失血性休克课件

,-,-,#,失血性休克,许汪斌,昆明医科大学第一附属医院重症医学科,-,8/28/2024,失血性休克许汪斌 -9/4/2023,1,主要内,容,：,概述,病理学改变,评估/复苏,复苏的终点,-,8/28/2024,主要内容： 概述 -9/4/2023,2,失血性休克的概述,：,大量失血引起的休克称为失血性休克。,失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于,失血的速度，休克往往是在快,速,/,大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。,-,8/28/2024,失血性休克的概述： 大量失血引起的休克称为失血性休克。,3,失血性休克的概述,：,严重的失血导致细胞水平的氧债（,Oxygen,debt,），,以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克“缺氧”,债务的具体表现。,失血性休克死亡的中位时间是,2,小时。,即时发现出血,/,精准止血是救治成功的关键。,-,8/28/2024,失血性休克的概述： 严重的失血导致细胞水平的氧债（Ox,4,失血性休克,创伤 围术期出血,动脉瘤破裂,消化性出血,产后大出血,*49,440/61,4,2,6,9,988,/,61,426,186,0,/61,426,1,3,8/6,1,426,No. of,Deaths,per,year,in U.S. from The,New,England Journal,of,Medicine,378;4.,January,25,2018.,-,8/28/2024,失血性休克创伤 围术期出血 动脉瘤破裂 消化性出血,5,主要内,容,：,概述,病理学改变,评估/复苏,复苏的终点,-,8/28/2024,主要内容： 概述 -9/4/2023,6,失血性休克的病理学：,细胞,/,组织器官的损伤,血管内皮细胞病,死亡三角,/,不可逆性休克,-,8/28/2024,失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 -9,7,C,O,2,G,l,uc,o,se,+,O,2,Nordstrom,CH./Xu,L,actate,Oxygen delivery/Aerobic,metabolism,-,8/28/2024,CO2Glucose + O2Nordstrom CH./X,8,G,l,uc,o,se,+,O,2,Nordstrom,CH./Xu,Oxygen,d,elivery/Aerobic,metabolism,CO,2,L,actate,-,8/28/2024,Glucose + O2Nordstrom CH./XuOx,9,G,l,ucose,+ O,2,Nordstrom,CH./Xu,Oxygen debt/Anaerobic,metabolism,-,8/28/2024,Glucose + O2Nordstrom CH./XuOx,10,G,l,ucose,+ O,2,Nordstrom,CH./Xu,Ox,y,gen,debt/Anaerobic,metabolism,-,8/28/2024,Glucose + O2Nordstrom CH./XuOx,11,G,l,ucose,+ O,2,Nordstrom,CH./Xu,Oxygen debt/Anaerobic,metabolism,Cell,damage/death,-,8/28/2024,Glucose + O2Nordstrom CH./XuOx,12,低血容量,/,血管收缩,器官的低灌注,/,创伤所导致的组织器官损伤,终端器官的损伤，如肾,/,肝,/,肠道,严重的出血,脑,/,心低灌注，数分钟内出现脑缺氧,/,致死性心率失常。,组织器官层面：,-,8/28/2024,低血容量/血管收缩组织器官层面： -9/4/2023,13,失血性休克的病理学：,细胞,/,组织器官的损伤,血管内皮细胞病,死亡三角,/,不可逆性休克,-,8/28/2024,失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 -9,14,Starling,Equation,：,Jv,=,Kf,( Pc -,Pi-,c,-,i,),Revised Starling,Equation,：,Jv = Kf ( Pc -,Pi,-,c,-,g,),-,8/28/2024,Starling Equation：Jv = Kf ( P,15,缺氧,/,内源性儿茶酚胺大量释放,-,8/28/2024,缺氧/内源性儿茶酚胺大量释放 -9/4/2023,16,内源性儿茶酚胺大量释放,血管内皮细胞病,多糖包被崩解 继发性纤溶亢,进,/,弥漫性凝血病,-,8/28/2024,内源性儿茶酚胺大量释放血管内皮细胞病 -9/4/2,17,失血性休克的病理学：,细胞,/,组织器官的损伤,血管内皮细胞病,死亡三角,/,不可逆性休克,-,8/28/2024,失血性休克的病理学： 细胞/组织器官的损伤 -9,18,血性恶性循环,-,“,Death,triangle,”,低体温,酸中毒,凝血障碍,-,8/28/2024,血性恶性循环 - “Death triangle”低体温酸中,19,血性恶性循环,“,Death,triangle,”,低体温,酸中毒,凝血障碍,过量输注酸性的晶体液,-,8/28/2024,血性恶性循环 “Death triangle”低体温酸中,20,BP,（,mm,Hg,）,Q,100,40,40%,100%,No,flow,Severe,shock,Persistent,Hypotention,10%,以,Burn,shock,为例，（液体治疗,+,维持血压）仍不能挽,救的休克，称之为,Severe,shock,（不可逆性休克）。