运动性支气管哮喘病例分享ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,运动性支气管哮喘病例分享,运动性支气管哮喘病例分享,1,（优选）运动性支气管哮喘病例分享,（优选）运动性支气管哮喘病例分享,病例摘要,患者，男，51岁。韩国人。经商,主诉运动后胸闷气憋，伴经常咽部不适19年,病例摘要患者，男，51岁。韩国人。经商,病例摘要,现病史,患者诉19年前始无特殊原因跑步（跑510分钟左右）后出现胸部憋闷气紧，休息30分钟左右可缓解。不咳嗽，无喉部喘鸣音，无痰。平时无咳嗽无胸闷气急。无胸前区压榨压，无夜间胸闷感。闻及异常气味后无胸闷气喘发作。伴经常性咽部不适，异物感。2006年始近几年多次在我院门诊耳鼻喉科及中医门诊，诊断为“慢性咽炎”，“肝肾阴虚”，对症及中药治疗效症状反复。于2009年9月呼吸科门诊。,病例摘要现病史,病例摘要,既往史,慢性咽炎。高脂血症，脂肪肝。,无经常鼻塞，喷嚏史。,不剧烈运动时无慢性咳嗽咳痰气喘史。,无高血压、冠心病、糖尿病史。,病例摘要既往史,病例摘要,个人史,爱好体育运动，喜欢跑步。大学时为足球运动员。,无烟酒嗜好。无食物、药物过敏史。无化学、毒害物接触史。,家族史,家人体健。无慢性咳嗽史，无哮喘史。无高血压、高血脂、冠心病史。,病例摘要个人史,体格检查,一般情况好，无气促，无紫绀。SaO2:97%,血压100/70mmHg，咽稍红，双扁1度，咽后壁滤泡增生。双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，音响，各瓣膜无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿，无表浅静脉曲张。,体格检查一般情况好，无气促，无紫绀。SaO2:97%,初步拟诊,一、胸闷查因,1.,冠心病待排,2.,支气管哮喘待排,3.,肺栓塞待排,二、慢性咽炎,初步拟诊一、胸闷查因,辅助检查,血常规正常,痰嗜酸细胞计数正常,肝肾功能、血脂、心肌酶正常,血总IgE:正常。,血清28种过敏原测试正常,辅助检查血常规正常,辅助检查,胸片正常,胸部CT平扫加增强右肺尖胸膜下2个小肺大泡,肺通气功能正常。,支气管激发试验阴性,纤维鼻咽镜检查咽后壁滤泡增生，余未见异常。,心电图左室高电压,心脏彩超正常,心电图运动平板车试验阴性,冠脉CT成像正常,肝胆脾胰肾超声检查脂肪肝，余正常,辅助检查胸片正常,1x2 相比降低18%风险 (p = 0.,EIA患者的主要症状是运动诱发喘息、咳嗽和胸闷、胸痛或呼吸困难。,EUROSMART研究临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效,问卷调查方式用于流行病学调查研究,不剧烈运动时无慢性咳嗽咳痰气喘史。,心界不大，心率70次/分，律齐，音响，各瓣膜无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及。,如果联合吸入剂中包含了长效同时又是速效的LABA(福莫特罗)和ICS（布地奈德）, 则可以同时作为缓解和维持用药,这些症状可以在运动中或运动后出现。,运动支气管哮喘发病机制,不咳嗽，无喉部喘鸣音，无痰。,最少的(或无)药物不良反应,哮喘教育 环境控制,初步诊断,1.,慢性咽炎,2.,心理疾病？,1x2 相比降低18%风险 (p = 0.初步诊断1.慢性咽,治疗经过,中药清热利咽健脾补肾治疗半年。,症状较以前治疗相比有较明显减轻，但仍不能跑步。,建议心理科就诊病人拒绝,2010年9月病人的一位患哮喘朋友给一支沙丁胺醇气雾剂，患者运动前吸入，吸后活动感气憋明显减轻。但症状时有再出现。,治疗经过中药清热利咽健脾补肾治疗半年。,肝胆脾胰肾超声检查脂肪肝，余正常,运动后热量从气道丢失，导致支气管血流量下降，运动停止后支气管粘膜反应性充血，气道壁水肿，气道狭窄。,可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。,血清28种过敏原测试正常,目前学术界对EIA发病机制有两种不同理解。,嗜酸粒细胞在其发病过程中起主要作用。,常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议,继之信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.,运动激发试验目前最广泛应用的方法。,COSMOS研究：在评估基础上调整药物治疗,4二氧化碳过度通气试验(EVH),Global initiative for asthma(GINA), 2010,诊断,1.,运动性哮喘？