血液抗凝系统与纤维蛋白溶解系统相关试验的临床应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液抗凝系统与,纤维蛋白溶解系统,相关试验的临床应用,血液抗凝系统与纤维蛋白溶解系统相关试验的临床应用,主要内容,1,、临床医师及检验医师应该思考的几个问题,2,、,D-Dimers,、,FDP,、,AT,测定的临床应用,主要内容,临床医师及检验医师应该思考的几个问题,1,、临床诊断学的局限性,临床诊断是对疾病的病因、发病机制作出分类鉴,别，制定治疗方案，但疾病的临床诊断受病人主,诉、临床症状、生化指标、影像学改变等，影响,临床诊断,美国：每年发生约,150,万医疗差错,每年导致约,30,万人丧生,临床医师及检验医师应该思考的几个问题1、临床诊断学的局限性,2,、,医学检验,（,1,）非辅助诊断,（,2,）是精准医学的重要组成部分,（,3,）是精准治疗的瓶颈,不是所有检验技术都是完美的，有相当部分检验技术有诊疗价值，但技术有缺陷，因此，检验技术也有明显的局限性。,2、医学检验（1）非辅助诊断,为什么要开展,血液抗凝系统与,纤维蛋白溶解系统,相关试验,血栓性疾病防治的迫切性和社会需求,1,、心脑血管疾病：年死亡,300,多万，我国有高血压患者,2.6,亿,2,、恶性肿瘤：年新发病为,310,万，死亡人数,220,万,3,、糖尿病：超过,1,个亿,4,、慢性肾病：,1-1.2,亿,这些疾病，都易引起血栓性疾病,英国：每年有,3-4,万人死于深静脉血栓,为什么要开展血液抗凝系统与纤维蛋白溶解系统相关试验血栓性疾,临床需要,1,、血栓性疾病是临床常见的疾病，早发现、早诊,断、早治疗，及时采取积极的干预，是疾病诊疗,的关键,2,、是有价值的方法：适应广泛，对心脑血管疾病的,诊断与鉴别诊断有重要意义,3,、诊断快速、自动化、费用低廉、简便易行,临床需要,疾病谱的变化,过去的,100,年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从,20,世纪初的,1/10,发展到,21,世纪初的,1/3,，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,出血性疾病：,20-30%,血栓性疾病：,70-80%,疾病谱的变化 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了,哪些系统参与了血栓的形成,凝血系统：凝血因子,抗凝血系统：抗凝血酶（,AT,）、蛋白,C,、蛋白,S,等,纤溶系统：纤溶酶原（,PLG,）、纤溶酶原激活物,（,t-PA,）、纤溶抑制物（,PAI,）等,血小板系统：血小板数量、功能,内皮系统：内皮素、,vWF,血流变系统：粘度与变形能力,哪些系统参与了血栓的形成凝血系统：凝血因子,观察血液凝固纤溶活动性指标主要有,凝血系统：纤维蛋白肽,A,（,FPA,）、,凝血酶原,1+2,（,F1+2,）、,可溶性纤维单体复合物（,SFMC),等,抗凝系统：凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）、,抗凝血酶,(AT),、,蛋白,C (PC),、蛋白,S,（,PS,）等,纤溶系统：,FDP,、,D-dimer,、,纤维蛋白肽,B (FPB),、,纤溶酶原,(PLG),观察血液凝固纤溶活动性指标主要有凝血系统：纤维蛋白肽 A（,常用的检测项目,血小板计数、血小板功能检测,PT,、,APTT,、,TT,、,Fib,各种凝血因子、,vWF,AT,、,PC,、,PS,FDP,、,D-Dimer,狼疮抗凝物等,常用的检测项目血小板计数、血小板功能检测,我们要关注哪些的异常指标,抗凝血酶（,AT,）,蛋白,C,蛋白,S,vWF,凝血因子,D-Dimer,、,FDP,我们要关注哪些的异常指标抗凝血酶（AT）,常规检查凝血七项,凝血七项：,PT,、,APTT,、,TT,、,Fib,、,DD,、,FDP,、,AT,1,、含盖凝固系统、抗凝系统和纤溶系统主要指标,2,、,为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息,3,、,能实现自动化快速检测,4,、,成本较低，便于普及,常规检查凝血七项凝血七项：PT、APTT、TT、Fib、DD,纤维蛋白溶解系统,血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化,的过程，叫纤维蛋白溶解,活动性指标主要,有,:,FDP,、,D-dimer,、纤维蛋白肽,B,(FPB),、纤溶酶原,(PLG),纤维蛋白溶解系统血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化,D-Dimers,定义,D-Dimers,(,D-,二聚体,）,：是纤维蛋白单体经活化因子,XIII,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，,是一个特异性的纤溶过程标记物。,D-Dimers定义 D-Dimers(D-二,D-Dimers,其水平升高,反应高凝状态和继发纤溶亢进，,D-Dimers,含量变化可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的,标志性物质,。