癌痛规范治疗要点与临床实践课件

,癌痛规范,治疗,要点与临床实践,癌痛规范治疗要点与临床实践,1,癌痛规范治疗主要环节,主要内容,癌痛规范治疗主要环节,2,癌痛规范治疗主要环节,全面评估,规范用药,滴定,转换,维持,阿片类药物副作用的处理,全面评估,3,评估工作具有挑战性,评估工作具有挑战性,4,评估不充分是控制疼痛的首要障碍,评估不充分是控制疼痛的首要障碍,5,疼痛强度量化由谁表达,动态评估容易忽略,全面评估常见主要问题,疼痛强度量化由谁表达 全面评估,6,疼痛护士随访病人,建立随访制度 指导患者正确服药并持续评估,建立随访制度 指导患者正确服药并持续评估,7,特殊人群,表达困难怎么办？,无法进行自我表达的患者，行为学观察是疼痛评估的重要方法,疼痛的非语言体征,日常活动改变,面部表情,身体,动作,声音,变化,心情,攻击,性行为,生命,体征改变,特殊人群表达困难怎么办？,8,疼痛全面评估包括哪些内容？,疼痛病史，疼痛程度，目前治疗反应，既往治疗,重要社会心理因素，疼痛相关问题,患者对疼痛治疗舒适度和功能需求目标,疼痛全面评估包括哪些内容？,9,心理因素影响评估,疼痛,护士耐心沟通，病人说出,了心里话,由于,多年接受“黄、赌、毒”教育影响，错误认为吗啡与毒品如出一辙，,产生抵触,心理和消极应对,用药情绪,。医护人员询问我疼痛程度时有意隐瞒，将,7,、,8,分报为,2,、,3,分。,疼痛护士发现了我的隐瞒，主动讲解止疼药针剂、口服剂的成分、含量、付作用等知识，认识到消除疼痛的重要。,目前我的疼痛由,7-8,分控制在,1-2,分，恢复了食欲，保证了充足的睡眠，体重也增加了,3Kg,，增强了战胜病魔的信心,。,王,XX,肺癌,IV,期 多发骨转移,心理因素影响评估,10,赵,XX,女性，,56,岁，患左下肢脂肪肉瘤,2004,年局部切除并放疗，,2008-2010,年多次复发及放疗，,2010,年行左下肢截肢术，,术后左臀部转移，多次放疗肿物未能控制，发生多处转移，,曾用,奇曼丁,200mg Q12h,阿米替林,75mg QN,氟哌啶醇,4mgQN,芬必得,0.6gQ12h,泰勒宁,2#Q6h,多种药物控制疼痛,就诊主诉：嗜睡 头晕 纳差、乏力,无生活兴趣,对这样的病例，如何满足患者的舒适度？,功能与舒适度要求,对这样的病例，如何满足患者的舒适度？ 功能与舒适度要求,11,规范治疗与个体化,为什么需要滴定,初始剂量,的,确定,辅助镇痛药物的使用,维持,治疗需注意的相关问题,持续动态评估,肿瘤进展或缓解等变化,副作用,依从性及影响因素,规范治疗与个体化为什么需要滴定,12,滴定的目的,快速有效镇痛,确定有效药物,剂量,进行药物转换达到持续有效控制,疼痛,在镇痛和不良反应之间获得平衡, NCCN,成人癌痛指南,卫生部,癌痛规范化治疗示范病房,培训教材,滴定的目的快速有效镇痛,13,14,滴定处理注意事项,门诊、病房患者的处理特点,未使用过阿片,类,药物及阿片类药物耐受患者的不同,警惕滴定风险因素，如肝肾功能减退、慢性肺部疾病、睡眠呼吸暂停、体力状况差等,专人（疼痛护士）进行阿片类药物滴定记录，文书内容包括时间、疼痛强度评估、处理、再次评估时间、缓解情况等,14滴定处理注意事项门诊、病房患者的处理特点,15,滴定处理注意事项,门诊病人应当有专人随访,如疼痛,4,分，出现不能忍受的副作用，考虑减少滴定剂量约,25%,，并再评估，密切观察，确保病人疼痛不因药物减量而加重,如口服滴定经过,2-3,个周期疼痛缓解不明显，应考虑：,口服滴定改为静脉滴定,考虑特殊疼痛综合征，如有指征给予辅助镇痛药物治疗,请疼痛专科会诊,15滴定处理注意事项门诊病人应当有专人随访,初始剂量的确定,未使用过阿片类药物,，疼痛评分,4,，或疼痛评分,4,但未达到疼痛控制和功能目标，初始剂量,5-15mg,硫酸吗啡口服，或,2,-5mg,硫酸吗啡静脉给药,阿片类药物耐受,患者，,疼痛,评分,4,，或疼痛评分,4,但未达到疼痛控制和功能目标,，,计算,前,24h,内口服或静脉阿片药物总量，给予总量的,10%-20%,NCCN,成人癌痛指南,2015 ,初始剂量的确定未使用过阿片类药物 ，疼痛评分,16,口服每,60,分钟评估，静脉每,15,分钟评估疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加，增加,50%-100%,疼痛,评分降至,4-6,，重复相同剂量，并再次评估。