脊柱手术感染课件

,保留内置物清创联合真空负压封闭引流治疗早发性腰椎融合术后感染,保留内置物清创联合真空负压封闭引流治疗早发性腰椎融合术后感,术后深部伤口感染是脊柱融合术严重的并发症之一,更长的手术时间,更广泛的暴露,更多的失血量,感染风险 ,术后深部伤口感染是脊柱融合术严重的并发症之一更长的手术时间,6%,【,参考文献,】 Kim JI, Suh KT, Kim SJ, et al. Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion J. J spinal Disord Tech, 2010, 15.Epub ahead of print,安放内置物术后深部感染发生率,6%【参考文献】 Kim JI, Suh KT, Kim,感 染 部 位,感 染 部 位,（,1,）表浅感染,皮肤、皮下组织感染，并不累及筋膜层，由表皮的一些细菌引起。,手术操作（牵开器、组织剥离过多、电刀）增加局部组织的损伤,（1）表浅感染,（,2,）深部伤口感染,肌筋膜以下的感染。,易引起深部脓肿，少数情况下，能穿破硬脊膜，导致脑脊液感染和脑膜炎。,（2）深部伤口感染,（,2,）深部伤口感染,手术后血肿（止血、引流）手术暴露时间延长,2h,伤口每克组织细菌数为,10,2,3h10,3,5h10,5,细菌数,10,5,的病人中,90%,发生伤口感染,（2）深部伤口感染,（,3,）远处感染的细菌可以通过血流传播到达伤口深部，尤其是使用内固定器材的创口。,（,4,）最多见的感染仍是手术中操作对伤口造成的直接污染！,（3）远处感染的细菌可以通过血流传播到达伤口深部，尤其是使用,危 险 因 素 和 预 防,危 险 因 素 和 预 防,其中,10%,是感染,（,1,）病人,年龄大,超过,65,岁，术后并发症,14.6%,低于,65,岁，术后并发症,8%,营养不良,感染率上升,a,最近体重减轻,5kg b,血清白蛋白,3.4g/dl c,淋巴细胞计数,48h,也是易发术后感染的危险因素,（3）手术操作因素,脊柱融合,术后感染,的危险因素,自身因素,手术因素,年 龄,肥 胖,营养不良,全身疾病,翻修手术,手术时间,出血量,拔管时间,脊柱融合自身因素 手术因素 年 龄肥 胖营养不良全身疾病翻,预 防 性 使 用 抗 生 素,术前预防性使用抗生素可使术后感染率下降,50%,以上,预 防 性 使 用 抗 生 素 术前预防性使用抗生素,临床表现及诊断,分为,早期感染,和,迟发性感染,(3,月,-20,周,),(1),早期感染,患者症状不一,部分典型患者表现为发热,(,体温在术后下降,至,5,6,天再次上升,),，一般,38,左右，腰部及下肢症状缓解后再次加重，翻身活动受限，不能平卧，局部可有轻度红肿，积液、渗出增多。,分为早期感染和迟发性感染(3月-20周),实验室检查：,血,Rt,示,WBC,升高,ESR,（,6,周）和,CRP,（,2,周）明显升高,渗出液细菌培养多为金葡菌或表葡菌,特殊检查：,x,线早期无变化,同位素,99m,Tc,、,67,Ga,扫描，但对于低毒力的深部感染，以上检查可以呈阴性。,实验室检查：,美国疾病预防控制中心（,CPC,）对于早期感染的标准为：,a.,全身情况：发热超过,38,，可能会有头痛或寒战。,b.,局部红肿热痛的症状,c. CT,或,MRI,或核素扫描的影像学依据,d.,血液检查、,ESR,、,CRP,、白细胞总数和分类,e.,微生物学分泌物培养结果,美国疾病预防控制中心（CPC）对于早期感染的标准为：,脊柱融合术后早期感染的典型表现,1,、术后伤口疼痛加重、渗出增多、愈合困难,2,、体温在术后下降后有出现再次上升,3,、,C-,反应蛋白和白细胞计数升高（尤其以中性粒细胞与淋 巴细胞比值大于,5:1,为特征）,4,、连续多次培养能提高细菌检出率,脊柱融合术后早期感染的典型表现,（,2,）迟发性感染,感染途径：,血源性种植,术中种植,多为慢性低毒性感染,表现,：,手术切口附近形成窦道，不断有脓性分泌物渗出，持久不愈，局部多天明显红肿疼痛，全身症状不明显，血常规化验白细胞和中性粒细胞不高，,ESR,和,CRP,可以升高，渗出液细菌培养多为粪链球菌或微球菌。,（2）迟发性感染,治 疗,治 疗,(1),一般治疗,卧床休息，营养支持，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，使用提升免疫力的药物,(2),大剂量敏感抗生素的应用,首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素，再根据药敏试验调整用药，用药时间不少于,6,周，停药指标：,无发热,，连续三周复查血常规、,ESR,、,CRP,均正常,(1)一般治疗,抗 生 素 应 用,静 滴 抗 生,素,症 状 缓,解,实验室检查改善,继 续 口 服 抗 生 素 治 疗,6,周,对于早发性脊柱融合术后感染，口服抗生素抑菌治疗可以明显提高无失败生存率，有效预防感染复发。,抗 生 素 应 用静 滴 抗 生 素症 状 缓 解实验室检查,(3),一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗,因炎症组织周围有纤维组织包裹，而内固定物表面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理想水平，所以大多需要手术治疗。,清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织，依次用大量生理盐水、双氧水、,1:8,无痛碘溶液冲洗伤口。