缺血性卒中新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中新进展,缺血性卒中新进展,现代医学体系,基础医学,医药工程技术,应用医学（包括,临床医学,、,预防医学,）,理论医学或医学学,注：下横线者为医学传统划分类型,现代医学体系基础医学,临床医学涉及的内容,病因：,发病机制、危险因素、预防,诊断：,概念、辅助检查,治疗：,急性期治疗,预后：,护理、康复、卒中管理,临床医学涉及的内容病因：发病机制、危险因素、预防,缺血性卒中新进展课件,循证医学,核心概念,最佳证据,临床经验,知情同意,指南,是告诉你如何做的论文，植根于循证医学证据、专家共识与科学的编写体系。,“跟着指南走，治疗个体化”。,循证医学核心概念,临床医学领域与相应的研究方法,临床医学研究领域 采用的相应研究方法,（1）病因（因果关系）,首选,“队列”、“病例对照”研究,罕见病也可“病例报告”,（2）治疗 首选,随机对照临床试验（,RCT）,（3）,诊断 首选横断面调查，同时进行新方法,的检验和“金标准”方法的检验,（4）预后 首选纵向队列研究,临床医学领域与相应的研究方法,缺血性卒中概念与诊断技术,缺血性卒中概念与诊断技术,脑血管病,1、定义：,各种,血管源性病因,引起的脑部疾病总称，称为,脑血管病,。,2、分类：,（1）按起病形式,急性：,称脑血管意外、中风或,卒中(,stroke),。,慢性：,慢性脑供血不足(脑动脉粥样硬化,)、,血管性痴呆。,2、按病理性质,缺血性,、出血性、其它（如占位等）。,脑血管病1、定义：各种血管源性病因引起的脑部疾病总称，称为脑,卒中,1、概念,因,血液循环障碍,导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时。,2、分类,（1）,缺血性卒中（占卒中的8085）,短暂性脑缺血发作（,TIA）：,目前保留此定义。,可逆性缺血性神经功能缺损（,RIND）,进展性卒中,完全性卒中,（2）出血性卒中：,脑出血、蛛网膜下腔出血,卒中1、概念,短暂性脑缺血发作概念的演变,19世纪开始，对短暂性卒中样发作称为 “脑间歇性跛行”、“小卒中”、“短暂性脑功能不全”等。,20世纪50-60年代，美国神经病学家,Fisher,命名为,TIA。,1965,年美国普林斯顿会议上，,TIA,定义为：由于大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在24小时内完全消失。1975年美国国立卫生研究院（,NIH）,正式认同。,1995年，美国斯坦福大学医学院的,Albers,等建议：,TIA,是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性或视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，且没有急性缺血性卒中（即脑梗死）的明确证据。若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中（,DWI、,溶栓时间窗,的要求）。,短暂性脑缺血发作概念的演变19世纪开始，对短暂性卒中样发作称,慢性脑供血不足概念的演变,1988年,脑血管病分类中有“脑供血不足”，导致所有头晕患者均诊断为“脑供血不足”,1995年,第二次脑血管病分类取消“脑供血不足”,2008年,重新提出“脑供血不足”的概念（有了检测,脑灌注,状况的各种技术手段）,诊断标准：,阳性症状、阴性体征、无影像学病灶、有动脉粥样硬化证据、有脑灌注下降证据。,慢性脑供血不足概念的演变1988年脑血管病分类中有“脑供血不,缺血性卒中的分型分层管理,TOAST,分型（病因）,1.,大动脉粥样硬化（,LAA）,2.,心源性栓塞（,CE）,3.,小动脉阻塞（,SAO）,4.,其他病因确定的卒中（,OC）,5.,未确定病因的卒中（,UND）,缺血性卒中的分型分层管理TOAST 分型（病因）1.,CISS,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉,栓塞,粥样硬化血栓性,穿支闭塞,低灌注/,栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性,大动脉仪器检查方法,1、血管超声,颅内大动脉：,TCD,（,栓子检测）、,TCCS,颈部大动脉：,彩色多普勒血流成像,胸腔大动脉：经食道超声心动图（卵圆孔未闭）,2、非创伤影像学检查,MRA、CTA,3、有创伤的影像学检查,DSA,（,“金标准”）,大动脉仪器检查方法1、血管超声,颈部血管不同检查比较,颈部血管不同检查比较,动脉粥样硬化斑块的检测,血管外超声技术,CT,技术,MRI,技术,DSA,技术,血管内超声技术,（“金标准”）,病理学检查（“金标准”）,动脉粥样硬化斑块的检测血管外超声技术,脑灌注,功能检查方法,同位素技术：,PET（,“金标准” ）、,SPECT,CT,技术：,灌注,CT,磁共振技术：,PWI,超声技术：,试验阶段,脑灌注功能检查方法同位素技术：PET（ “金标准” ）、SP,SPECT（,上）与,PET（,下）,SPECT（上）与PET（下）,Xe-CT（,左）与,PCT（,右）,Xe-CT（左）与PCT（右）,功能磁共振的检查,功能磁共振的检查,缺血性卒中病因,缺血性卒中病因,缺血性卒中的病因（发病机制）,1、微栓子：,心脏、动脉、反常栓子,2、血流动力学异常：,脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端等,3、其他,血管痉挛：典型偏头痛、,SAH,后、手术操作等,机械压迫：颈椎病：转头、眼前发黑、晕倒；转头时,TCD,示大脑后动脉,P,SV,下降60%。