如果,2-3,个剂量周期后再次评估中重度疼痛控制不佳，改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略,疼痛,评分降,至,0,-3,，,最初,24h,按,当前有效剂量按需给,药,口服每60分钟评估，静脉每15分钟评估疗效和不良反应,17,FDA,关于阿片类药物耐受患者的定义（,Opioid tolerance,）,口服吗啡,60 mg/d,，,芬太尼透皮贴剂,25 g/h,，,口服羟考酮,30 mg/d,，,口服氢吗啡酮,8 mg/d,，,口服羟吗啡酮,25 mg/d,，或等效剂量其他阿片类药物,持续,1,周或更长时间,阿片类药物剂量未达到上述标准,，仍,作,为未使用过阿片类药物的患者,处理,意义 为确定阿片滴定起始剂量提供依据,为选择阿片类药物提供参考,FDA关于阿片类药物耐受患者的定义（Opioid tole,18,口服吗啡转换成芬太尼贴剂,例： 病人每天口服吗啡,30mg/q12h,，需转换芬太尼贴剂,1,口服吗啡,30mgX2=60mg/d,口服吗啡,2,转换剂量：,2mg/d,口服吗啡 ：,1mcg/h,经皮芬太尼,3 60mg/d,口服吗啡约等于,30mcg/h,经皮芬太尼贴剂,芬太尼贴剂为,12, 25, 50, 75,，和,100mcg/h,，一般从,25mcg/h,开始,剂量转换,剂量转换,19,典型疼痛病例治疗讨论,刘某某，男，,48,岁 医学背景 商贸工作 腰部外伤史,诊断：结肠癌,pT4N1MO,术后 双肺多发转移 腹膜后、腹主动脉旁、盆腔多发淋巴结转移 骨,L1,、,L5,、,S1,及左骶髂关节转移。,治疗史：,2009-3-24,在我院行“乙状结肠癌根治术；术后,8,周期,XELOX,方案化疗；转移后曾行,FOLFOX4,、,XELODA,、,FOLFIRI,、,C225,等多方案化疗；,2012,年,8,月在我院放疗门诊给予,T12-L2,椎体姑息放疗,典型疼痛病例治疗讨论,20,MRI,示：椎体骨质破坏，考虑转移，突破骨皮质侵犯椎旁软组织，左侧腰大肌受累。,MRI示：椎体骨质破坏，考虑转移，突破骨皮质侵犯椎旁软组织,21,2013-1-22,胸部,CT,：,双肺弥漫转移结节,2013-1-22胸部CT：双肺弥漫转移结节,22,疼痛,治疗史,：,2012,年,4,月出现左侧腰部及下肢酸胀疼痛，,开始门诊口服,奥施康定。之后疼痛逐渐加重并出现左下肢麻木、活动困难,。,8,月行局部放疗,2012,年,10,月奥,施康定由,160mg,逐渐增加至,240mgQ12h.,因镇痛不能维持,12,小时，增加,剂量效果不理想且副作用明显，将每日,总量,480mg,改为,160mg Q8h,给药，疼痛缓解满意,至,2013,年,1,月底奥施康定逐渐加量,至,840mg/d (280mg Q8h),、,加巴喷丁,0.6g Tid,、联合,NSAIDS,治疗（因胃肠道反应不能耐受停用），疼痛控制不佳，爆发痛仍可达,6-7,分，每日,2-3,次，需要吗啡解救治疗。疼痛严重影响患者的生活，基本无法,行走,疼痛治疗史：,23,1,辅助,用药的足量使用,2013-2,经多位疼痛介入治疗专家会诊，因行鞘内镇痛泵治疗风险,大价格昂贵，病人,拒绝,美国劳伦斯医院疼痛中心冯教授会诊建议,1,加,巴喷丁由,600mg t,id,调整至,1200mg tid,；,2,加,用激素治疗：甲强龙,80mg,iv gtt,qd,连用,3,日,，之后,改为强的松,5mg Qd,维持。疼痛控制,良好,小 结,1 辅助用药的足量使用2013-2 经多位疼痛介入治,24,2,晚期病人出现谵妄的鉴别与处理,2014,年,1,月,15,日至,1,月,21,日患者间断出现谵语,，,氟哌啶醇效果不明显，考虑与处理爆发痛时静脉快速,给予,吗啡剂量有关，将吗啡减量后并给予氟哌啶醇,5mg,缓解,2014,年,2,月,24,日突然出现喘憋、谵语、神志不清，考虑与病情进展，肺转移加重有关。反复给予氟哌啶醇治疗后效果不明显，给予地西泮,10mg im,后缓解。患者于,2014,年,2,月,27,日安静去世,2 晚期病人出现谵妄的鉴别与处理,25,3,便秘的处理,该患者,出现麻痹性肠梗阻,，考虑主要因椎体转移压迫中枢神经（双下肢运动及感觉丧失）所致，大剂量阿片类药物可能会加重临床症状,处理：每,2,日给予肥皂水灌肠一次，可排气排稀便,。