑制嘧啶的从头合成途径,抑制酪酸激酶的活性,抑制NFkB的激活,LEF,A77 1726,二氢乳清酸脱氢酶,DHODH,De novo pyrimidine synthesis,-,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,51,来氟米特（LEF）作用机理抑制嘧啶的从头合成途径LEFA77,来氟米特的临床应用,长期应用于类风湿性关节炎,已经应用于器官移植,已经用于原发性肾小球病,已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎,完成全国多中心对照研究,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,52,来氟米特的临床应用长期应用于类风湿性关节炎糖皮质激素及细胞毒,来氟米特治疗狼疮肾炎,全国多中心、前瞻、对照临床观察,目的：LEF治疗活动性狼疮性肾炎的疗效和安全性,LEF和CTX组,Oct.2002-Oct.2004,两组病人入选比例2:1,疗程6个月,肾活检病理类型为III、IV或V型（活动型）,AI,4,SLEDAI狼疮活动积分,8分,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,53,来氟米特治疗狼疮肾炎全国多中心、前瞻、对照临床观察糖皮质激素,Baseline demographic data of patients,LEF (No=108),CYC (No=76),Sex (male/female),14/94,6/70,Age (years),30.31,9.41,30.45,10.86,Disease duration* (months),35.21 (0.3-336),20.43(0.0-240),Proteinuria (g/d),4.56,3.64,3.89,2.92,Serum albumin (g/L),26.45,6.58,26.81,7.72,Serum creatinine (,mol/L),85.00,63.47,93.50,55.54,C3 (g/L),0.53,0.30,0.48,0.25,SLEDAI,19.2,6.05,20.9,6.2,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,54,Baseline demographic data of p,184 eligible pts enrolled,108 patients in leflunomide group,76 patients in cyclophosphamide group,102 patients completed trial,6 patients withdrawn,2 lost to follow-up,4 adverse events,herpes zoster,lung infection,rash,thrombocytopenia,70 patients completed trial,6 patients withdrawn,2 lost to follow-up,4 adverse events,lung infection,leucopenia,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,55,184 eligible pts enrolled10,疗效,LEF group,(N=108),No %,CYC group,(N=76),No %,Difference between groups,% (95% CI),Complete remission,22,20.37,13,17.11,3 (-31 to 39),Partial remission,63,58.33,46,60.53,-3 (-23 to 34),Treatment failure,23,21.30,17,22.37,0 (-33 to 34),糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,56,疗效LEF groupCYC groupDifference,LEF治疗组13例重复肾活检,临床疗效,完全缓解:2例,部分缓解:7例,无效:4例,病理转型：11/13,IV,III：10例,III+VV：1例,治疗前,治疗后,AI,8.9(2.4),2.2(1.3),p,0.001,CI,0.8(1.4),2.8(2.6),p,0.05,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,57,LEF治疗组13例重复肾活检临床疗效治疗前治疗后AI8.9(,重复肾活检中发现的几个问题,临床无效病例,AI显著下降: 6.75,1.5,均为膜型狼疮肾炎,病理慢性病变指数上升的病例,复治病例（4/6）、病史长、初治时血肌酐高,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,58,重复肾活检中发现的几个问题临床无效病例糖皮质激素及细胞毒药物,不良事件,LEF (No=108),CYC (No=76),P value,No,%,No,%,Menoxenia,4,3.70,8,10.53,0.065,Fatigue,1,0.93,6,7.89,0.015,GI symptoms,3,2.78,21,27.63,0.001,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,59,不良事件LEF (No=108)CYC (No=76)P v,部分患者继续随访,LEF（月）,CTX（月）,总体（月）,平均随访时间,22.08,20.20,21.24,最长随访时间,51,37,38,最短随访时间,9,9,9,LEF group,(N=45),No %,CYC group,(N=38),No %,Overall,(N=83),No %,Complete remission,33,73.33,16,42.11,49,59.04,Partial remission,11,24.44,20,52.63,31,37.35,Treatment failure,1,2.22,2,5.26,3,3.61,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,60,部分患者继续随访LEF（月）CTX（月）总体（月）平均随访时,副作用（北大医院资料）,LEF,CYC,P,人数,10,17,副作用,3,14,感染,1,4,NS,脱发,1,1,NS,肝功能损害,0,0,NS,高血压,1,0,NS,月经紊乱,0,3,NS,消化道反应,0,6,0.03,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,61,副作用（北大医院资料）LEFCYCP 人数1017副作用31,LEF临床应用注意事项,二氢乳酸脱氢酶(,DHODH,)抑制剂,胃肠道症状常见,减少剂量,转氨酶升高常见,监测血常规,剂量：负荷量100mg/d x 3,20-30mg/d,与MTX有协同效应，但可能增加肝毒性,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,62,LEF临床应用注意事项二氢乳酸脱氢酶(DHODH)抑制剂糖皮,其它非传统免疫抑制剂,Leukotriene inhibitors,Leukotriene antagonists and pathway inhibitors,Receptor antagonists,Block the actions of cysteinyl-leukotrienes,Zafirlukast (Accolate),Montelukast (Singulair),Pranlukast (Onon),Pathway inhibitors,Block the production of LTB4 and cysteinyl-leukotrienes,Zileuton(Zyflo),糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,63,其它非传统免疫抑制剂Leukotriene inhibito,其它非传统免疫抑制剂,针对狼疮肾炎,LJP394,抗CD40配体的抗体,IL-10 和,干扰素阻滞剂,抗C5抗体,Immunoablative therapy,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,64,其它非传统免疫抑制剂针对狼疮肾炎糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,65,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用65,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏病,较大剂量,较长疗程,肯定的毒副作用,个体化治疗,治疗疾病,控制减轻,蛋白尿,副作用发生,可能性和,承受能力,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,66,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏病较大剂量,请批评指正,谢谢,糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用,67,请批评指正糖皮质激素及细胞毒药物在肾脏病中的应用67,