,-,8/28/2024,BP（mm Hg）Q1004040%100%No flowS,21,主要内,容,：,概述,病理学改变,评估/复苏,复苏的终点,-,8/28/2024,主要内容： 概述 -9/4/2023,22,大出血的定义（符合以下任一项）：,24,小时内全血容量丢失.,3,小时内丢失血容量,50%.,以,150,ml/min,的速度失血.,以,1.5,ml/kg/min,的速度失血大于或等于,20,分钟.,-,8/28/2024, 大出血的定义（符合以下任一项）： 24小时内全血容量丢,23,ATLS,失血性休克分级（,4,级）,1,2,3,4,失血量%,15%,15,30%,30,40%,40%,心率（bpm）,100,100,120,140,血压（mm,Hg）,正常,正常,下降,下降,脉压,正常或升高,下降,下降,下降,呼吸频率,（bpm）,14,20,20,30,30,40,35,精神状态,少许紧张,紧张,紧张、意识模糊,意识模糊、燥动,-,8/28/2024,ATLS失血性休克分级（4级）1234失血量%15%15,24,ATLS,的休克分级（,4,级）,4.25,%,的病人出现昏迷（,GCS,8,分）,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82,(2011),556-559,1,2,3,4,失血量%,15%,15,30%,30,40%,40%,心率（bpm）,100,100,120,140,血压（mm,Hg）,正常,正常,下降,下降,脉压,正常或升高,下降,下降,下降,呼吸频率,（bpm）,14,20,20,30,30,40,35,精神状态,少许紧张,紧张,紧张、意识模糊,意识模糊、燥动,-,8/28/2024,ATLS的休克分级（4级）4.25%的病人出现昏迷（GCS,25,严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、,血压下降，但与,ATLS,休克分期的程度不相符合。,H.R. Guly,et,al. /,Resuscitation 82,(2011),556-559,HR,SBP,RR,-,8/28/2024,严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、HRSB,26,伴随急性失血的增多，,AP,与,HR,均呈现相似的下降。,-,8/28/2024,伴随急性失血的增多，AP -9/4/2023,27,BP,HR,10,203040,50,失血量,（占总体血量的,%,）,假死状态,死亡,心率呈,现,“双相,”,变化,-,8/28/2024,BPHR1020304050假死状态死亡心率呈现“双,28,急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持,血压。,而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过,缓（,hypotension-bradycardia,paradox,）”。可减少,失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。,急性失血出现“正常的心率”或心动过缓时，则意示即,将发生的心血管系统的塌陷。,BP,SV,HR,TPR,-,8/28/2024, 急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持 血,29,腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉：,动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动,物在急性失血时,SBP,呈现下降，而没有心率的减缓。,Acta,Physiol Scand 1970; 80(suppl):,22A-23A.,-,8/28/2024,腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： 动物实验,30,For,example,：,54,岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前,BP,122/56,mm Hg,HR 72,b.p.m.,Hb,11.1,g%,。,术后,3,小时，病人的,BP 85/40 mm Hg,HR 70,b.p.m.,，尽,管给予液体补充治疗，在随后的,9,个小时,BP60,ml/min,。,-,8/28/2024,如何估计出血的速度：快速的补液试验： -9/4/2,36,Manuel Mutschler,et,al. Renaissance,of,base deficit,for the,iinitial assessment,of,trauma,patients:,a,base,deficit-based,classification,for,hypovolemic,shock,developed,on data,from,16,305 patients derived,from the,TraumaRegister,DGU.,碱剩余（,base,deficit,BD.,）：,-评估失血性休克的严重程度,-,8/28/2024,Manuel Mutschler et al. Renais,37,-,8/28/2024,-9/4/2023,38,成功救治：,取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（,Oxygen,debt,）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。,快速控制出血,Oxygen,debt,恢复血管内容量,-,8/28/2024,成功救治： 取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（,39,精准的控制出血（,Definitive,hemostasis,）：,床旁超声探查（“,FAST,”，,Focused,Assessment,with,Sonography,for,Trauma.,）,.,外科探查出血,/,止血,.,腔镜探查,.,血管介入（,Resuscitative Endovascular,Balloon,Occlusion of the,Aorta,REBOA.,）,.,零容忍以各种所谓的“禁忌症”为理由， 延迟积极的止血救治措施。