,血液学改变、炎症机制等。,缺血性卒中的病因（发病机制）1、微栓子：心脏、动脉、反常栓子,缺血性卒中新进展课件,循环系统动脉在全身的分布,循环系统动脉在全身的分布,脑循环的代偿体系,（侧枝循环、血流动力学、化学机制,缺血耐受,）,脑循环的代偿体系（侧枝循环、血流动力学、化学机制缺血耐受,Pathophysiology of Atherosclerosis (I-II),Endothelial dysfunction Fatty streak formation,Pathophysiology of Atheroscler,Pathophysiology of Atherosclerosis (III),Plaque,with stable fibrous cap formation,Pathophysiology of Atheroscler,Pathophysiology of Atherosclerosis (IV),Plaque rupture and thrombosis,Pathophysiology of Atheroscler,颈椎压迫椎动脉,（,Rotational VB ischemia）,DSA,检查结果,颈椎压迫椎动脉（Rotational VB ischemi,Rotational VB ischemia,TCD,动态检查结果,Rotational VB ischemia TCD动态检查,大动脉病变大梗死,大动脉病变小梗死,大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死,分水岭梗死的类型,A：,前分水岭区；,B：,后分水岭区；,C：,前分水岭区+后分水岭区；,D,和,E：,内分水岭区；,F：,内分水岭区和流域性梗死合并存在,分水岭梗死的类型A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,缺血性卒中的预防,缺血性卒中的预防,卒中管理内容,组织化卒中医疗,急性卒中的处理,预防(一级预防、二级预防）,康复（三级预防）,卒中结局的评价和质量评估,卒中管理内容组织化卒中医疗,缺血性卒中管理的切入点与落脚点,危险因素,病因（发病机制）,防治策略,防治疾病,致病环节,政府支持、公众参与,缺血性卒中管理的切入点与落脚点危险因素,按照卒中发生风险人群分层,风险因素,AT,事件,极高危患者,糖尿病,高脂血症,高血压,房颤,高凝状态,性别,年龄,肥胖,家族性心血管病史,不良生活方式,高半胱氨酸血症,多次,AT,事件史（,2,次）,多血管床病变,合并风险因素,AT,事件（首次发作）：,心梗,卒中史,不稳定心绞痛,短暂性脑缺血发作,稳定心绞痛,外周动脉疾病,相对低危患者,中等风险患者,高危患者,高危加介入治疗,按照卒中发生风险人群分层风险因素AT事件极高危患者糖尿病 多,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,不运动,27%,颈动脉狭窄,高血压,35%,相对风险,(,与基线相比卒中风险的倍数,),圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率,2%,房颤,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,高血压是卒中最重要的危险因素,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,高血压患者脑卒中发生率较正常增高,3-5,倍,4%,高脂血症27%吸烟27%肥胖18%不运动27%颈动脉狭窄高血,危险分层,0-3分低危；4-6分中危；7-9分极高危,危险分层0-3分低危；4-6分中危；7-9分极高危,TIA,和小的缺血卒中患者,有高的早期卒中复发危险,A,ge 60,岁,B,lood pressure 140 / 90 mm Hg,C,linical features:,偏瘫伴,/,或吞咽异常,D,urations of symptoms: 10,分钟,E,tiology:,大动脉粥样硬化血栓形成,TIA 和小的缺血卒中患者Age 60 岁,缺血性卒中的一级预防治疗策略,（2008年欧洲卒中组织，,ESO）,内容,生活方式危险因素控制,抗血栓治疗,颈动脉手术和血管成形术,缺血性卒中的一级预防治疗策略（2008年欧洲卒中组织，ES,危险因素控制,高血压：,生活方式，,目标：,120/80 mmHg，,高血压前期者：1351398589,mmHg，,伴充血性心衰、心肌梗塞、糖尿病、慢性肾衰，应当给予抗高血压药物,糖尿病：,生活方式，,严格控制血压使之低于,130/80 mmHg，,如有可能，应考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,。