,D-Dimers其水平升高,反应高凝状态和继发纤溶亢进,D-Dimers,特点,1,、,D-Dimers,检测简便、快速、安全,2,、无创伤为特点,3,、高度的敏感性和阴性预示能力,4,、深静脉血栓和肺栓塞的排除及溶栓治疗,检测方面也具有良好的应用价值。,D-Dimers,的定量检测,可定量反映药物的溶栓效果及可用于诊断、筛选新形成的血栓。,D-Dimers特点 1、D-Dimers 检测简便、快,D-Dimers:,多种类型,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,E,D,D,E,D,E,D,D,D,D,E,D,D,D,D,E,E,D,D,D,E,D,E,D,D,D,D,E,E,E,D,D,D,D,E,D,DY,YY,XD,XY,DXD,YXD,XX,YXY,XXD,D-Dimers: 多种类型EDDEDDEDDEDEDDED,关于,D-Dimers,含量问题,1,纤维蛋白结构不同产生的,D-Dimers,含量不同,2,同一种血栓，由于,III,因子含量不同，所产,生的,D-Dimers,含量不同,3,血栓的大小、形成时间长短，,所产生的,D-,Dimers,片段长短不同,4,不同的仪器，检测不同的,D-Dimers,片段,关于D-Dimers含量问题1 纤维蛋白结构不同产生的D-D,关于,D-Dimers,单位,1,、无统一的国际标准,2,、目前有超过,30,种检测方法和,20,多种单抗被使,用。,3,、两种报告单位：,D-dimer,（,DDU,）和纤维蛋白,原当量,(FEU) (FEU,为,D-dimer,降解前纤维蛋白分,子的量，为,D-dimer,的,1.7-2.2,倍）,关于D-Dimers单位 1、无统一的国际标准,D-Dimers,敏感性与特异性,敏感性高,:,92,-100,，当血浆,D-Dimers,低于某一临界值时（通常为,0.5mg/L,），可基本除外急性,PTE(,肺血栓栓塞症,),，其阴性预测值大于,90, 。注意假阴性结果。,D-Dimers敏感性与特异性 敏感性高:,特异性低：,局限性,:,特异性在,50,左右,如果,D-dimers,实验结果为阳性,其中,50%,病例为血栓症,另外,50%,病例为其它临床症状,-,炎症,-,癌症,-,血肿,-,术后,-,出血,-,怀孕,-,老年人,.,特异性低：,D-Dimers,临床应用时应注意问题,D-Dimers,是一项阴性排除试验。,作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞,(PE),、深静脉栓塞,(DVT),、血管内弥漫性凝血（,DIC,）排除诊断中有十分重要的价值，它是一项阴性排除试验。,D-Dimers临床应用时应注意问题D-Dimers是一项阴,急性肺栓塞,(PE),、深静脉栓塞,(DVT),排除：,Cut Off,值 ,500ug/L,（或,0.5mg/L,）,时,急性肺栓塞(PE)、深静脉栓塞(DVT),检测指征,1,监,测,DIC,（由白血病、脓毒症、创,伤、子痫前期引起）,2,诊,断下肢深静脉血栓形成和肺栓塞,（特别是外科手术和恶性肿瘤患者）,3,对,存在高凝状态或血栓前状态的疾,病进行血栓风险监测,4,溶,栓监测,5,肝,脏疾病,6,肾,脏疾病的血栓并发症或肾移植,检测指征 1 监测DIC（由白血病、脓毒症、创,面临血栓时，医师应思考的问题,1,、如何确认患者处于血栓风险之中,2,、如何进行血栓栓塞事件的有效预防,3,、如何选择抗凝预防干预的最佳时机,面临血栓时，医师应思考的问题,D-Dimers,总结,如何正确看待,D-Dimers,的测试结果,?,必须注意，此实验尚无标准的参考范围。但一般定为,0-0.5mg/L(,或,0.55mg/L,）,，不同的实验室有不同的测试数值的均值。每个实验室的报告必须包含本实验室的特殊的参考范围。,不同的仪器测试结果也有差异。,D-Dimers总结 如何正确看待D-Dimers的测,如何解读,D-Dimers,增高的结果？,D-Dimers,检测增高显示当前机体内含有异常的高水平的纤维蛋白降解产物。它会提示临床医生,机体内有重要意义的凝固（血栓）的形成和衰减，但也有可能是由于近期的外科手术，外伤，或感染。它无法提示形成的特定的地点或原因。,如何解读D-Dimers增高的结果？ D-Di,如何解读,D-Dimers,测试正常的结果？,D-Dimers,测试正常，是说明机体目前没有可引起异常血液凝固形成和衰减的急性状态或疾病。许多临床医生都同意，当病人的,D-dimer,检测为阴性时，可以考虑低风险或治疗是有效的。,如何解读D-Dimers测试正常的结果？ D-Dimer,血浆,D-Dimers,水平显著增高,应考虑患者可能存在,3,个可能的问题：,（是与组织修复无关的突然升高，修复升高不超过,基数,3,倍,),1,血栓性疾病或高凝状态,2,肝脏疾患,3,恶性肿瘤,血浆D-Dimers水平显著增高 应考虑患者可能存在3个可,D-Dimers,体水平显著增高时可能的疾病,1.DIC,：由于广泛的微血栓形成，以及继发,性纤溶亢进，导致,D-Dimers,水平显著增,高，其敏感性和特异性显著高于血小板计,数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解,产物,(FDP,）等筛选检测试验。