,2.,心理疾病？,肝胆脾胰肾超声检查脂肪肝，余正常诊断1.运动性哮喘？,白三烯拮抗剂研究证实对48%的EIA患者有保护作用,其它氨茶碱、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。,纤维鼻咽镜检查咽后壁滤泡增生，余未见异常。,先做心电图平板运动试验达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果运动后第三次（15分钟）FEV1较运动前下降超过15%。,目前学术界对EIA发病机制有两种不同理解。,按需快速起效的2-激动剂,无化学、毒害物接触史。,同时伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分钟内可自行缓解。,进一步检查,运动激发试验,方法,先做心电图平板运动试验达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果运动后第三次（15分钟）FEV1较运动前下降超过15%。,运动支气管激发试验阳性,诊断运动性支气管哮喘,白三烯拮抗剂研究证实对48%的EIA患者有保护作用进一步检查,调整治疗方案,信必可,布地奈德/福莫特罗粉吸入剂,（160/4.5,g,）2吸，BID 高剂量 ICS,+,信必可,布地奈德/福莫特罗粉吸入剂,（160/4.5,g,）1吸， PRN,疗程 1周,1周后复诊，根据治疗反应，调整方案,X:,ICS+LABA+SABA,调整治疗方案信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.,治疗及疗效,吸入信必可都保（,布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）,2吸，BID,二周后，病情明显好转，可以跑步。,现已吸入信必可都保（,布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）,（160/4.5,g,）1吸，BID，,1,年半，可以跑步等较剧烈运动，未再出现胸闷气憋的症状。,治疗及疗效,运动支气管哮喘的定义,运动性哮喘，全称运动诱发性哮喘（EIA),定义指气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象，多于运动停止后515分钟出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状。同时伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分钟内可自行缓解。,运动支气管哮喘的定义运动性哮喘，全称运动诱发性哮喘（EIA),运动支气管哮喘流行病学,EIA的发生率在持续性哮喘的患者中几乎为百分之百，缓解期患者为60%左右。,可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。,没有哮喘发作史的青少年、儿童也会发生EIA。,大学生、中学生中发病率10%15%。,特殊人群如奥林匹克运动员中43%高发病率。,一般人群发病率6%13%。,运动支气管哮喘流行病学EIA的发生率在持续性哮喘的患者中几乎,运动支气管哮喘发病机制,发病机制不十分清楚。目前学术界对,EIA,发病机制有两种不同理解。,多数学者认为运动性哮喘与变态反应相关，儿童易发，是哮喘的一种特殊表现形式。嗜酸粒细胞在其发病过程中起主要作用。,但有一部分患者，不并存在特应性体质，运动是引起喘息发作的唯一因素。,运动支气管哮喘发病机制发病机制不十分清楚。目前学术界对EIA,运动支气管哮喘发病机制,存在两大学说,1.渗透压学说,跑步等高通气运动比低通气运动更能诱发哮喘。冷而干的空气，冷却支气管粘膜和增加间质渗透压，诱导气道肥大细胞、平滑肌细胞、神经末梢等，释放一系列炎性介质，如组胺、白三烯、白介素8等，导致气道收缩。,2.气道重加温学说,运动后热量从气道丢失，导致支气管血流量下降，运动停止后支气管粘膜反应性充血，气道壁水肿，气道狭窄。,运动支气管哮喘发病机制存在两大学说,运动支气管哮喘临床表现和诊断,EIA患者的主要症状是运动诱发喘息、咳嗽和胸闷、胸痛或呼吸困难。这些症状可以在运动中或运动后出现。尚可伴有或仅有腹痛、恶心、呕吐和头痛。查体两肺可闻及哮鸣音。,辅助检查,1.运动激发试验目前最广泛应用的方法。通常用踏车式或平板运动试验。试验前停运动前停气管扩张剂（口服剂24小时，雾化剂6小时）。