,高胆固醇患者,(,如,. LDL150mg/dl 3.9mMol/l),应该改变生活方式,，,并应用他汀,。,危险因素控制高血压：生活方式，目标：120/80 mmHg，,危险因素控制,吸烟者应戒烟,劝阻大量饮酒,建议进行定期的体力活动,低盐、低饱和脂肪、多水果和蔬菜、高纤维饮食,BMI,高的患者采取减重饮食,不推荐补充抗氧化的,vitamin,不推荐激素替代疗法用于卒中的一级预防,危险因素控制吸烟者应戒烟,抗血栓治疗,45,岁以上女性应用小剂量阿司匹林,不增加脑出血风险，并且胃肠耐受好；,但其作用非常有限,。,男性小剂量阿司匹林，可作为心肌梗塞的一级预防，但,不能降低缺血性卒中的风险,除,阿司匹林外,不,推荐其他抗血小板药,用于卒中的一级预防。,注：阿司匹林耐受、有效剂量,抗血栓治疗45岁以上女性应用小剂量阿司匹林,不增加脑出血风险,抗血栓治疗,非瓣膜性房颤患：,65,岁以下，且无血管危险因素，推荐阿司匹林,；,65-74,岁，无血管危险因素,患者，除非禁忌,推荐,阿司匹林或口服抗凝药,(INR 2.0-3.0),；年龄,75,岁，或者,50%,的患者：,推荐小剂量阿司匹林，,以降低血管事件的风险,。,抗血栓治疗房颤患者：不能口服抗凝药者，推荐阿司匹林；人工瓣膜,颈动脉手术和血管成形术,Carotid Surgery and Angioplasty,无症状颈动脉狭窄患者,(NASCET 60-99%),：不推荐颈动脉手术，除非是卒中高危的患者,无症状颈动脉狭窄患者：不建议颈动脉血管成形术，或支架置入术,。,术前术后应服用阿司匹林,颈动脉手术和血管成形术Carotid Surgery an,缺血性卒中的二级预防治疗策略,内容,生活方式血管危险因素的处理,抗血栓治疗,外科手术和血管成形术,缺血性卒中的二级预防治疗策略内容,危险因素控制,高血压：,高血糖：不需要胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，推荐卒中后吡格列酮治疗,非心源性栓塞卒中，推荐他汀类治疗,戒烟，,酗酒者应控制酒的摄入,推荐适当的体育活动,推荐低盐低脂饮食，多吃水果和蔬菜，以及含有丰富的膳食纤维食品,危险因素控制 高血压：,危险因素控制,体重指数增加的人群建议采取减轻体重饮食,不推荐抗氧化维生素补充治疗,不推荐激素替代疗法用于卒中二级预防,睡眠呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停症，推荐持续气道正压呼吸治疗,高危卵圆孔未闭的隐源性卒中者，给予血管内封堵,危险因素控制体重指数增加的人群建议采取减轻体重饮食,抗血栓治疗,患者应接受抗血栓治疗,不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗,给予阿司匹林和潘生丁联合治疗；或者单用氯吡格雷治疗；单用阿司匹林或,三氟醋柳酸,也可作为选择,抗血栓治疗患者应接受抗血栓治疗,抗血栓治疗,近期有缺血性卒中发作：不建议联合阿司匹林和氯吡格雷治疗,除非有特殊指征（如在过去,12,个月内有不稳定型心绞痛和无,Q,波心梗，或最近接受了支架置入术）,应在事件发生后治疗达,9,个月。,已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估其病理生理及危险因素。,抗血栓治疗近期有缺血性卒中发作：不建议联合阿司匹林和氯吡格雷,抗血栓治疗,非心源性缺血性卒中：不应用抗凝，除主动脉粥样硬化、,基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层，卵圆孔未闭，伴已证实的深静脉血栓形成,(DVT),或房间隔动脉瘤,口服抗凝药禁忌，应该考虑联合应用小剂量阿司匹林与潘生丁,。,房颤引起的缺血性卒中：推荐应用口服抗凝药；对跌倒、耐受性差、未控制的癫痫或胃肠道出血等多种疾病，不推荐应用口服抗凝,；,仅年龄增加不是口服抗凝药的禁忌症,非房颤引起的心源性卒中：如果卒中复发的风险很高，建议应用抗凝剂,抗血栓治疗非心源性缺血性卒中：不应用抗凝，除主动脉粥样硬化、,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,外科手术和血管成形术,狭窄7099% (,NASCET,标准)：应当行颈动脉内膜剥离术 ，围手术期并发症发生率小于6的,中心进行,。,理想时间是在发病2周内,5069%狭窄(,NASCET,标准) ：可考虑颈动脉内膜剥离术; 新发半球神经功能缺损症状的男性最有受益的可能颈动脉内膜围手术期并发症发生率,（所有中风和死亡）小于3,。,血管狭窄率低于50% 的病人，不,建议,颈动脉内膜剥离术,。,病人应当在手术前后均仍旧给予抗血小板治疗,Guidelines Ischaemic Stroke 20,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,外科手术和血管成形术,建议,颈动脉血管内成形术和,/,或,颈动脉支架植入术，只用于特定病人,。,只限于严重症状性颈内动脉狭窄的亚群患者：,那些对于颈动脉内膜剥离术有禁忌的病人,血管狭窄位于手术不可至的位置,早期颈动脉内膜剥离术后再发生血管狭窄者,放射性血管狭窄,颈动脉支架植入术前,立即,联合应用氯吡格雷和阿司匹林，持续至术后至少一个月,症状性颅内动脉狭窄的病人，可考虑给予血管内治疗。