产科子宫切除术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/5/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/12/2014,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/5/12,#,产科子宫切除,术,上海交通大学附属第一人民医院,徐先,明,产科子宫切除术上海交通大学附属第一人民医院,1,产时行子宫切除术,是,指产前、产时及产后因妊娠的各种异常情况或合并严重的疾,病,危及产妇生命,需,要切除子宫者,。,随,着现代麻醉、输血、灭菌、抗感染等相关技术迅猛发展，经腹子宫切除术逐渐成熟。,1929,年，,Richardson,报道了经腹子宫切除术的方法，并被一直沿用至今。,产时行子宫切除术是指产前、产时及产后因妊娠的各种异常情况或合,2,产时子宫切除术,分类,按,手术途径有一般为经腹子宫切除术（,abdominal hysterectomy,）,按,手术切除的范围可分为次全切子宫切除术（,subtotal hysterectomy,）和全子宫切除术（,total hysterectomy,）,手术时机：急诊及择期子宫切除术,产时子宫切除术分类按手术途径有一般为经腹子宫切除术（abdo,3,产科子宫切除术的指证,子宫破裂、宫缩乏力、胎盘因素（包括胎盘植入、胎盘早剥和胎盘早剥等）、产科感染、产科因素导致凝血机制紊乱等。,胎盘因素导致的产后出血占,50%,因某些特殊情况为抢救孕产妇的生命，经过常规的保守治疗措施后仍无法控制的,出血、感染和损伤者,，当机立断予施行子宫切除术仍是必不可少的重要措施。,产科子宫切除术的指证子宫破裂、宫缩乏力、胎盘因素（包括胎盘植,4,产科子宫切除,与,妇科子宫切除,有别,首,要任务尽快,止血及切除子宫病变部,位,由,于妊娠子宫的宫旁与附件区静脉迂曲怒张，加上需行子宫切除患者输液较多，凝血功能障碍，,术中容易损伤血管发生血流不,止,应,组织救治团队，应大胆心细缝合或结扎止,血,妊,娠宫颈变软、变薄，,宫颈与阴道的界限不易区别,，可在子宫下段作一纵切口，术者用手指伸入切口内，辨析界限；在手指的指导下，环形切除阴道,壁,巨,大的子宫占据了盆腹腔，,视野暴露不充分,，术中可将子宫提出腹腔进行操作，便于手,术,也,可使,子宫血管紧张减少出血,。妊娠子宫伴随严重的右旋，可使子宫韧带牵拉过度且不对称，又增加了手术的难度。,产科子宫切除与妇科子宫切除有别首要任务尽快止血及切除子宫病,5,术前评估及术前准备,明,确有无手术适应证、禁忌证。,通过全面体格检查和完善相关实验室检查，了解子宫出血情况以及患者全身各脏器的功能状,态,妊,娠期间需行子宫切除术者，往往一般状态较差，酌情给予支持治疗，必要时予输血治疗,。,若,有内科合并症和（或）并发症，应请相关专科医师会诊，共同制定最适合患者的治疗方案，并对术中可能出现的意外情况做出对策。,术前评估及术前准备明确有无手术适应证、禁忌证。通过全面体格检,6,手术适应证,子,宫大量出血，用保守性止血方法无法控制出血者，包括宫缩乏力、,胎盘,粘连或植入、胎盘早剥、人工流产或死胎引起凝血机制紊乱等情况,无法控制的宫腔感染者，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘炎,子宫破裂、穿孔或宫颈裂伤无法修补者，或者修补后很有可能再发生,产后,出血及再次妊娠发生子宫破裂者,早期子宫恶性肿瘤合并妊娠，如子宫内膜癌、子宫肉瘤、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等,.,子宫良恶性肿瘤、月经量过多者,手术适应证子宫大量出血，用保守性止血方法无法控制出血者，包括,7,二、手术禁忌证,孕,妇全身情况不能耐受手术者,应行积极支持治疗，必要时予输血，待病情好转后再施行手术,希望保留生育功能，可以采用其他保守治疗方法有效者，,妊娠合并晚期子宫或宫颈恶性肿瘤不宜行单纯全子宫切除术者,二、手术禁忌证孕妇全身情况不能耐受手术者 应行积极支持治,8,产科急症子宫切除术,目的主要为止血,手术时患者出血多,处于危重状态,手术因此尽量选择次全子宫切除术,力争缩短手术时间,同时保留部分下段子宫及宫颈,日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。