,运动支气管哮喘临床表现和诊断EIA患者的主要症状是运动诱发喘,运动支气管哮喘实验检查,运动激发试验,运动达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动68分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，或PEF，持续至运动停止后1530分钟,若FEV1或PEF运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性,运动支气管哮喘实验检查运动激发试验,运动支气管哮喘的诊断,2.问卷调查方式用于流行病学调查研究,3.无负载跑步哮喘筛选试验,受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。,4二氧化碳过度通气试验(EVH),试验过程和实验室要求复杂少用。,5.呼出气一氧化氮含量测定,运动支气管哮喘的诊断2.问卷调查方式用于流行病学调查研究,运动支气管哮喘的治疗,一、药物治疗,1. 吸入2受体激动剂是目前治疗和预防EIA的首选药物。（包括短效2受体激动剂及长效2受体激动剂）,2. 吸入糖皮质激素,是治疗持续性哮喘的主要手段和治疗EIA的最有效方法。有报道证实吸入激素对EIA有持续保护作用，能降低气道反应性，减少运动后气道收缩的发生，较快地减少EIA发作。,3. 白三烯拮抗剂研究证实对48%的EIA患者有保护作用,4. 抗组胺药被认为是有潜力的药物,5. 吸入肝素抑制白介素分泌，抑制白细胞迁移，抑制肥大细胞脱颗粒。,6. 其它氨茶碱、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。,运动支气管哮喘的治疗一、药物治疗,运动支气管哮喘的治疗,二、非药物治疗,1.热身运动,在4小时内重复同样强度的第2次运动，支气管痉挛程度会明显减轻，称之为不应期。可能与肥大细胞分泌的炎性递质耗竭，前列腺素E2的产生及内源性儿茶酚胺的释放有关。,2.保暖措施患者在干躁寒冷环境易发哮喘。,3.饮食治疗摄入鱼油及低盐有减少发作。,运动支气管哮喘的治疗二、非药物治疗,讨论GINA2010哮喘治疗目标 OAC,哮喘临床症状的控制,无日间症状（或,2,次,/,周）,无日常活动受限,无夜间憋醒,不使用急救药物（或,2,次,/,周）,无哮喘急性加重,对未来预期风险的控制,降低急性发作,阻止肺功能减退,最少的,(,或无,),药物不良反应,讨论GINA2010哮喘治疗目标 OAC哮喘临床症状的控,第,4,章,.,哮喘管理和预防策略,第,3,部分,:,哮喘治疗的评估,治疗和监测,如果联合吸入剂中包含了长效同时又是速效的,LABA(,福莫特罗,),和,ICS,（布地奈德）,则可以同时作为缓解和维持用药,这种方法被证实在成人和青少年的哮喘患者中可以减少需要口服糖皮质激素以及住院治疗的急性发作并且维持更好的哮喘控制水平,(Evidence A),机制：在哮喘控制不良并且有急性发作的风险早期成倍增加,ICS,剂量，从而实现更理想的症状和气道炎症控制,GINA 2006, page 60,GINA updated 2010 December page 66,第4章. 哮喘管理和预防策略第3部分: 哮喘治疗的评估,讨论,Inhaled glucocorticosteroids are the most effective controller medications currently available.（吸入性糖皮质激素是目前最有效的控制性药物。）,Regular dosing with short and longacting 2agonist is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.（不推荐常规使用短效和长效2受体激动剂，除非同时使用吸入性糖皮质激素。）,If control is maintained for at least 3 months, step down with a gradual, stepwise reduction in treatment. The goal is to decrease treatment to the least medication necessary to maintain control.,（如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的,降级治疗。,其目的在于减少治疗到维持控制所需的最少的药物。）