,Guidelines Ischaemic Stroke 20,卒中预防中抗血小板药物分层治疗策略,III,高危,缺血性卒中或,TIA,伴有,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.有重要危险因素（糖尿病、,CHD,、,代谢综合症、持续吸烟）,氯吡格雷,II,中危,其他缺血性卒中或,TIA,阿司匹林,或,氯吡格雷,I,低危,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,阿司匹林,IV,极高危,阿司匹林,+,氯吡格雷,脑动脉支架或其他成形,动脉-动脉栓塞事件,卒中预防中抗血小板药物分层治疗策略III 缺血性卒中或TI,络活喜更多降低卒中危险,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,络活喜较缬沙坦更多降低卒中危险达,15%,0,1,2,3,4,5,6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,缬沙坦为基础的降压方案,络活喜基础的降压方案,HR =,1.15; 95% CI = 0.98-1.35;,P,= 0.0,8,发生卒中的患者比例（,%）,基线病人约,20%,，共,3000,多患者有卒中,/TIA,病史,（月）,危险降低,15,%,络活喜更多降低卒中危险Julius S et al. Lan,荟萃分析：,CCB,减少,IMT,显著优于,ACEI,CCB,更优,与,ACEI,相比，,CCB,每年更多减少,CIMT,进展,23,m,(95% CI, - 42,至,- 4; P,0.02),Wang Jiguang,etal.Stroke. 2006;37:1933-1940,Koshlyama,Topouchlan,Pontremoll,Stanton,ELVERA,All trials,研究,n,基线,IMT,(,m),每年的变化,(,m),ACEIs:CCBs,11:11,18:21,16:15,34:35,63:63,142:145,ACEIs:CCBs,:,680:720,820:840,792:763,1075:1019,ACEIs:CCBs,22:-104,-80:-40,-65:-110,-27:-48,0:-17,-100,-50,0,50,100,ACEl,更优,X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23,m,( 42,至, 4) p=0.02,区别,(,m/y,95% Cls),荟萃分析：CCB减少IMT显著优于ACEICCB更优与,B-mode（,灰阶）超声显像,B-mode（灰阶）超声显像,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及,LDL-C,目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),40%,极,高,危,(,I),极,高,危,(,II),高危,2.6,mmol/L,（100mg/dl）,或,降低幅度,30-40%,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类,缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中急性期治疗,血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（国内：,急性期160,mg,)、,降纤、外科手术与介入；,维持血容量：血压管理、扩容（不肯定）,脑保护剂：实验阶段,减轻脑水肿,其它：血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据）、扩血管（不主张在急性期用）,缺血性卒中急性期治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（国内,缺血性卒中急性期的有效治疗,缺血性卒中急性期的有效治疗,卒中单元的概念,指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的,系统,，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元的概念指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统,国内静脉内溶栓的适应症,年龄1875岁, 发病在6,h,以内,（3小时、4.5小时）, 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（,NIHSS 722,分）, 脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变, 患者或家属签署知情同意书,国内静脉内溶栓的适应症 年龄1875岁,动脉内溶栓前后,动脉内溶栓前后,ICA,狭窄所致,TIA,支架置入术前后,ICA狭窄所致TIA支架置入术前后,缺血性卒中新进展课件,谢谢,谢谢,