,对于子宫弛缓性出血、胎盘粘连或植入等经多种措施处理后仍效果不佳,在没有充足血源或急症子宫动脉栓塞的条件下,应果断采取子宫切除术。,若产伤伤及下段子宫或阴道,以及合并宫腔感染的患者多选择全子宫切除术。,产科急症子宫切除术目的主要为止血,手术时患者出血多,处于危重,9,产科急症子宫切除术,若胎盘前置且有粘连或植入的倾向,并计划子宫切除术时,则胎盘可在结扎了子宫动脉后,再行胎盘剥离。,对于有多次剖宫产的孕妇常会遇到膀胱与子宫有较重粘连,行子宫切除,术前应对留下的下段子宫包括宫颈与膀胱反折进行仔细解剖分离后,再用,1,个,0,可吸收线缝合残端。防血运受阻,造成组织坏死,致使切口愈合不佳。,产科急症子宫切除术若胎盘前置且有粘连或植入的倾向,并计划子宫,10,子宫切除术手术操作要点,剖宫产子宫切除不同于妇科择期手术，往往因患者出血多、病情危重，手术快捷，尽快止血才能挽救患者生命。,子宫切除术手术操作要点剖宫产子宫切除不同于妇科择期手术，往往,11,腹壁和子宫切口的选择,剖,宫产时行急诊子宫切除术：手术中临时决定切除子宫，应在原腹壁切开及子宫,切开,的基础上施行，必要时延长切口边,缘,剖,宫产后子宫感染行择期子宫切除术：选择下腹部正中或旁纵切口，便于术中操,作,腹壁和子宫切口的选择 剖宫产时行急诊子宫切除术：手术中临时决,12,开腹，切开子宫，取出胎儿、胎盘,开腹，切开子宫，取出胎儿、胎盘,13,子宫切口和胎盘的处理,胎,盘剥离迅速者，可取出胎盘，用大纱布垫填塞子宫腔，粗丝线连续缝合子宫切口，以止血,。,胎,盘粘连、胎盘植入等情况，则不必剥离胎盘，将其留置宫腔内，用,10,号丝线迅速连续缝合子宫切口，以止血。,子宫切口和胎盘的处理胎盘剥离迅速者，可取出胎盘，用大纱布垫,14,提拉子宫使血管压迫，减少出血,提拉子宫使血管压迫，减少出血,15,断园韧带，断固有韧带，同一般子宫切除术，但不必一钳一剪。可以适当“粗糙”,剖宫产时若下推膀胱则无需再推，依全切和次全切的不同而有所差异。,断园韧带，断固有韧带，同一般子宫切除术，但不必一钳一剪。可以,16,当穿透性胎盘植入、或膀胱与子宫前壁下段粘连紧密，无法下推膀胱时，可以将拉向子宫向耻骨联合、暴露子宫后壁下段，近骶韧带处打开子宫后壁下段浆膜，在下段浆膜内用手指顺子宫侧壁绕向子宫前壁，分离子宫下段前壁与膀胱，暴露出子宫下段,当穿透性胎盘植入、或膀胱与子宫前壁下段粘连紧密，无法下推膀胱,17,子宫切除需特别注意的是,判断子宫出血源已切除、感染灶已能完全清除，达到治疗目的,时,残端出血（残留宫颈、撕裂的残端阴道）并不少见,我院前两年有二例术后二进宫皆因残端出血及血肿。,子宫切除需特别注意的是判断子宫出血源已切除、感染灶已能完全清,18,由于妊娠期间子宫变软，用双手食指触摸前穹窿、后穹窿有一定困难，可以在子宫下段稍低处纵行切开子宫前壁。手指伸入切口内，触摸宫颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹窿，钳夹阴道切口下缘及宫颈，环形剪开阴道侧壁及后壁，切除整个子宫,由于妊娠期间子宫变软，用双手食指触摸前穹窿、后穹窿有一定困难,19,组,织钳分别钳夹宫颈残端两侧及前后缘，用碘酒、酒精棉球消毒残端切面，间断缝合前后缘（不穿透粘膜层），以止血。再将子宫圆韧带的残端固定缝合于子宫残端的两侧角部。两侧附件需保留者，将其断端高位固定于后腹膜切口边缘顶端处,组织钳分别钳夹宫颈残端两侧及前后缘，用碘酒、酒精棉球,20,用,0,号肠线连续缝合术中,切,开,的,阔韧带前后叶腹膜，并贯穿圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带残端，包埋宫颈残,端,宫,腔感染者，宫颈残端行连续锁边缝合，便于引流，,缝合时应仔细检查手术创面止血情况,用0号肠线连续缝合术中切开的阔韧带前后叶腹膜，并贯穿圆韧带、,21,并发症防治,并发症防治,22,阴道残端血肿的预防,由,于剖宫产时子宫切除，患者存在不同程度凝血功能障碍，发现患者阴道残端血肿时，可用,1,号铬制肠线行“,8,”字形间断缝合阴道断端，或者用,1,号铬制肠线锁边缝合，应在手术过程中注意患者补液速度、纠正患者凝血功能及酸中毒，为进一步观察患者出血情况，可放置引流管，不仅有利于排出渗液，而且能尽早发现腹腔出血，及时处理。