,（患者住院期间始终没,有自主排便）,2013,年,12,月,20,日,立,位腹平片提示：肠管积气明显，,考虑麻痹性肠梗阻,3 便秘的处理2013年12月20日立位腹平片提示：肠管积,26,始终保持与患者及家属的充分沟通,病人,意愿：不用自费止痛药，尽可能居家治疗,患者平静离世，家属十分感激,始终保持与患者及家属的充分沟通病人意愿：不用自费止痛药，尽,27,规范治疗与个体化讨论,1,按时给阿片药镇痛不满意时，首先增加剂量还是用药次数？,按时给阿片药物，出现未控制的持续疼痛,调整按时给药剂量,如患者经常需要按需给予阿片类药物，或在阿片药物峰效应时间或剂量末期时疼痛，增加缓释阿片类药物剂量,.,剂量,末期出现疼痛，,增加药物剂量或按时给阿片药频率,NCCN,成人癌痛指南,Version 2 .2015,规范治疗与个体化讨论 1 按时给阿片药镇痛不,28,2,呼吸抑制问题,正确使用阿片类药物，极少出现呼吸抑制。阿片类药物所致的呼吸抑制，多出现在阿片初始滴定或快速增加剂量时，一般不会在镇痛药物剂量稳定时发生,，除非患者代谢、药物排泄产生变化或同时使用其他镇痛药,卫生部,癌痛规范化治疗示范病房,培训教材,存在肾脏疾病和肝功能不全患者应避免使用吗啡,NCCN,成人癌痛指南,规范,治疗与个体化讨论,2 呼吸抑制问题 正确使用阿片类药物，极少出现呼吸,29,3,阿片类药物的转换,没有任何一种阿片类药物适合所有患者。如果目前使用的阿片类药物不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和不良反应之间获得平衡。,在口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或不足。,NCCN,成人癌痛指南,规范,治疗与个体化讨论,3 阿片类药物的转换没有任何一种阿片类药物适合所有,30,副作用处理相关问题,顽固性便秘,谵妄,副作用处理相关问题,31,顽固性便秘,比沙可啶,-,刺激性缓泻药,纳洛酮缓释片,口服后，代谢产物主要分布于中枢以外部位,，,既达到拮抗外,周,u,受体,激动剂所产生的便秘副作用，又不,影响,阿片类药物,中枢镇痛,效果,中药,-,麻仁润肠丸 四磨汤 芪蓉润肠口服液 通便灵 复方芦荟胶囊,顽固性便秘,32,SCI 16,中国大陆针灸研究者组织的多中心随机对照试验,SCI 16中国大陆针灸研究者组织的多中心随机对照试验,33,该研究优势所在,1,研究方法：多中心、随机、平行、假对照试验。,15,家医院的入选患者,观测指标,（,1,）生活质量问卷,（,2,）,受试者平均每周自主排便次数并做成变化,基线；,3,大样本病例数：共,1075,例患者注册参与试验，试验组与对照组各半；,4,基线评估和随访：研究共持续,22,周，基线评估,2,周，治疗,8,周，随访,12,周；,5,严谨的试验设计：,严格具体的纳入和排除标准，确保排除尽可能多的干扰因素,6,干预方法：对针头尺寸、插入深度、穴位、电压、电流、波长、时间等有详尽,的描述,。,7,结 果：该研究目的是针刺治疗慢性严重功能性便秘的效果，结局指标包括,自,主排,便次数和不良事件，以论证其有效性和安全性,该研究优势所在,34,谵妄的再认识,阿片类药物所致谵妄的发生率,2,周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，,但在镇痛和滴定过程中应监测这些功能,NCCN,成人癌痛指南,谵妄的再认识阿片类药物所致谵妄的发生率5%，多见,35,NCCN Guidelines Version 2.2016,Adult Cancer Pain,NCCN Guidelines Index,Adult Cancer Pain TOC,Discussion,疼痛管理的目标是在四个方面优化疼痛治疗结局,4,个,A,原则,Analgesia (pain relief);,Activities of daily living (psychosocial functioning),Adverse events,Aberrant drug taking (addiction-related outcomes),NCCN Guidelines Index疼痛管理的目标是在,36,我们面临患者的整体问题,我们面临患者的整体问题,37,癌痛规范治疗要点与临床实践课件,38,