,Global initiative for asthma(GINA), 2010,讨论Inhaled glucocorticosteroids,治疗与转归,首先信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）2吸，BID 高剂量 ICS,+ 信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）1吸， PRN 二周,继之信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）12吸，1.5年,近一年运动后无胸闷气急发生。,治疗与转归首先信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4,阶梯,1,阶梯,2,阶梯,3,阶梯,4,阶梯,5,哮喘教育 环境控制,按需快速起效的,2-,激动剂,控制药物,选择,选择其一,选择其一,加用一种或多种,加用一种或二种,低剂量,ICS,低剂量,ICS,加,LABA,中或高剂量ICS加 LABA,口服糖皮质激素,(,最低剂量,),白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,加 白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量 ICS,加缓释茶碱,降级,升级,ICS,：吸入糖皮质激素,LABA:,长效,2-,激动剂,常规短效和长效,2-,激动剂的剂量不作建议,除非联合规律使用吸入糖皮质激素,GINA 2010基于哮喘控制的个体化治疗方案,基于哮喘控制个体化地选择治疗药物,依据,STEP,，个体化地给予相应等级治疗,阶梯1阶梯2阶梯3阶梯4阶梯5 哮喘教育,筛选期,治疗期,EUROSMART研究临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效,EURO,SMART,筛选期治疗期EUROSMART研究临床实践中评估布地奈德/福,Aubier et al., ERS September 14, 2009; P 2032,2x2 vs. 1x2,相比降低,18%,风险,(p = 0.03),1x2,组,264,名患者出现急性发作,2x2,组,219,名患者出现急性发作,5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,5,15,25,35,45,55,65,随机化时间,(,天数）,患者,(%),75,85,95,105,115,125,135,145,155,165,175,185,1 x 2,2 x 2,研究前治疗：,145,次急性发作每,100,名患者每年,19.4,和,15.9,次急性发作每,100,名患者每年,与研究前治疗相比，布地奈德,/,福莫特罗,1,吸,BID,或,2,吸,BID,维持,+,按需均降低哮喘急性发作，,2,吸,BID,更显著,EURO,SMART,Aubier et al., ERS September 1,临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PEF80%PN)，布地奈德/福莫特罗2吸BID显著减少哮喘严重发作风险,EURO,SMART,临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PEF80%PN)，,prn =,按需使用,(1,个吸入装置,),日哮喘药物治疗,信必可,prn,（患者）,沙丁胺醇,prn,（患者）,氟替卡松/沙美特罗组,信必可组,2,吸,50/100 g,2,吸,50/500 g,2,吸,50/250 g,剂量调整,(,医生,),2,吸,160/4.5,g,4,吸,160/4.5,g,剂量调整,(,医生,),(,多达4个不同的吸入装置）,Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005,COSMOS,研究：在评估基础上调整药物治疗,COSMOS,prn = 按需使用(1 个吸入装置) 日哮喘药物治疗信必可,信必可 vs. 沙美特罗/氟替卡松,显著降低首次严重急性发作风险,0,80,160,240,320,时间（天）,首次急性发作患者,(%),信必可,组,沙美特罗,/,氟替卡松组,5,15,20,25,10,剂量调整阶段,0,Vogelmeier C, et al., Eur Respir J. 2005; 26(5): 819-28,(95%CI: 7, 39%),P= 0.0076,25%,COSMOS,信必可 vs. 沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作,