,D-Dimers体水平显著增高时可能的疾病1.DIC：由于广,2.,白血病：白血病细胞中含有很强的促凝物,质，可激活外源及內源凝血系统。患者的血,浆,D-Dimers,水平可以达到,2.0mg/L,或更高，,有助于病情判断和疗效观察。,如：,AML-M3,是所有,AML,中含促凝物质最多,2.白血病：白血病细胞中含有很强的促凝物,3.,急性心梗及脑血栓形成：患者急性发病时血,浆,D-dimer,水平明显增高，,D-Dimers,检测,不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，,而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法,3.急性心梗及脑血栓形成：患者急性发病时血,案例,1,急性心肌梗死患者,急性心肌梗死症状,心电图证实,PT,24.7,sec,APTT,52.1,sec,FIB,0.80,g/l,D-Dimer,3.70,mg,l,血常规,WBC 8.610,9,/L,RBC 5.9310,12,/L,HGB 168 g/L,PLT 8610,9,/L,案例1 急性心肌梗死患者急性心肌梗死症状血常规,随后的连续检测表明,D-,二聚体水平的波动与病程密切相关,WBC,15.510,9,/L,WBC,24.110,9,/L,WBC,36.710,9,/L,WBC,43.210,9,/L,D-Dimer,5.75,mg,l,D-Dimer,7.59,mg,l,D-Dimer,9.06,mg,l,D-Dimer,12.95,mg,l,HGB,：进行性减低,(100g/L),PLT,：进行性减少,( 120,秒,APTT,：, 180,秒,FIB,：, 100,秒,D-dimer,：,30.00,mg,l,案例2 一个急症出血患者白细胞：37.8109 /LPT：,9,肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中,D-dimer,含量明显增高，并与肝病的严重,程度呈正相关。,9 肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中,10,深静脉血栓形成（,DVT,）：几乎所有的,DVT,患者,D-dimer,呈阳性，,D-dimer,可反映血,栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝,素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间,持续较高，说明治疗无效；含量再升高，,预示血栓再发生。,10 深静脉血栓形成（DVT）：几乎所有的DVT,D-dimer,不增高时,1,陈旧性血栓形成时，,D-dimer,不增高。,2,原发性纤溶症时，,D-dimer,不增高，与继发,性纤溶亢进的鉴别要点。,3,短时间内的,D-dimer,改变。常见于药物应用,后。,D-dimer,半衰期,68h,。,4,低于,0.5mg/L,，可基本除外,深静脉血栓,(DVT),，肺栓塞,(PE),D-dimer不增高时1 陈旧性血栓形成时， D-dime,风险评估,1,、,D-dimer 0.55mg/L,，为临界值（,cut off value,）,其阴性预测结果可达,99,，无需再做进一步检查。,生物参考区间为：,0,0.55 mg,L,，即,90,的健康人处于此范围。,45,风险评估1、 D-dimer 0.5mg/L FEU,时，不能排除,静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和,其他检查综合评估血栓性疾病的风,险，必要时进行动态观察。,2、 D-dimer 0.5mg/L FEU时，不能排除,D-dimer,供临床可参考的数据：,1,、,0.55-1.80mg,L,提示低风险；,2,、,1.80-3.60mg,L,提示中等风险；,3,、,3.60mg,L,提示高风险；,建议连续监测两次以上作为病情判断的依,据,D-dimer供临床可参考的数据： 1、0.55-,3 D-dimer,升高就一定有血栓形成吗？,D-dimer,虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成。在许多疾病的发生和发展过程中，凝血系统被激活，在纤维蛋白还未形成具有临床意义的血栓前，就被纤溶酶水解，产生大量的,D-dimer,片段。,3 D-dimer升高就一定有血栓形成吗？,FDP,纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物即为,FDP,，包,含,D-,二聚体。,原发性、继发性纤溶亢进时，,FDP,均增高,FDP纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物即为FDP，包,FDP,与,D-,二聚体联合检测的意义,FDP与D-二聚体联合检测的意义,抗血液凝固系统,抗血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统，是人体内重要的防御系统，他们之间保持动态平衡，机体就可以在出血时，有效的止血，又防止血块堵塞血流。