,阴道残端血肿的预防由于剖宫产时子宫切除，患者存在不同程度凝血,23,盆腔脏器损伤,众,所周知，子宫毗邻膀胱、输尿管和直肠等，子宫切除术容易损伤上述脏器。所以，每一步操作，均应辨清解剖结构，操作细致，避免盲目钳夹或剪开组织。切开腹膜、下推膀胱时，容易损伤膀胱。当考虑有穿透性胎盘植入、子宫下段与膀胱粘连紧密是，可在手术前放置输尿管支架，或可用手指摸清输尿管去向，开展经后路子宫切除手术，必要时打开骨盆漏斗韧带，直视下操作；尤其在处理子宫血管、子宫主韧带及子宫骶骨韧带时。子宫直肠窝粘连时，容易造成直肠损伤，尤其致密粘连时，避免钝性分离。,盆腔脏器损伤众所周知，子宫毗邻膀胱、输尿管和直肠等，子宫切除,24,术中出血,子,宫切除术需要增加剖宫产手术时间约,30,60,分钟，增加了血液的丢失。处理骨盆漏斗韧带、子宫血管和下推膀胱时，较为容易造成术中出血。切断韧带时要留有足够的组织，以免滑脱。钳夹血管时，把子宫拉向对侧，充分暴露血管，牢靠结扎，并在切除子宫后再次检查，必要时加强缝扎。,术中出血子宫切除术需要增加剖宫产手术时间约3060分钟，增,25,产科子宫切除术面对的问题,粘连,全切还是次全切,何时切,胎盘粘连或植入,切除术后,管理,产科子宫切除术面对的问题粘连,26,有,关,手术时机,子,宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等引起的产后出血，经过其它保守治疗仍无法控制出血者，应立即行子宫切除术,。,错,过手术的最佳时机，再施行子宫切除术，将增加手术的难度，如创面渗血、组织水肿、解剖结构不清等问题，延长手术时间，增加继发感染、弥散性血管内凝血（,disseminated intravascular coagulation,，,DIC,）、多器官功能障碍综合征（,multiple organ dysfunction syndrome,，,MODS,）的发生率,。,过,早施行子宫切除术，虽然可以减少医护人员所承担的风险，但却剥夺了患者生育权利的严重后果,。,请,有丰富抢救经验的上级产科医师临场指导，尽量在预见性判断出无法控制的威胁孕产妇生命的产科出血时，即积极准备子宫切除术。,有关手术时机子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等引起的产后出血,27,胎盘因素引起的产科出血,若,为前置胎盘合并胎盘植入者，应切除病灶下方,1cm,处。植入面积不大、没有感染、没有穿孔等严重并发症出现时，可通过迅速徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、部分切除植入的胎盘组织、局部“,8,”字缝合、宫腔填塞及介入栓塞等方法尽量保留子宫。若出现穿透性胎盘植入、子宫穿孔、感染严重、植入面积较大（,1/2,）、药物治疗无效者，则需及时考虑施行子宫切除术。当出现复杂性胎盘植入，子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，可考虑经子宫后路子宫切除术。,胎盘因素引起的产科出血若为前置胎盘合并胎盘植入者，应切除病灶,28,重视子宫切除术后的管理,出,现的并发症及相关风险将明显增加,，,应,结合产妇的生命体征、实验室检查结果，综合评估失血量和预计继续失血量，准确计算补液,量,严,密、动态观察病情，适当复查肝、肾、凝血、电解质等多项功能情况，及时处理异常情,况,预,防感染、伤口愈合不良等情,况,术,后加强医患沟通，医师和家属共同给予患者心理辅导，减少患者产后抑郁等情况发生，尽量避免医疗纠纷。,重视子宫切除术后的管理出现的并发症及相关风险将明显增加，,29,