,术后置三根引流管,(,一入二出,),，用带抗生素盐水,24,小时持续冲洗，根据冲洗溶液情况结合病人的全身情况再逐步拔管。,(3)一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗,负压闭式引流,1,、局部稀释,改善血供,2,、伤口内负压环境 减轻局部水肿,促进细胞增生,有利于感染控制和伤口愈合,负压闭式引流,(4),内固定物是否去除,需权衡 “以取出内固定物来控制感染”与 “内固定物取出后可致矫形丢失和假关节形成、融合失败”之间的利弊,早期感染,彻底清创后保留内固定物,迟发性感染,去除内固定物,(4)内固定物是否去除,预 防,(1),术前充分准备,控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺炎、褥疮等），对于低,Hb,和低白蛋白的患者对症处理，仔细备皮，术前预防性抗生素使用,(2),严格地洗手、消毒、铺巾,(1)术前充分准备,(3),适当的手术操作,尽量仔细操作，减少对周围组织的破坏；电刀的适当应用，尽可能减少手术创口暴露时间；手术中常规生理盐水冲洗，尽可能减少异物的留置（骨蜡、明胶海绵）；保证引流管的通畅,(4),重视术后治疗,术后支持治疗（如及时纠正贫血和电解质紊乱），严格地护理，适时拔除引流管，保持伤口敷料干洁等,(3)适当的手术操作,临 床 资 料,自,2004,年,01,月至,2008,年,12,月，我院共进行腰椎后路融合手术,785,例,其中术后早发性深部伤口感染,6,例，感染率为,0.76%,男性,4,例,女性,2,例,年龄,4775,岁，平均,61.3,岁,临 床 资 料 自2004年01月至 20,体 重 指 数,注,:BMI,正常,18.524.9,超重,25,肥胖,30,体 重 指 数 注:,手 术 时 间（小时）,手 术 时 间（小时）,出 血 量（,ml),出 血 量（ml),术 后 引 流 量（,ml,）,术 后 引 流 量（ml）,术 后 拔 除 引 流 管 时 间（小时）,术 后 拔 除 引 流 管 时 间（小时）,临 床 表 现,术后,515,天,中度发热或体温下降后再次升高,腰痛症状明显加重（尤其以局部搏动性疼痛为特征）,伤口淡血性渗出增多,局部肿胀、皮温明显升高伴压痛,不能平卧,临 床 表 现 术后515天,实 验 室 检 查,C-,反应蛋白和血沉明显升高,白细胞计数升高（尤其以中性粒细胞与淋巴细胞比值大于,5:1,为特征）,连续脓液培养：表皮葡萄球菌,2,例,啮蚀艾肯菌,1,例,培养阴性,3,例,实 验 室 检 查C-反应蛋白和血沉明显升高,治 疗,清创,冲洗：盐水,双氧水,盐水, 1,8,碘伏溶液,盐水,治 疗清创,保留内置物,置一,二根冲洗管和二根负压引流管，术后用含庆大霉素生理盐水溶液进行持续冲洗负压引流,抗生素静滴,自 主 设 计 的 持 续 冲 洗 负 压 引 流 装 置,保留内置物自 主 设 计 的 持 续 冲 洗 负 压 引 流,拔除冲洗管及负压引流管的指标,体温连续三天正常,局部症状基本缓解,连续监测炎性指标逐渐好转,引流量小于,50ml,24h,引流液培养阴性,拔除冲洗管及负压引流管的指标体温连续三天正常,待全身及局部症状消失、炎性指标正常后停用静脉抗生素，改口服抗生素,6,周。,待全身及局部症状消失、炎性指标正常后停,随 访,术后,3,个月内每月复查外周血白细胞计数和中性粒细胞比例、血沉和,C-,反应蛋白,术后一年复查,X,线片,腰痛,JOA,评分,随 访术后3个月内每月复查外周血白细胞计数和中性粒细,结 果,本组病例随访时间为,1360,个月，平均,35.3,个月,术后一年随访时,X,线检查提示没有内置物断裂或松动情况,腰痛,JOA,评分术前为,6.5,分，末次随访为,25,分。改善率为,82.2%,。,结 果本组病例随访时间为1360个月，平均35.3,结 论,对于早发性脊柱融合术后感染病例，早期外科干预，彻底清创，保留内固定，并结合负压封闭冲洗引流可以有效控制感染，口服抗炎药抑菌疗法可以降低清创术后感染复发率。,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/28,2024/8/28,Wednesday, August 28, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,8/28/2024 7:36:43 PM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,Aug-24,28-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,Wednesday, August 28, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,8/28/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,28 八月 2024,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,8/28/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/28,2024/8/28,28 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,2024/8/28,谢谢大家,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/32,