,-,8/28/2024,精准的控制出血（Definitive hemostasis）,40,创伤控制性复苏策略：,安全,/,快速转运,保温,/,防治低体温,延迟性,/,限制性的液体复苏,-,8/28/2024,创伤控制性复苏策略： -9/4/2023,41,“延迟液体复苏”：,尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可能避免输液。,活动性出血：,触及颈动脉的搏动为标志（,SBP,60 mmHg,），,又称,“允许性维持生命的低血压”液体复苏。,已控制的活动性出血：,触及,桡动脉的搏动为标志（,SBP,80,mmHg,）,。,-,8/28/2024,“延迟液体复苏”：尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可,42,限制性液体复苏：,液体的加温输注，避免,/,纠正低体温。,快速的输液仅仅是维持觉醒,/,大动脉搏动。,减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：,抗休克治疗最初,6,小时以内晶体液用量应小于,3L,，,避免“稀释性凝血病”,/,腹腔高压综合征,/ARDS,。,-,8/28/2024,限制性液体复苏： -9/4/2023,43,大量输血的方案：,血库应当备有至少,2-4U,的,O,型红细胞（,O-negative,PRBCs,），以应对紧急输血。,输血方案：,红细胞,/,血浆,/,血小板：,1:1:1,。血浆,/,冷沉淀：,6:1,。,血栓弹力图,/,血液气体分析指导下的成分输血,/,液体复苏。,氨甲环酸,/,纤维蛋白原,/rFVIIa,。,输注,4U,RBC,，补充,10%,的氯化钙,1g,。,-,8/28/2024,大量输血的方案： -9/4/2023,44,主要内,容,：,概述,病理学改变,评估/复苏,复苏的终点,-,8/28/2024,主要内容： 概述 -9/4/2023,45,Cardiac,Output,Red Blood,Cell,Oxygen,Supply,-,8/28/2024,Cardiac OutputRed Blood CellOx,46,维持生命的关键：,CO + Hb +,SaO2,Airway +,Breathing,Circulation,-,8/28/2024,维持生命的关键：CO + Hb + SaO2Airway,47,维持生命的关键：,Airway +,Breathing,Circulation,S,p,O2,Shock,index,CO + Hb +,SaO2,Lactate/Base excess,+,Coagulopathy,-,8/28/2024,维持生命的关键：Airway + BreathingCi,48,肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标,.,休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚：,腹腔内脏系统血容量占总容量的,25%,。心输出量的,25%,通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。,休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血,管，增加内脏血管,-,下腔静脉压力差，促进血液回流到,体循环，增加回心血量。,-,8/28/2024,肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标. -9/4/202,49,产科大出血：,产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通,常发生在一个极短的时间内。,若临床救治得当，,90%,以上的死于产科出血的孕产妇,原本是可以避免死亡的！,-,8/28/2024,产科大出血： -9/4/2023,50,产科出血的总体救治：,及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。,以多学科联合治疗为基础，从而遵循“,HEMOSTASIS,”,救治方案。,麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。,云南省产后大出血死亡病例,100,例,/,年。,-,8/28/2024,产科出血的总体救治： -9/4/2023,51,H,e,l,p,（寻求帮助）,Establish,etiology,（快速寻找出血原因）,Massage,the,uterus,（按压子宫）,“,HEMO,S,TASIS,”,Oxytocin,infusion,and,Prostaglandins,Shift to,operating,room,Tamponade,test,Apply,compression,sutures,Systematic,pelvic,devascularization,Interventional,radiology,Subtotal,/total,abdominal,hysterectomy,催产素,/,前列腺素,转运到手术室,子宫内气囊堵塞,子宫下段逢合术,盆腔血行阻断,血管介入,经腹子宫次全切除,/,子宫切除,-,8/28/2024,Help（寻求帮助）Establish etiology（快,52,从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还,是可能做得到的。,- Sir,William,Osler,-,8/28/2024,从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还 -9/,53,Shangri-La,的松赞林寺,Thanks for,your,attention!,-,8/28/2024,Shangri-La的松赞林寺Thanks for your,54,