,抗凝系统：凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）、,抗凝血酶,(AT),、,PC,、,PS,等,抗血液凝固系统 抗血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统，是人,正常的抗凝血机制是由细胞抗凝和体液抗凝系统两方因素来完成的。,细胞抗凝主要通过单核,-,巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。,正常的抗凝血机制是由细胞抗凝和体液抗凝系统两方因素来完,2.,体液抗凝作用（起主要作用）,抗凝血酶,(AT),：是体内主要的抗凝物质，其抗凝作用占生理抗凝作用的,70%-80%,抗凝机制：肝素与,AT,结合，引起,AT,的构型发生改变，从而使这些酶失去活性。,2.体液抗凝作用（起主要作用） 抗凝血酶 (AT)：是,抗凝系统,I,II,III,IV,V,VII,VIII,IX,X,XI,组织因子途径抑制物（,TFPI,）,PS,PC,AT,PL,APA,抗磷脂酸抗体,XIII,抗凝系统IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXI组织因子途,1,、,抗凝血酶（,AT,）,什么是抗凝血酶？,抗凝血酶（,antithrombin,，,AT,）曾称为抗凝血酶,III,和肝素因子,， 是一种单链糖蛋白，属于,2,球蛋,白，其生理半衰期为,17.5,26.5,小时，它是血浆中,重要的生理性抗凝因子，对凝血酶的灭活能力占所,有抗凝蛋白的,70-80%,1、抗凝血酶（AT）,AT,的主要功能,1,、抑制多种丝氨酸蛋白酶，如因子,IXa,、,Xa,、,XIa,，阻止,a,同组织因子（,TF,）结合，,抗凝,2,、调节蛋白,C,（,PC,）受体活性，抗凝,3,、与中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞的表,面受体结合，抑制炎症反应；,AT的主要功能1、抑制多种丝氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、,4,、抑制脂多糖（,LPS,），刺激单核细胞等生,成白细胞介素,-6,（,IL-6,）；抑制白细胞活,化，减轻血管损伤,5,、阻断单核细胞与内皮细胞核因子,kB,（,NF-,kB,）介导的细胞信号转导；抑制血小板聚,集和白细胞黏附，减轻器官损害，改善微,循环,4、抑制脂多糖（LPS），刺激单核细胞等生,AT,检测的临床意义,AT,缺乏是发生静脉栓塞和肺栓塞的常见原因之一,AT,缺乏,（活性, 70 %,）,1,、遗传学,AT,缺乏：是一种常染色体显性遗传，患病率,1/5000,，患者常在,手术、创伤、感染妊娠和产后,发生静脉栓塞，并可反复发生。,AT检测的临床意义AT缺乏是发生静脉栓塞和肺栓塞的常见原因之,2,、获得性,AT,缺乏：,（,1,）合成减低：肝脏是合成,AT,的主要器官，因,此在,肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性,肝功能衰竭、早产儿,等，由于合成减少，,AT,活性与水平减低，可伴发血栓形成。,2、获得性AT缺乏：,（,2,）丢失增加,：肾病综合征,时，由于,AT,的分子量较小,易从尿液中随蛋白流失，高血压所致慢性,肾功能,衰竭、烧伤和多发性创伤失血,等原因也会造成,AT,的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,（2）丢失增加：肾病综合征时，由于AT的分子量较小,（,3,）消耗增加： 见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系,统活化，消耗,AT,，如,心绞痛、心肌梗死、脑血管,疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、,DIC,、外科,手术后（各种手术）、口服避孕药、深静脉血栓,形成、肺梗死、妊高征时，,AT,活性显著降低，其,降低程度与疾病的发生发展密切相关。,（3）消耗增加： 见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系,AT,水平增高,表明血液抗凝活性增强，,血友病、口服抗凝,药物、使用黄体酮类药物及急性出血期,AT水平增高,抗凝血酶活性（,AT%,）检测,参考范围：,80-130%,各不同实验室及仪器、方法学不同，参考范,围不同,抗凝血酶活性（AT%）检测,小结,血栓与止血常规七项检测，可以对凝血系统、抗凝系统、纤溶系统，全过程全面的观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估，具有指导意义,小结 血栓与止血常规七项检测，可以对凝血系统、,山东省立医院,谢 谢,Thank you for your attention,山东省立医院谢 谢,